Criptorquidia Actualización y Tratamiento Quirúrgico

TESTÍCULO NO DESCENDIDO

Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé Cirugía Pediátrica

JERSON D. GASPAR DAMASOMedico Residente Cirugía Pediátrica URP


Términos como “testículo no descendido (tnd)”, “testículo mal descendido” o “criptorquidia” describen a un testículo que no está normalmente ubicado en el fondo del escroto.

• La incidencia de tnd varía del 1% to 4% en los recién nacidos a término y puede llegar al 45% en los pretérminos.

Sijstermans K, Hack WW, Meijer RW, et al. The frequency of undescended testis from birth to adulthood: a review. Int J Androl 2008;31:1

• Esta condición es asociada a cientos de síndromes clínicos, con una relación entre los tnd no sindrómicos y los sindrómicos mayor de 6/1

Boyd HA, Myrup C, Wohlfahrt J, et al. Maternal serum alpha-fetoprotein level during pregnancy and isolated cryptorchidism in male offspring. Am J Epidemiol 2006;164:478.

• Edad materna avanzada, obesidad materna, diabetes materna, historia familiar de tnd, presentación podálica, consumo de refrescos cola durante embarazo, etc., han sido sugeridos como factores predisponetes.

Damgaard IN, Jensen TK, Petersen JH, et al. Risk actors for congenital cryptorchidism in a prospective birth cohort study. PLoS One 2008;3:e3051.

Virtanen HE, Toppari J. Epidemiology and pathogenesis of cryptorchidism. Hum Reprod Update2008;14:49.


• Descenso: 2 fases

Fase transabdominal es controlada por una hormona de las células de Leydig: insulin-like 3 (INSL3); va acompañada de un estiramiento de gubernaculum

Fase inguino escrotal es controlada por andrógenos vía nervio genitofemoral

Hutson JM, Hasthorpe S. Abnormalities of testicular descent. Cell Tissue Res 2005;322:155.


• El descenso testicular espontáneo postnatal puede ocurrir como resultado del pico normal de gonadotrofinas ( [LH] [FSH]) que ocurre alrededor de los 60 a 90 días de vida.

Forest MG, Sizonenko PC, Cathiard AM, et al. Hypophyso-gonadal function in humans during the first year of life. 1. Evidence for testicular activity in early infancy. J Clin Invest 1974;53:819.

Job JC, Toublanc JE, Chaussain JL, et al. The pituitary-gonadal axis in cryptorchid infants and children. Eur J Pediatr 1987;146(Suppl 2):S2.

• Solo el 6,9% de los TND vistos antes del año descenderán espontáneamente; de ese grupo ninguno después de los 6 meses. Pero en los prematuros hasta los 3 meses después del término.

Wenzler DL, Bloom DA, Park JM. What is the rate of spontaneous testicular descent in infants with cryptorchidism? J Urol 2004; 171(2):849–51.



CRYPTORCHIDISM

(DESTRANKEN TESTES)

你好(CHIN CHU HUEVO)

HOI(SINBOLA)

(NO BAJA LA BOLA)






TESTÍCULOS RETRÁCTILES

• Algunos no los consideran como TND.

• Son testículos descendidos que se retraen fuera del escroto por la contracción refleja del cremáster ante distintos estímulos (temperatura baja, risa, etc.).

• Este reflejo, que está ausente al nacimiento, es mayor durante la infancia y disminuye hasta desaparecer desde los 10 años para adelante a medida que los niveles de andrógenos aumentan.

• No deben ser operados, pero son controlados anualmente ya que un porcentaje menor pueden quedar en región inguinal (“testículos ascendentes” o “criptorquidia adquirida”).



Pte: A.R.FEdad: 12 meses

Antecedentes• Sin antecedentes patológicos• Pediatra en control a los 3

meses TND izquierdo.• Nunca se lo vio en La bolsa

escrotal izquierda

Deriva a Urólogo Pediatra.E. Físico: testículo izquierdo palpable en tercio medio

que no desciende a escroto

Orquidopexia convencional a los 9 meses



Pte: G.REdad: 10 años

Tratamiento hormonal: 5000UI HCG

Antecedentes• Sin antecedentes patológicos• Pediatra en control a los 7 meses TND

derecho.• Nunca se lo vio en La bolsa escrotal

derecha• Deriva a Cirujano Pediatra.• E. Físico: testículo derecho palpable en

tercio medio que desciende a escroto

Control y conducta expectante

2 controles por Cirujano Pediatra (1 año 9 meses y 3 años)


Pte: G.REdad: 10 años

Cirugía: orquidopexia convencional

10 años concurre a otro Pediatra

Ecografía

• Derivación a otro Cirujano Pediatra• E. Físico: Obesidad marcada, testículo derecho palpable en tercio medio que NO desciende a escroto



Pte: G.E.NEdad: 4 años

Antecedentes• Sin antecedentes patológicos• Pediatra en control a los 7 meses

TND derecho.• Deriva a especialista.• E. Físico: teste izquierdo en bolsa

(1-2ml), teste derecho no se palpa

Ecografía

Conducta expectantecontrol en un año.



Se programa videolaparoscopía

• 3 años concurre a urólogo pediatra• E. físico: no se palpan testes

Deriva Endocrinólogo

Prueba de estimulación HCG, cariotipo, Genética

Eleva testosterona Se palpan ambos testes en canal ?



Cariotipo Masculino (inversión del cromosoma 9)

• Nueva valoración en consultorio de urología• No se palpan testes

Cirugía laparoscópica : ambos testes intraabdominales (derecho muy alto)

Orquidopexia Izquierda

Sección pedículo testicular derecho

• ¿El examen físico puede ser tan variable?• ¿Cómo diferencio los retráctiles?• ¿Los estudios por imágenes son necesarios?• ¿Qué utilidad tiene la Ecografía?• ¿Cuál es el estado actual del tratamiento

hormonal?• ¿A qué edad debo operar?


INTERROGANTES

EXAMEN FÍSICO

• El exámen físico va a clasificar al niño con TND y determinará la conducta a seguir. (Importante distinguir hernias, hidroceles, hipospadias y tamaño peneano)

• La palpación de los TND no es fácil y depende de la experiencia del investigador

• Técnica de dos manos• Diferenciar a los retráctiles: Inhibir el reflejo

cremastérico (Fatigar cremáster)



“Testículo ascedente” o “Criptorquidia

adquirida”

• Todos aquellos testículos documentados al nacimiento como descendidos, y que posteriormente no se localizan en el escroto.

• En algunos ptes. se ha demostrado un ascenso fuera del escroto en la niñez tardía.

• Causa: fallo en la elongación postnatal del cordón espermático

• Incidencia baja en la población general, y del 7 al 45% en los retráctiles

El uso de imágenes en diagnóstico de TND es controvertido


Hrebinko RL, Bellinger MF. The limited role of imaging techniques in managing children with undescended testes. J Urol 1993;150:458.

Hrebinko RL, Bellinger MF. The limited role of imaging techniques in managing children with undescended testes. J Urol 1993;150:458.

Palpación por Urólogo Pediatra (84%) Médico referente (53%). Eficacia de 44% (eco, TAC; RMN)

Palpación por Urólogo Pediatra (84%) Médico referente (53%). Eficacia de 44% (eco, TAC; RMN)

Elder JS. Ultrasonography is unnecessary in evaluating boys with a nonpalpable testis. Pediatrics 2002;110:748.

Ecografía tiene limitada utilidad cuando un experimentado cirujano evalúa un TND

Le Bartz G, Petit T, Ravasse P. Is there any interest to perform ultrasonography in boys with undescended testis? Arch Pediatr. 2006 May;13(5):426-8.

Ecografía no tiene lugar en el dx. de TNDDetecta 67% de los palpablesPuede haber errores en los no palpables


Nijs SM, Eijsbouts SW, Madern GC, et al. Nonpalpabletestes: is there a relationship between ultrasonographicand operative findings? Pediatr Radiol2007;37:374.

Nijs SM, Eijsbouts SW, Madern GC, et al. Nonpalpabletestes: is there a relationship between ultrasonographicand operative findings? Pediatr Radiol2007;37:374.

Eco sensibilidad 48% TNP viables intraabdominales97% TNP localizados en la ingle

Eco sensibilidad 48% TNP viables intraabdominales97% TNP localizados en la ingle

Yeung CK, Tam YH, Chan YL, et al. A new managementalgorithm for impalpable undescended testiswith gadolinium enhanced magnetic resonanceangiography. J Urol 1999;162:998

Sensibilidad100% canaliculares96% intraabdominales

El uso de imágenes en diagnóstico de TND es controvertido


El estado actual del tratamiento hormonal



•Tasa de descenso HCG 25%,, GNRH 18%, LHRH19%,; •No se recomienda para todos •No hay evidencia que soporte el uso de HCG por largas dosis e intervalos


HORMONAL

Pyorala S, Huttunen NP, Uhari M. A review and meta-analysis of hormonal treatment of cryptorchidism.J Clin Endocrinol Metab 1995;80:2795.

Pyorala S, Huttunen NP, Uhari M. A review and meta-analysis of hormonal treatment of cryptorchidism.J Clin Endocrinol Metab 1995;80:2795.

Henna MR, Del Nero RG, Sampaio CZ, et al. Hormonal cryptorchidism therapy: systematic review with metanalysis of randomized clinical trials. Pediatr Surg Int 2004;20:357

•Tasa de descenso HCG 19%, LHRH21%•La tasa de descenso en estudios no randomizados está sobreestimada

•Tasa de descenso HCG 19%, LHRH21%•La tasa de descenso en estudios no randomizados está sobreestimada


¿ A QUE EDAD DEBO OPERAR?

¿PORQUÉ?


Spermatogonia y gonocitos por sección tubular (S/T) se correlaciona positivamente con un conteo normal de esperma en los adultos•Hadziselimovic F, Hecker E, Herzog B. The value of testicular biopsy in cryptorchidism. Urol Res 1984; 12: 171–4.•Cortes D. Cryptorchidism: aspects of pathogenesis, histology and treatment. Scand J Urol Nephrol 1998; 32(Suppl 196): 1

• Valores normales de S/T en TND bilaterales se correlacionan con conteos de esperma normales en la adultez• Con Valores inferiores de S/T el riesgo de infertilidad es mayor

GONOCITOS ESPERMATOGONIAS

Esta transformación es inhibida en los TND


• A los 2 años 10% de las biopsias de TND tiene espermatogonias

• Al año y medio un gran cantidad de TND tiene menos del 1% de espermatogonias

Antes de los 6 meses no porque hay una tasa de descenso espontanea alta (6,9%)

¿ A QUE EDAD DEBO OPERAR?


Testículos no descendidos de niños de 12 meses no operados, tenían un tamaño significativamente menor, que un grupo de niños operados a los 9 meses

6 meses - 1 año


FERTILIDAD

Anormal calidad del semen

Paternidad

75% - 100% Bilaterales18% - 43% Unilaterales

69% Bilaterales90% Unilaterales 93% Casos control


MALIGNIDAD

Riesgo 26 a 40 veces mayor

Riesgo 2.5 a 8 veces mayor

Riesgo 1.7 veces mayor en testículo contralateral

No descendidos: Seminoma (74%)Descendido: No seminoma

ABORDAJE LAPAROSCOPICOQUE PUEDO ENCONTRAR……

T. Abdominal alto con mesorquio ausente

T. Abdominal bajo

Aponeurosis del oblicuo externo y musculo

Musculo/peritoneo

Vasos que salen del anillo interno

EBA

DX. LAPAROSCOPICO

TEST. INTRAABD.

TNP

NORMAL

Cortar vasos espermáticos

Bajo mas 3 CM. Del AI

Muy alto

Orquidopexia primaria

(lap/abierta)

BAJO MENOS 2 CM.

Orquidopexia de Fowler

Stephens (L/A)

Orquidopexia de Fowler

Stephens en etapas (L/A)

Anormal, atrófico, anomalías de fijación.

Orquiectomia (L/A)

TEST. AUSENTE

Vasos con extremo ciego

Explorar ingle

Vasos atresicos

No mas exploraciones

fijación testicular

contralateral

Procesos permeables

Vasos normales

Orquidopexia vs.

orquiectomia

Procesos permeables

Explorar ingle

Extirpar el remanente y

fijación testicular

contralateral

Autotrasplante

Campell-Walsh 9na edición


MUCHAS GRACIAS

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