CABGCABG(Coronary Artery Bypass (Coronary Artery Bypass

Grafting)Grafting)

Dr.Dr. 陳勁辰陳勁辰2014. 8. 132014. 8. 13

一、器械一、器械 PCV 01 PCV 01 開心基本包 開心基本包 PCV 04 PCV 04 冠狀動脈輔助包 冠狀動脈輔助包 PCV 01(PCV 01( 附件附件 ) - ) - 開胸器、開胸器、 wire cutter wire cutter 、鋼線持針、鋼線持針

器器 PCV 09 By PassPCV 09 By Pass 包 包 - - Tubing Clamp Tubing Clamp 、 、

TubingTubing 固定板固定板 ICV 01 ICV 01 骨鋸 骨鋸 RCV 01 IMA retractor RCV 01 IMA retractor PCV 11 PCV 11 顯微器械包 顯微器械包 -- Micro Forceps Micro Forceps 、、 Potts Potts

Scissors Scissors

Potts ScissorsPotts Scissors

二、醫材（刀片、空針、針頭二、醫材（刀片、空針、針頭 ))1.1. 刀片：刀片： 20×2 15×1 11×1 69×120×2 15×1 11×1 69×1

2.2. 空針：空針： 1cc ×1→1cc ×1→ 紫藥水 紫藥水 10cc ×1→Adenosine (3vial) 10cc ×1→Adenosine (3vial) 5cc5cc×1×1→→固定固定 RetrogradeRetrograde 20cc×2→Heparin20cc×2→Heparin 水水 (1cc Heparin 150~200ccN/S ) ﹕(1cc Heparin 150~200ccN/S ) ﹕ 、、

N/SN/S 沖水用沖水用 ☆ ☆50cc + 20cc + 1950cc + 20cc + 19 號針頭號針頭 → →NTG(NTG( 避光避光 ) = Nitroglycerin(millisrol) 10cc + ) = Nitroglycerin(millisrol) 10cc +

20ccN/S20ccN/S

3.3. 針頭：針頭： 2424 號號 cath cath 、 、 2727 號針頭。號針頭。

二、醫材（縫線、其他二、醫材（縫線、其他 ))4.4. 縫線︰縫線︰ 11 號號 Silk×1 2/0 Silk×1 3/0 Silk×1 3/0 C003D×1Silk×1 2/0 Silk×1 3/0 Silk×1 3/0 C003D×1 2/0 Ticon(2839-51)×12/0 Ticon(2839-51)×1 、、 2/0 Ticon(3369-51)×1 →for 2/0 Ticon(3369-51)×1 →for

A-cannular A-cannular 3/0 Prolene(8522)×1→for V-cannular 3/0 Prolene(8522)×1→for V-cannular 4/0 Prolene(8557)×2→for Retrograde4/0 Prolene(8557)×2→for Retrograde 、、 Aortic rootAortic root 。。 7/0 Prolene(8702)×1→for stat suture7/0 Prolene(8702)×1→for stat suture 7/0 Prolene(8702)×3→for7/0 Prolene(8702)×3→for 心壁血管 心壁血管 5/0 Prolene(8310)×1→for aorta 5/0 Prolene(8310)×1→for aorta 5.5. 其他︰手控電刀 其他︰手控電刀 × 2× 2 、、 Suction tube Suction tube 、電刀括座、開刀巾、電刀括座、開刀巾 (6648 (6648 、、

6650 × 2 ) 6650 × 2 ) IV set IV set 、 、 RetrogradeRetrograde 延長線延長線 Nylon Tape ×1→for Aorta Nylon Tape ×1→for Aorta Pleget Pleget 、 、 Rubber shunt Rubber shunt 、 束帶、 、 束帶、 Bone Bone

Wax×2 Wax×2 、、 clip(s)clip(s) ☆☆ 心臟穩定器心臟穩定器→→ Tissue StabilizerTissue Stabilizer(350-400mmHg) (350-400mmHg) ☆☆ 二氧化碳霧化噴槍二氧化碳霧化噴槍 + + IV set(4-8L/min)IV set(4-8L/min) ☆ ☆OcculderOcculder ：常用：常用 1.5mm1.5mm 、、 2.0mm(2.0mm( 庫房庫房 ) ) 。。

三、手術前準備三、手術前準備 (( 儀器、包布、器儀器、包布、器械械 ))

1. 儀器 (由麻醉機後面依序排列 )： (1) 溫毯機 → suction → 電機燒 → 電擊器 →電鋸主機 → (2) 頭燈 →溫毯墊 →平版墊 → (3) 電極片 ×2 ×2 →精密尿袋 → 肛溫線

2. 包布、器械 (由左至右依序排 )： (1) 臉盆架 →碎花包 →碎花包→ 開心包 → (2)PCV 01 →PCV 04 → 醫材盒 → 其他必上器械放在腳控椅上。

四、手術步驟四、手術步驟 1.1. 打開胸腔打開胸腔 2.2. 取血管取血管 3.3. 建立體外循環建立體外循環 4.4. 接血管接血管 5.5. 脫離體外循環脫離體外循環 6.6. 關閉胸腔關閉胸腔

四、手術步驟 四、手術步驟 - - 1.1. 打開胸腔打開胸腔

1. 由胸骨正中劃刀 .

2. 鋸開胸骨

3. 打開心包膜後 ,就能看到整 個跳動的心臟。。

四、手術步驟 四、手術步驟 - 2- 2.. 取血管取血管

(1a) 從病患的腿部取出大隱靜脈 ,,作

為繞道手術用的血管。。

(1b) 檢查血管品質。。(2) 若要取內乳動脈 (LIMA)作為手術 用血管 ,,則是在開胸後進行剝離。。

四、手術步驟 四、手術步驟 - 3- 3.. 建立體外循建立體外循環環

(1)3/0Ethibond → 束帶→ 蚊鉗→ 11 號尖刀→動脈導管→

(2) 用 1 號 silk 固定動脈導管和束帶。。

四、手術步驟 四、手術步驟 - 3- 3.. 建立體外循建立體外循環環

-

4

1

2

3

備註： 1. 動脈導管 -升主動脈根部 2. 靜脈導管 -右心房 3.Retrograde– 冠狀竇 4.Antegrade- 升主動脈根部

四、手術步驟 四、手術步驟 - 3- 3.. 心肌保護心肌保護

1. 主動脈鉗

3. 灌注心臟保護液

2.Adenosine

體外

循環

在體外循環管路建立完成後 ,心臟保護液將被灌入心臟 ,而心臟會慢慢地停止跳動。在進行血管繞道的過程中 ,病患的血液循環就由人工心肺體外循環機來運作 ,一直到繞道的步驟完成為止。

四、手術步驟 四、手術步驟 - 4- 4.. 接血管接血管

四、手術步驟 四、手術步驟 - 4- 4.. 接血管接血管

2. 前彎剪→後彎剪 →

1.69 號刀片→ 11 號刀片→ 3.(1) 心壁﹕ 7/0 prolene

(w8702) (2) 主動脈： 5/0 prolene (w8310)

4. 完成圖。

四、手術步驟 四、手術步驟 - 4- 4.. 接血管接血管

五、脫離體外循環五、脫離體外循環 血管遠端吻合完畢血管遠端吻合完畢 ,,可放開主動脈鉗可放開主動脈鉗 ,,使心臟開始復跳。使心臟開始復跳。

隨隨著心肌收縮力的恢復和溫度的回升著心肌收縮力的恢復和溫度的回升 ,,當灌注壓持續穩定在當灌注壓持續穩定在60~80mmHg60~80mmHg 時時 ,,應逐漸減少動脈灌注量應逐漸減少動脈灌注量 ,,當流量降至當流量降至

20ml/kg/min20ml/kg/min

且具備下列指標時可考慮停止體外循環。且具備下列指標時可考慮停止體外循環。

1 .EKG1 .EKG 波形正常。波形正常。2.2. 心肌收縮有力、心臟充盈適度。心肌收縮有力、心臟充盈適度。3.3. 肛溫達肛溫達 34~35℃ ,34~35℃ , 鼻咽鼻咽 37~38 ℃ ,37~38 ℃ , 末稍溫暖。末稍溫暖。4.Hemoglobin (Hb)9g/dl4.Hemoglobin (Hb)9g/dl 左右。左右。5.Blood gas 5.Blood gas 、、 ElectrolyteElectrolyte 正常。正常。

準備收工準備收工每個心臟和大血管的洞都沒流血每個心臟和大血管的洞都沒流血每個有縫血管的地方都沒流血每個有縫血管的地方都沒流血每個每個 GraftGraft 整條都沒流血整條都沒流血難看到的地方一定要在有體循能翻心時檢查難看到的地方一定要在有體循能翻心時檢查IMA BedIMA Bed 沒流血沒流血心跳慢心跳慢 RVRV 要縫要縫 Pacing wire Pacing wire 注意流血注意流血

關閉胸腔關閉胸腔 結束結束量量 Flows Flows 小心翻心臟小心翻心臟穿過鋼絲處都沒流血穿過鋼絲處都沒流血不可傷到不可傷到 GraftsGrafts

放胸管放胸管 小心黏到小心黏到 GraftsGrafts

PleuraPleura 若有破若有破 抽乾積血抽乾積血

THANK YOU~THANK YOU~