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Jose Antonio Rojas Suarez M.D. MSc DECLARO NO TENER CONFLICTO DE
INTERESES!!LES CONTARE UNA BREVE HISTORIAHABIA UNA VEZ
Emperatriz Mumtaz Mahal -Tuvo 14 hijos.Murio dando a luz su
ultimo hijo Gauhara Begur por una hemorragia postparto en 1630.
Shah Jahan de India- por amor construyo
EL TAJ MAHALlas mujeres mueren dando a luz porquelas sociedades
no consideran que sus vidasvalen el costo necesario para salvarlas
.
Mamoud Fathalla, President of the International Federation of
Gynecology and Obstetrics (FIGO), World Congress, Copenhagen
1997
Definicin hemorragia postparto severa?500 cc1000 cc2000 cc
Como ustedes bien saben se han propuesto clasificaciones en las
que se define como severidad dependiendo de la cantidad de sangre
cuantificada.7Definicin hemorragia postparto severa?Cualquiera que
genere inestabilidad!!Clnica (evaluacin clnica de
inestabilidad).Subclnica (Lactato, Deficit de base, Indice de
choque).
Pero desde el punto de vista practico la hemorragia postparto
severa y por ende aquella que debe ser vigilada en UCI se estima
mejor basandonos en el impacto hemodinamico que esta genera, no
solo clinica, sino tambien desde el punto de vista subclinico.8
Inestabilidad Clnica
El ATLS ha propuesto desde hace mas de 20 aos esta clasificacion
clinica del estado choque que ustedes muy bien conocen en la que se
toman parametros como FC, TAS y Estado de consciencia como
parametros claves para la definicion teniendo en cuenta que el
estado de choque lo define el parametro de peor
valor.9DEFINICIONDesde 1990- pocos cambiosPerdida de sangre 500 mL
dentro de las primeras 24 hrs postpartoInconvenientes medicin de la
perdida sangunea es inexacta.Aplica a gestaciones mayores de 20
semanas.Gulmezoglu AM. Postpartum haemorrhage (19972002).
Monitoring and Evaluation Department of Reproductive Health and
Research, 2526 May 2004. Geneva: WHO, 2004
DEFINICION RACIONAL?
Perdidade volumen(%) y ml para una mujer entre 50-70KgSensorio
Perfusin Pulso PresinArterial sistlica (mm/Hg)Grado del
choqueTrasfusin10-15%500-1000 mLNormal Normal 60-90
>90CompensadoUsualmenteno requerida16-25%1000-1500 mLNormal y/o
agitada Palidez, frialdad 91-10080-90LevePosible26-35%1500-2000
mLAgitada Palidez, frialdad, ms sudoracin
101-12070-79
ModeradoUsualmenterequerida>35%>2000mLLetrgica o inconciente
Palidez, frialdad, ms sudoracin y llenado capilar >
3segundos
>120 95%.
Prevenir la sobrehidratacin
Manejo de LEV en HPPLos esquemas de administracion fija de
grandes volumenes en reanimacion, por ejemplo 2000cc de entrada
conlevan al desarrollo de sobrehidratacin.29
Corregir la acidosis, hipoperfusin, disfuncin orgnica (Falla
Renal Aguda)Manejo de LEV en hemorragia postparto
0.9% NaCl
it has been shown that excessive saline (0.9% NaCl)
administration for resuscitation can lead to metabolic acidosis,
which has been associated with microvascular dysfunction and
consequent tissue hypoxia in sensi- tive organ systems such as the
kidney. Hyperchloremia, in addition, has been shown to depress
renal blood flow and glomerular filtra- tion rate and has been
shown to disturb nitric oxide production and utilization.
31QUE HACER??
Continuar la reanimacin inicialOptimizar el gasto cardiaco
Aumento del volumen sistlico.
Solo 50%respondedores a volumenMarik P, Monnet X, Teboul J-L.
Haemodynamic parameters to guide fluid therapy. Ann Intensive Care
2011; 1: 1.Es por esto que hoy por hoy en los estados de
hipovolemia y choque lo importante es optimizar el gasto cardiaco
basicamente por aumento del voluemn sistolico, pero multiples
estudios han demostrado que solo el 50% de los pacientes en choque
son respondedores a volumen. Marik P, Monnet X, Teboul J-L.
Haemodynamic parameters to guide fluid therapy. Ann Intensive Care
2011; 1: 1.
33HipotermiaAcidosisCoagulopata
QUE HACER??
Mas aun varias revisiones introducen el desarrollo de un
sindrome compartimental como una de las potenciales consecuencias
de una reanimacion a base de cristaloides mal dirigida y
monitoreada, y por ende se constituye en un factor adicional
determinante del desarrollo de mas hipopersuion, oliguria,
deterioro ventilatorio e incluso mayor acidosis por lo que ante
escenarios como estos se recomienda monitorear la PIA de manera
rutinaria. Estudios como este han mostrado que la presion
intrabdominal en la puerpera puede variar dependiendo de la
posicion, pero asi mismo puede aumentar en patologias que esten
relacionadas con la extravasacion de liquido al espacio
instersticial como la preeclampsia y la hemorragia
masiva.36Funciones de la UCI en hemorragia postparto
Revertir la coagulopatia dilucional o de consumo y evaluar
nuevos eventos hemorrgicos. Ya el Dr Moinsalve les hizo enfasis en
el manejo perioperatorio y la importancia del manejo transfusional
asi como de estrategias adyuvantes en el manejo de la hemnorragia
severa secundaria a acretismo placentario, desafortunadamente en
muchas ocasiones estas pacientes ingresan ala unidad de cuidados
intensivos con coagulopatia dilucional de multiples causas, y por
ende con un alto riesgo de desarrollar nuevos eventos hemorragicos
dentro de la unidad de terapia intensiva.
37
VOL. 123, NO. 1, JANUARY 2014OBSTETRICS & GYNECOLOGYReversin
la coagulopatia dilucional o de consumo
En este sentido, estudios muy recientes han mostrado, como de
manera progresiva gracias al avance en los concepto de
hemotransfusion en trauma, se ha ido aumentado el uso de GRE y de
combinaciones de paquetes transfusionales en estos
escenarios.38
Desafortunadamente al revisar los estudios que auditan las
muertes maternas por hemorragias a nivel mundial muestran desde la
optica de su manejo en cuidado intensivos algunos aspectos que
seguramente tambien aplican a nuestro medio, como este poco
porcentaje de aplicacin de tecnicas de monitoreo hemodinamico.
Finalmente se observo una baja adherencia a protocolos de
transfusiones masivas, mas especificamente el de mantener la
relacion GRE:PFC 1:1 y solo se obtuvo de manera tardia.39Reanimacin
tradicional
0.9% NaClGRECID
Traditional resuscitation of the bleeding patient with RBCs and
crystalloid solutions often leads to coagulopathy caused by the
combination of dilution of clotting factors and platelets combined
with their consumption by the ongoing hemorrhage. This may be
worsened by hypothermia and acidosis, which often accompany the
process.25 Furthermore, massive fluid resuscita- tion may worsen
bleeding by increasing hydrostatic pressure and dislodging fresh
clots in areas of endothelial damage.
40Revertir la coagulopatia dilucionalReanimacin hemosttica:
GRE: PFC: PLT1:1:1ACTIVADORES DE LA COAGULACIONEl esquema que
mas aceptacion ha tenido en el manejo de la coagulopatia dilucional
en hemorragia es la llamada reanimacion hemostatica: que consiste
en tres componentes: 1- limitar el uso de SSn, transfundir en
relacion !:!:!: y el uso de medicacion adyuvante de forma temprana
para activar la cascada de la coagulacin.41QUE HACER??
Obstet Gynecol Surv 2007; 62: 540547.
QUE HACER??
QUE HACER??
Doumouchtsis SK, PapageorghiouAT& Arulkumaran S. Systematic
reviewof conservative management of postpartum hemorrhage: what to
do when medical treatment fails. Obstet Gynecol Surv 2007; 62:
540547.
DOCTOR YO NO TENGO NADA DE ESO!!
QUE HACER??
HISTERECTOMIA PERIPARTUM
PROTOCOLO ESTANDARIZADO DE TRANSFUSIONES MASIVAS (PTM)
PROTOCOLO ESTANDARIZADO DE TRANSFUSIONES MASIVAS (PTM)
Protocolo previamente utilizado en traumaAdministracion de
emergencia de 6 unidades de GRE O ,6 unidades de PFC y 10 unidades
de plaquetas.Secuencia de 6:6:6Permite anticipar la coagulopatia
dilucional.How we treat: management of life-threatening primary
postpartum hemorrhage with a standardized massivetransfusion
protocol. Matthew Burtelow et al. TRANSFUSION
2007;47:1564-1572.
Fuente: Base de datos GESTION SALUD SA- GRICIO
FACTOR VIIa RECOMBINANTENovoSeven1998, rFVIIa- aprobado para el
control del sangrado o profilaxis quirrgica en pacientes con
hemofiliaRecientemente Trombastenia de Glanzmann y deficiencia del
factor VII
FACTOR VIIa RECOMBINANTETiempo para su uso???Propuestas- perdida
aproximada=1.5 volemia materna.Modificaciones en el manejo
quirurgico.Manejo concomitante de la atonia uterinaPostquirugico en
UCI.Testigos de Jehovah??
D. Karalapillai, P. Popham. Recombinant factor VIIa in massive
postpartum haemorrhage. International Journal of Obstetric
Anesthesia (2007) 16, 2934FACTOR VIIa RECOMBINANTE
CONCLUSIONHemorragia postparto es una condicin clnica no un
diagnstico.En evidencia las estrategias de prevencin son las mejor
soportadas.Involucrar a todo el equipo de trabajo definiendo roles
es la clave del manejo.
