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Controversias en Resecciones de Metástasis Colorectales
Dr. Carlos Florez Zorrilla
Cirugía Hepatobiliar y Trasplante Hepático
CMN 20 de Noviembre-ISSSTE
Centro Médico ABC
Simposio Estatal Dr. Francisco Z. Cruz Flores8 de noviembre, Nueva Rosita, Coahuila
Controversias
Definición de Resecabilidad
Márgenes “adecuados”
Resección sincrónica
Metástasis que han “desaparecido”
Resección anatómica vs. Metastasectomía
Resecabilidad
I. Médico
Riesgo anestésico, cardiovascular, etc
II. Oncológico
Enfermedad extrahepática
Respuesta a neoadyuvancia sistémica
III. Técnico
Capacidad para resecar todas las lesiones con margen negativo
y remanente hepático funcional
Enfermedad Extrahepática
Estadificación preoperatoria
Bioquímica, radiológica
Volumen, localización de enfermedad EH
Subgrupo de pacientes con enfermedad EH con sobrevida a largo plazo
Respuesta a neoadyuvancia sistémica
Adenopatías aisladas peri-portales
Metástasis pulmonares pequeñas
En general es una contraindicación la presencia de metástasis
extrahepáticas
Respuesta a Terapia Sistémica
La progresión de enfermedad durante QT
neoadyuvante es de pobre pronóstico para
tratamiento quirúrgico
La adecuada respuesta a neoadyuvancia
permite incluso una resección R1
Resecabilidad Técnica
Anatomía, histología y función hepática
Volumetría hepática (remanente)
20% en hígados “sanos”
30% en hepatopatía inducida por quimioterapia
40% en cirrosis Child-Pugh A
En pacientes con remanente en límites
Embolización/ligadura portal
ALPPS
Controversias
Definición de Resecabilidad
Márgenes “adecuados”
Resección sincrónica
Metástasis que han “desaparecido”
Resección anatómica vs. metastasectomía
Margen de Resección
Ref % QT (%moderna) R0 vs. R1 Margen de R1
Hughes, 1986 0% R0 > R1 >>R2 > 1cm
Shirabe, 1997 0% R0 > R1 >>R2 > 1cm
Jaeck, 1997 0% R0 > R1 >>R2 > 1cm
Pawlik, 2005 60% R0 > R1 Sin diferencia
Hammady, 2006 ? R0 > R1 Sin diferencia
Are, 2007 33% R0 > 1-10 mm> 1cm > 1cm
De Haas, 2008 74% (42%) R0 = R1 NC
Karnajia, 2009 87% R0 > R1 > R2 Sin diferencia
Muratore, 2010 37% NC Sin diferencia
314 pacientes y hepatectomía por metástasis CCR
Media de seguimiento 56.5 meses
Recurrencia del 68.8% a 15 meses
Margen ≥ 1cm vs. < 1cm recurrió 30.2% y 37.3% (no significativo)
Annals of Surgery. June 2013: 257:1079-1088
378 resecciones hepáticas 52 (14%) R1 (margen < 1mm) En pacientes con respuesta menor a QT
Sobrevida a 5 años: R0 (46%), R1 (0%) En pacientes con respuesta mayor a QT
Sobrevida a 5 años: R0 (67%), R1 (63%) Los factores de mal pronóstico fueron: Resección R1 y
respuesta subóptima a QT
R1 vs. R0
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1
0 20 40 60 80 100
Subgrupo con respuesta mayor a QT
R1 R0
Conclusión
Objetivo mínimo es un margen de 1 mm libre de células tumorales R0
La respuesta a la quimioterapia determina la relevancia del margen de resección
Controversias
Definición de Resecabilidad
Márgenes “adecuados”
Resección sincrónica
Metástasis que han “desaparecido”
Resección anatómica vs. metastasectomía
Resección Sincrónica
25-50% de los pacientes
Múltiples estudios a favor y en contra
No hay estudios aleatorizados en pacientes “resecables” que comparen
resección vs. no resección
Históricamente mayor mortalidad en resección sincrónica (7% vs. 2%)
No hay beneficio en sobrevida si se reseca solo tumor primario sin resecar
las lesiones hepáticas
Opciones
1. Cirugía en etapas: Colon primero
2. Cirugía en etapas: Hígado primero
3. Resección sincrónica
103 pacientes 73 resecciones sincrónicas 30 resecciones en etapas En ambos grupos se realizaron resecciones hepáticas
mayores Mortalidad 0% en ambos grupos
• 89 pacientes con CCR y metástasis hepáticas
• 28 resección sincrónica
• 61 resección en 2 etapas
• Morbilidad 13 y 14%
• Mayor tiempo operatorio en resección sincrónica
Conclusiones
Resección sincrónica tiene morbimortalidad semejante a cirugía en etapas
Se recomienda resección sincrónica en la mayoría de los casos
Cirugía en etapas se recomienda en casos de comorbilidad importante y remanente hepático marginal
La resección hepática debe realizarse primero
Controversias
Definición de Resecabilidad
Márgenes “adecuados”
Resección sincrónica
Metástasis que han “desaparecido”
Resección anatómica vs. metastasectomía
586 pacientes
38 pacientes 66 lesiones
QT neoadyuvante
US y TC control
1 año de seguimiento
83% con enfermedad
residual o recurrencia
Metástasis que han desaparecido
• Incidencia de 5% al 38%
• Respuesta completa a QT del 20 al 40%
• Se recomienda evaluar respuesta con RM
• Enfermedad residual hasta en 83%
• Se recomienda resecar los sitios de lesiones tratadas que han “desaparecido”
• El solo resecar lesiones macroscópicas residuales no está contraindicado
Controversias
Definición de Resecabilidad
Márgenes “adecuados”
Resección sincrónica
Metástasis que han “desaparecido”
Resección anatómica vs. metastasectomía