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Consejos básicos, tomado en guías norteamericanasa y NOMs acerca de Diabetes e Hipertensión arterial.
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Medicina Interna
Adrián Barrientos Aguiñaga
¿Para que sirve el SS?
Aprendizaje
Responsabilidad
Entender que son médicos
Llenar muchos papeles
Pagar parte de la deuda de sueño
Conocer mucha gente
Empezar a alcanzar la lista de (libros, discos,
películas) pendientes
Estresarse… Opcional
¿Para qué NO es el SS?
Perder empatía
No aprender de los detalles de cada paciente
Creer que sabemos todo
Dejar de creer que se puede hacer un cambio
Perder esperanza al encontrar problemas
Ponerse en riesgo
Estresarse… OPCIONAL
Consulta más común de MI
Diabetes
Hipertensión
TODAS las enfermedades derivadas del descontrol
de DM y HTA.
Diabetes
Primeras causas de muerte en México
Adultos con diagnóstico 9.2% (2006 era 7.3%, 2000
4.6% ENSANUT)
Diagnóstico aumenta después de los 50 años.
Entidades con mayor incidencia: DF, NL, Ver, Tamps,
Dgo, SLP.
Incremento de actividad física, dieta, reducción de
peso disminuyen el riesgo de DM del 34% al 43%,
que puede durar de 10 a 20 años.
Del 9.2% de la población…
80% en tratamiento
25% con evidencia de buen control…
Solo 7.3% usan solo insulina, 13% insulina e HGOs
El 24.7% tiene HbA1c entre 7 y 9% y el 49.8%
mayor a 9%
El 47% son hipertensos
En muy pocos se realiza HbA1c o
microalbuminuria… aún y que son parte de la NOM.
Diagnóstico
Criterios diagnósticos
Ya que no se puede
pedir en todos los
pacientes como
tamizaje hay que usar
la clínica para buscarlos
y diagnosticarlos.
Prediabetes
¿A quién tengo que estudiar?
¿Cuáles son mis metas de tratamiento?
El tratamiento es PERSONALIZADO
Manejo Médico
¿Qué medicamentos tengo en el SS?
Los medicamentos que
maneja el Seguro
Popular se encuentran
en el CAUSES 2012.
Metformina 500 mgs.
Glibenclamida 5 mgs.
¿Hay insulina?
Glargina
Insulina Humana acción
intermedia NPH
Insulina Lispro
Insulina humana acción
rápida regular
Insulina humana de
acción intermedia lenta
Tratamiento inicial
Cambio en el estilo de
vida
Control de peso
Tabaquismo
Etilismo
Control de
comorbilidades
Actividad física
Plan de ejercicio
Hipoglicemiantes orales
Metformina
Tabletas de 850 mgs en sector público, de 500 mgs al
comprarlas.
Primera línea de tratamiento para DM2
Por lo general causan síntomas digestivos: dependiente
de DOSIS y TIEMPO. Hay que recordarlo al iniciarlo.
Dosis máxima 2 gramos al día.
Se sugiere iniciar con dosis fraccionadas.
Riesgo de hipoglicemia bajo
DEPENDIENTE DE FUNCIÓN RENAL
Hipoglicemiantes orales
Glibenclamida
Tabletas 5 mgs
Dosis Máxima 20 mgs
Causan aumento de peso.
Aunque se clasifica como moderado, riesgo alto de
hipoglicemia.
MUY DEPENDIENTE DE FUNCIÓN RENAL.
Se sugiere utilizarla con comida.
Valorar su uso en paciente mayores (En especial si no
conocemos función renal).
Insulina
Hay que tratar de mejorar estilo de vida,
inicialmente.
Si no hay respuesta con HGOs, valorar uso de
insulina.
Siempre es mejor empezar lento y ajustar de forma
gradual.
Dosis inicial (Generalmente, no es regla)
NPH 20u en AM y 10u en PM
Lantus 10u
Cuidados de la insulina
NO congelarse
NO estar en lugares mayores de 24 grados
Al transportarla es importante que no se caliente y
que no este en contacto directo con hielo
El lugar en el que esta en el refrigerador es muy
importante, evitar la puerta, evitar cerca de
congelador
Revisar siempre caducidad
Tener en cuenta que una de las causas de pacientes
de difícil control, o control irregular es insulina
inactivada
Donde aplicarla
Importante tratar de
rotar las áreas
Si son dosis altas de
glargina se puede
dividir la dosis
Abdomen es un lugar
sencillo, de fácil acceso
y con muy buena
absorción
Técnica
Control
Tips
Traten de tener glucometros funcionando
Si algún paciente lleva control, pídanle que lleve
registro escrito, les ayudará mucho mas
Traten de enfocar los beneficios del control al
paciente
Es importante hacerle entender que los cambios son
graduales
La mejor forma de controlar lípidos es controlar la
glucosa
Es muy RARO que no funcione el medicamento o la
insulina… hay que insistir en dieta y modificación del
estilo de vida.
Tips
Es muy difícil para los pacientes seguir las
indicaciones
Muy útil apoyarse con nutrición y valorar los grupos
de apoyo
Son pacientes predispuestos a depresión
Importante vigilar neuropatía, alteraciones visuales,
cardiopatía, disminución de función renal… no
porque es diabético es esperado.
Agregar aspirina…
Hipertensión arterial
Epidemiología
Los estudios en Estados Unidos de NHANES
muestran que el 30% de la población adulta
presenta HTA = 65 millones de personas.
De éstas solo el 60% esta en tratamiento.
De las que se encuentran en tratamiento solo la
mitad se encuentran en control adecuado.
Etiología
Hipertensión Esencial
95% de los casos
Inicio entre los 25 y 55 años.
Se desconoce fisiopatología.
Hipertensión Secundaria
Considerar en pacientes menores de 20 años o mayores
de 50, inicio súbito, severo refractario o aumento de HTA
controlada previamente.
¿Porqué es importante el control de la
hipertensión arterial?
Beneficios
Cada aumento de 20 mmHg de TAS o 10 mmHg
TAD, aumentan al doble el riesgo cardiovascular.
El control adecuado logra una disminución de:
50% ICC
40% EVC
20 – 25% IAM
Riesgo cardiovascular JNC7
Hipertensión
Tabaquismo
Obesidad (IMC > 30 kg/m2)
Sedentarismo
Diabetes Mellitus
Microalbuminuria o depuración de creatinina < 60
Edad (H: > 55 años, M: > 65 años)
Antecedentes familiares de riesgo cardiovascular
temprano (H:< 55 años, M: < 65 años)
Importancia de toma de TA
Metas de tratamiento
Tratamiento Inicial
Cambios del estilo de vida
IMC entre 19 y 24.9 (5 a 20 mmHg/ 10kg)
Dieta DASH (8 a 14 mmHG)
Restricción de sodio 2.4 g (2 – 8 mmHg)
Actividad Física (4 – 9 mmHg)
Moderación de consumo de aclohol (2 – 4 mmHg)
Dietary Approach to Stop Hypertension
Manejo médico
No hay un esquema específico
Se recomienda uso de tiazidas inicialmente
Agregando despues IECAS, ARAS
Calcio antagonistas
Beta bloqueadores
Diuréticos?
No se recomienda utilizar IECAS + ARAs
Beta bloqueador tiene mínimo efecto sobre TA
¿Qué medicamentos hay en el SP?
Antihipertensivo Dosis
Clortalidona 50 mgs
Hidroclorotiazida 25 mgs
Captopril 25 mgs
Enalapril 10 mgs
Nifedipino 10 /30 mgs
Telmisartan 40 mgs
Irbesartan 150/300 mgs
Losartan 50 mgs
Metoprolol 100 mgs
Indicaciones específicas
Post – IAM: Beta bloqueador + IECA
Angina: Beta bloqueador
ICC: IECA/ARA + Beta bloqueador + diurético +
espironolactona
Urgencia vs Emergencia Hipertensiva
Si solo es urgencia, se puede lograr el control de la
TA en 24 horas
Siempre es una disminución progresiva
Primer manejo es aumentar la dosis del
medicamento que el paciente utilice
NO USAR NIFEDIPINO DE 10 mgs
(Sublingual?!?!?!)
Si se presenta hipertensión con cualquier
componente anginoso referir de inmediato
Tips
El consumo de sal es básico
Nifedipino de 10 mgs causa disminución rápida y peligrosa de TA. Evitarlo en cuadro de urgencias o emergencias.
Los IECAS si causan la tos, pero aún entre ellos el captopril es el que con más frecuencia lo produce.
Tratar de tener registros adecuados de TA
Puede utilizarse dosis máxima de un medicamento antes de agregar otro, o pueden iniciarse dos hasta aumentarlos hasta lograr TA meta.
Los diuréticos, aún y que son los primeros en las guías, pueden ser peligrosos en especial en pacientes mayores, díficil control de ES, acceso a agua, deshidratación, etc.
