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Advanced Life Support in Obstetrics (ALSO®)
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Complicaciones del Complicaciones del Embarazo en el Primer Embarazo en el Primer
TrimestreTrimestre
Mark Deutchman, M.D.Steve Eisinger, M.D.
Mike Kelber, M.D.Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.
Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)
ObjectivosObjectivos
Describa la correlación de hCG y progesterona en Describa la correlación de hCG y progesterona en el primer trimestre del embarazoel primer trimestre del embarazo
Describa la utilización de la ecografía en el primer Describa la utilización de la ecografía en el primer trimestretrimestre
Describa el diagnóstico y tratamiento del aborto Describa el diagnóstico y tratamiento del aborto espontáneo, embarazo ectópico, y enfermedad espontáneo, embarazo ectópico, y enfermedad trofoblástica gestacionaltrofoblástica gestacional
Describa la técnica de legrado por succiónDescriba la técnica de legrado por succión Describa las reacciones sicológicas por la pérdida Describa las reacciones sicológicas por la pérdida
del embarazo en su iniciodel embarazo en su inicio
Sangrado en el Primer Sangrado en el Primer TrimestreTrimestre
Aborto espontáneo (miscarriage)Aborto espontáneo (miscarriage) Embarazo ectópicoEmbarazo ectópico Enfermedad trofoblástica Enfermedad trofoblástica Pólipos CervicalesPólipos Cervicales Friable cervix Friable cervix Trauma Trauma Cáncer cervicalCáncer cervical
Exámenes de Laboratorio Exámenes de Laboratorio del Primer Trimestredel Primer Trimestre
βhCG cuantitativoβhCG cuantitativo Correlación con la edad gestacional y la ecografíaCorrelación con la edad gestacional y la ecografía
2 valoraciones, 2-3 días de intervalo – deber2 valoraciones, 2-3 días de intervalo – deberan ser an ser igualesiguales
Niveles estables o disminuidos es señal de problemasNiveles estables o disminuidos es señal de problemas ProgesteronaProgesterona
+ Predicción particular del nivel al inicio del embarazo-+ Predicción particular del nivel al inicio del embarazo- < 5 ng/ml probablemente predice resultados < 5 ng/ml probablemente predice resultados
desfavorablesdesfavorables > 25 ng/ml asociado con producto intrauterino vivo> 25 ng/ml asociado con producto intrauterino vivo
Correlación entre Correlación entre Ecografía y Laboratorio Ecografía y Laboratorio
Edad Edad Gestacional Gestacional por Ultimo por Ultimo Periodo Periodo MenstrualMenstrual
TransabdominTransabdominal Landmarksal Landmarks
Transvaginal Transvaginal LandmarksLandmarks
Serología Serología βhCG mIU/ml βhCG mIU/ml IRPIRP
<5 semanas<5 semanas NingunaNinguna Posible saco Posible saco gestacionalgestacional
18001800
5-6 semanas5-6 semanas Saco Saco GestacionalGestacional
Saco Saco gestacional, gestacional, saco vitilinosaco vitilino
1800 –35001800 –3500
7 semanas7 semanas Embrión de 5-Embrión de 5-10 mm10 mm
Igual como el Igual como el transvaginal, transvaginal, con actividad con actividad cardiacacardiaca
>20,000>20,000
Indicaciones de la Indicaciones de la Ecografía en el Primer Ecografía en el Primer
TrimestreTrimestre Sospecha de aborto espontáneo o muerte fetalSospecha de aborto espontáneo o muerte fetal Sangrado vaginalSangrado vaginal Edad gestacional ( no establecida, o discrepancia entre Edad gestacional ( no establecida, o discrepancia entre
el tamaño y la fechael tamaño y la fecha Como adición a procedimientos (ejm.: CVS)Como adición a procedimientos (ejm.: CVS) Sospecha de embarazo múltipleSospecha de embarazo múltiple Sospecha de mole hidatiformeSospecha de mole hidatiforme Sospecha de embarazo ectópicoSospecha de embarazo ectópico Localización del DIULocalización del DIU Sospecha de anormalidad uterinaSospecha de anormalidad uterina Evaluación de masas pélvicas maternasEvaluación de masas pélvicas maternas
Ecografía del Primer Ecografía del Primer TrimestreTrimestre
Es mejor cuando es realizada en Es mejor cuando es realizada en conjunto con la historia, examen físico conjunto con la historia, examen físico y pruebas relevantes de laboratorioy pruebas relevantes de laboratorio
A menudo es utilizada como A menudo es utilizada como herramienta principal en la evaluación herramienta principal en la evaluación de las complicaciones del primer de las complicaciones del primer trimestretrimestre77
Se debe obtener una ecografía Se debe obtener una ecografía transabdominal y transvaginaltransabdominal y transvaginal
Saco Gestational NormalSaco Gestational Normal
Forma redondaForma redonda Localización en Localización en
el fondo el fondo uterinouterino
““Anillo” Anillo” ecogénico ecogénico rodeando el rodeando el sacosaco
Ecografía transvaginal, 5ta semana de amenorrea Ecografía transvaginal, 5ta semana de amenorrea
Embrión de 7 SemanasEmbrión de 7 Semanas
Edad gestacional* (semanas) = CRL (cm) = 6.50 *Precisa entre la 8 y 13 semana
DefinicionesDefiniciones
Aborto espontáneoAborto espontáneo Pérdida involuntaria durante las primeras 20 semanas; Pérdida involuntaria durante las primeras 20 semanas;
“miscarriage”“miscarriage” Amenaza de abortoAmenaza de aborto
Sangrado uterino, cerviz cerrado, no expulsión de los Sangrado uterino, cerviz cerrado, no expulsión de los productos de la concepciónproductos de la concepción
Aborto incompletoAborto incompleto Algunos, pero no todos. Los productos han sido Algunos, pero no todos. Los productos han sido
expulsadosexpulsados Aborto inevitableAborto inevitable
Cerviz dilatado, productos no han sido expulsadosCerviz dilatado, productos no han sido expulsados
Definiciones – IIDefiniciones – II Aborto retenidoAborto retenido
Feto muerto, pero no expulsión de tejidos; cerviz cerradoFeto muerto, pero no expulsión de tejidos; cerviz cerrado A menudo presente con ausencia de FHTs, no crecimiento A menudo presente con ausencia de FHTs, no crecimiento
uterinouterino Aborto SépticoAborto Séptico
Aborto incompleto con infección ascendenteAborto incompleto con infección ascendente Óvulo blightedÓvulo blighted
Se identifican el saco y los tejidos de la placenta, pero no el Se identifican el saco y los tejidos de la placenta, pero no el embriónembrión
Hemorragia subcoriónicaHemorragia subcoriónica Sangre entre el corion y la pared uterinaSangre entre el corion y la pared uterina
CaducaCaduca El endometrio de la embarazada ha sido expulsado como El endometrio de la embarazada ha sido expulsado como
parte del SAPparte del SAP
Patofisiología del Aborto Patofisiología del Aborto EspontáneoEspontáneo
Anomalías genéticas principalesAnomalías genéticas principales Factores ambientales internosFactores ambientales internos
Uterino: anormalidades, liomiomatainsuficiencia Uterino: anormalidades, liomiomatainsuficiencia cervicouterinacervicouterina
Defecto de la fase lúteaDefecto de la fase lútea Factores inmunológicosFactores inmunológicos
Factores ambientales externosFactores ambientales externos Abuso de sustancias (tabaco, alcohol, cocaina)Abuso de sustancias (tabaco, alcohol, cocaina) IrradiaciónIrradiación InfecciónInfección Exposición a productos químicosExposición a productos químicos
Edad materna avanzadaEdad materna avanzada
Evolución ClínicaEvolución Clínica
Amenorrea, síntomas de embarazoAmenorrea, síntomas de embarazo βhCG positivoβhCG positivo Sangrado vaginalSangrado vaginal βhCG estable o disminuidoβhCG estable o disminuido Contracciones en el área inferior del Contracciones en el área inferior del
abdomen, dolor de espaldaabdomen, dolor de espalda Expulsión de los productos de la Expulsión de los productos de la
concepciónconcepción
Exploración FísicaExploración Física
Exploración abdominalExploración abdominal Localización del dolor, rebote, Localización del dolor, rebote,
distensióndistensión Exploración pélvica con espéculoExploración pélvica con espéculo Valoración de la dilataciónValoración de la dilatación
Exploración bimanualExploración bimanual Tamaño uterino, anejos doloros0s a la Tamaño uterino, anejos doloros0s a la
palpaciónpalpación
Con el Doppler se escuchan después de 9-10 semana
Aumenta la sensibilidad por medio de la elevación del útero durante la exploración bimanual
Tonos Cardíacos Fetales
Prueba Flotante para Villi Coriónico
Aborto Completo
U = útero vacíoCX = cervizB = vejiga
Tratamiento del Aborto Tratamiento del Aborto IncompletoIncompleto
Pérdida del 50% cuando el sangrado Pérdida del 50% cuando el sangrado está presenteestá presente
La presencia de FHT lo confirmaLa presencia de FHT lo confirma La mayoría no requieren medicamentos La mayoría no requieren medicamentos
ni intervención quirúrgicani intervención quirúrgica Identificación de pacientes en riesgo de Identificación de pacientes en riesgo de
sangrados, infecciónsangrados, infección Referencia a la necesidad de Referencia a la necesidad de
contraceptivoscontraceptivos
Embarazo EctópicoEmbarazo Ectópico
Embarazo fuera del úteroEmbarazo fuera del útero Comúnmente en los tubos de FalopioComúnmente en los tubos de Falopio
Ocurre mayormente en 1:100 embarazosOcurre mayormente en 1:100 embarazos La segunda causa más común de La segunda causa más común de
mortalidad maternamortalidad materna El diagnóstico temprano es esencialEl diagnóstico temprano es esencial
Factores de Riesgo del Factores de Riesgo del Embarazo EctópicoEmbarazo Ectópico
Historia previa de embarazo ectópicoHistoria previa de embarazo ectópico Cirugía tubárica anteriorCirugía tubárica anterior Infecciones tubáricas anterioresInfecciones tubáricas anteriores Contracepción solamente con progestinContracepción solamente con progestin Contracepción con DIUContracepción con DIU Exposición al DES dentro del úteroExposición al DES dentro del útero
Muchos ocurren en las mujeres que Muchos ocurren en las mujeres que
no tienen factores de riesgo no tienen factores de riesgo
Embarazo Ectópico:
Patofisiología y Sintomatología I
Concepción Implantación NormalTubárica hCG
Amenorrea Síntomas delembarazo
23
Embarazo Ectópico:
Patofisiología y Sintomatología II
Disminución Erosión del riego Muerte Disminución vía sanguíneo placentaria de hCG tubárica
Pérdida de Sangrado y Dolorsíntomas sloughing
24
Embarazo Ectópico:
Patofisiología y Sintomatología III
Hemorragia Shock Muerteintraperitoneal
Dolor abdominal, Síncope, MuerteDolor en los hombros, signosAbdomen asintomático, ortostáticosDoughy
25
Diagnóstico del Diagnóstico del Embarazo EctópicoEmbarazo Ectópico
Incapacidad del βhCG de duplicarse en 48-72 horasIncapacidad del βhCG de duplicarse en 48-72 horas Bajo nivel sérico de progesteronaBajo nivel sérico de progesterona Ecografía (transvaginal)Ecografía (transvaginal)
IUP descartar embarazo ectópicoIUP descartar embarazo ectópico No saco gestacional + βhCG > 1800 es No saco gestacional + βhCG > 1800 es
altamente sugestivoaltamente sugestivo Saco gestacional / embrión fuera del útero Saco gestacional / embrión fuera del útero
confirma embarazo ectópicoconfirma embarazo ectópico Pitfalls: saco pseudogestacional, ruptura del Pitfalls: saco pseudogestacional, ruptura del
cuerpo lúteocuerpo lúteo Laparoscopia – método de referenciaLaparoscopia – método de referencia
Signos Extrauterinos de Embarazo Ectópico
Signos Riesgo de Emb. Ectópico
No nasas o líquidos free 20%Cualquier líquido free 71%Masa ecogénica 85%Líquidos en cantidades moderadas a grandes 95%Masas ecogénicas con líquidos 100%
Mahony et.al JLM 1985;4:221-228
Aguja de 1.2 o 0.9 mm de diámetro (18 or 20 gauge needle) pasada a través del fondo del saco vaginal posterior
y aspirada para líquido
Líquido sanguíneo con hematocrito > 15% representa sangrado intraperitoneal activo
Culdocentesis
Tratamiento Tratamiento “Expectante”“Expectante”
Los criterios incluyen:Los criterios incluyen: Sangrado o dolor mínimoSangrado o dolor mínimo Consistente citas de seguimientoConsistente citas de seguimiento No evidencia de ruptura tubáricaNo evidencia de ruptura tubárica ΒhCG < 1000 y disminuyendoΒhCG < 1000 y disminuyendo Masa aneja < 3cm, o no detectadaMasa aneja < 3cm, o no detectada No latido cardiaco del embriónNo latido cardiaco del embrión
Tratamiento Médico:Tratamiento Médico:MetotrexateMetotrexate
Es seguro, efectivo, menos costoso que la Es seguro, efectivo, menos costoso que la cirugíacirugía
Preserva igual o mejor la fertilidadPreserva igual o mejor la fertilidad Criterios para su uso:Criterios para su uso:
Signos vitales estables, pocos síntomasSignos vitales estables, pocos síntomas No contraindicación para el medicamentoNo contraindicación para el medicamento No ruptura del embarazo ectópicoNo ruptura del embarazo ectópico Ausencia de la actividad cardiaca del embriónAusencia de la actividad cardiaca del embrión Masa ectópica ≤ 4 cmMasa ectópica ≤ 4 cm Niveles de βhCG < 5000mIU/mlNiveles de βhCG < 5000mIU/ml
Dosis de MetotrexateDosis de Metotrexate
Régimen de dosis IM única con 1 mg/kg o Régimen de dosis IM única con 1 mg/kg o 50mg/m250mg/m2
Obtener βhCG sérico en el 4to y 5to día Obtener βhCG sérico en el 4to y 5to día después del tratamientodespués del tratamiento De seguimiento hasta que los niveles De seguimiento hasta que los niveles
alcancen 5 mIU/ml (3-4 semanas)alcancen 5 mIU/ml (3-4 semanas) Documente la reducción de la progesterona Documente la reducción de la progesterona
hasta 1.5 mg/mlhasta 1.5 mg/ml Consulta quirúrgica si necesita más de una Consulta quirúrgica si necesita más de una
dosisdosis
Tratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico Es el soporte del tratamientoEs el soporte del tratamiento Conservativo – conservación del tubo uterinoConservativo – conservación del tubo uterino Extirpativo – extracción del tubo uterinoExtirpativo – extracción del tubo uterino Criterios para la selección quirúrgicaCriterios para la selección quirúrgica
Signos vitales inestables o hemoperitoneoSignos vitales inestables o hemoperitoneo Diagnóstico dudosoDiagnóstico dudoso Embarazo ectópico avanzadoEmbarazo ectópico avanzado Inseguridad de seguir las citas (unreliable Inseguridad de seguir las citas (unreliable
follow-up)follow-up) Contraindicación al tratamiento “expectante” o Contraindicación al tratamiento “expectante” o
al metotrexateal metotrexate
Enfermedad Enfermedad TrofoblásticaTrofoblástica
Incidencia = 1:1000-1500 embarazosIncidencia = 1:1000-1500 embarazos Factores predisponiblesFactores predisponibles
Enfermedad molar previaEnfermedad molar previa Embarazo al final de la vida reproductivaEmbarazo al final de la vida reproductiva
Mola hidatiforme completaMola hidatiforme completa Proliferación de la placenta en ausencia del Proliferación de la placenta en ausencia del
feto; 46XXfeto; 46XX Inflamación de la villi placentaria, comp. Inflamación de la villi placentaria, comp.
Racimo de uvasRacimo de uvas Mola parcialMola parcial
Placenta molar + feto no viable; 69XXYPlacenta molar + feto no viable; 69XXY Recurrencia Recurrencia
coriocarcinoma metastáticocoriocarcinoma metastático
Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas
Sangrado vaginal en el primer o al inicio del Sangrado vaginal en el primer o al inicio del segundo trimestersegundo trimester
Niveles de βhCG más altos de lo esperadoNiveles de βhCG más altos de lo esperado El tamaño del útero > que la fecha sin que se El tamaño del útero > que la fecha sin que se
escuchen los tonosescuchen los tonos HiperemesisHiperemesis El inicio del embarazo – induce la hipertensiónEl inicio del embarazo – induce la hipertensión TirotoxicosisTirotoxicosis Engrandecimiento de los ovariosEngrandecimiento de los ovarios
Tratamiento de la Tratamiento de la Enfermedad Enfermedad TrofoblásticaTrofoblástica Evacuación inmediata del úteroEvacuación inmediata del útero
Control seriado del βhCGControl seriado del βhCG Un año de contracepciónUn año de contracepción RecidivaRecidiva
Ocurre en 20% con mola completaOcurre en 20% con mola completa Invade el miometrio o se transforma Invade el miometrio o se transforma
metastáticometastático Tratada con metotrexateTratada con metotrexate
La mayoría pueden concivir, quedar La mayoría pueden concivir, quedar embarazadas normalmenteembarazadas normalmente
D&C por succiónD&C por succión
IndicacionesIndicaciones Sangrado abundanteSangrado abundante Pérdida fetal conclusiva y la paciente desea no Pérdida fetal conclusiva y la paciente desea no
esperar por la expulsión espontáneaesperar por la expulsión espontánea Necesita descartar el embarazo ectópicoNecesita descartar el embarazo ectópico
ContraindicacionesContraindicaciones Infección pélvica activaInfección pélvica activa CoagulopatíaCoagulopatía Pérdida fetal no establecidaPérdida fetal no establecida El paciente prefiere esperar por el aborto El paciente prefiere esperar por el aborto
espontáneoespontáneo
Procedimientos de D&C, Procedimientos de D&C, Parte 1Parte 1
Coloque una vía IVColoque una vía IV Obtenga hemoglobina y factor RhObtenga hemoglobina y factor Rh 20 unidades de oxytocin / litro de líquidos20 unidades de oxytocin / litro de líquidos Administre sedativos / analgésicosAdministre sedativos / analgésicos Identifique el tamaño y posición del úteroIdentifique el tamaño y posición del útero Exponga el cuello uterino, pínchelo con el Exponga el cuello uterino, pínchelo con el
tenaculotenaculo Administre bloqueo paracervicalAdministre bloqueo paracervical
D&C no es requeridoD&C no es requerido
Si el útero es pequeño y firmeSi el útero es pequeño y firme Escaso o no sangradoEscaso o no sangrado La expulsión de los tejidos parece ser La expulsión de los tejidos parece ser
completacompleta Paciente responsable para las citas de Paciente responsable para las citas de
seguimientoseguimiento Ecografía (transvaginal) muestra útero Ecografía (transvaginal) muestra útero
vacíovacío
Procedimientos de D&C, Procedimientos de D&C, Parte 2Parte 2
Dilatar cuello uterino progresivamente, si es Dilatar cuello uterino progresivamente, si es necesarionecesario
Cuidadosamente dilatar el úteroCuidadosamente dilatar el útero Insertar la legra de succión en el eje del úteroInsertar la legra de succión en el eje del útero Evitar perforaciónEvitar perforación Unir el succionador; chequear la válvula de la Unir el succionador; chequear la válvula de la
presiónpresión Rotar la legra con movimientos hacia adentro y Rotar la legra con movimientos hacia adentro y
hacia fuerahacia fuera Observar y examinar los tejidosObservar y examinar los tejidos
Vacuum – Aspiración Vacuum – Aspiración ManualManual
Jeringa de plástico manual sencillaJeringa de plástico manual sencilla Genera la succión mecánicamenteGenera la succión mecánicamente Apropiado muy al inicio del embarazoApropiado muy al inicio del embarazo Es de utilidad en para el procedimiento Es de utilidad en para el procedimiento
en la clínica o en donde la electricidad en la clínica o en donde la electricidad no está disponibleno está disponible
Procedimientos de D&C, Procedimientos de D&C, Parte 3Parte 3
Repetir la secuencia del legradoRepetir la secuencia del legrado Legra con filo o puntiaguda es opcionalLegra con filo o puntiaguda es opcional Retirar la succión sin tocar los lados de Retirar la succión sin tocar los lados de
la pared vaginalla pared vaginal Vigilar sangradoVigilar sangrado Administrar globulina inmune Rh si es Administrar globulina inmune Rh si es
Rh negativoRh negativo
Complicaciones del D&CComplicaciones del D&C
PerforaciónPerforación Evacuación incompletaEvacuación incompleta SangradoSangrado InfeccionesInfecciones Secuelas tardíasSecuelas tardías
Sinequia intrauterinaSinequia intrauterina Depresión y reacciones sicológicasDepresión y reacciones sicológicas
Tratamiento SicológicoTratamiento Sicológico Admitir, liberarse de culpabilidadAdmitir, liberarse de culpabilidad Reconocer el dolor o penaReconocer el dolor o pena Proveer comodidad, apoyo continuoProveer comodidad, apoyo continuo Dar confianza sobre el futuroDar confianza sobre el futuro Aconsejar a la paciente como decirles a la Aconsejar a la paciente como decirles a la
familia y a los amigosfamilia y a los amigos Prevenirlo sobre el fenómeno del aniversarioPrevenirlo sobre el fenómeno del aniversario Incluir al compañero en el tratamiento Incluir al compañero en el tratamiento
sicológicosicológico Valorar el nivel de dolor o pena y realizar Valorar el nivel de dolor o pena y realizar
ajustes en la consejería de acuerdo al dañoajustes en la consejería de acuerdo al daño
ResumenResumen El aborto espontáneo puede causar El aborto espontáneo puede causar
morbilidad y mortalidad significantemorbilidad y mortalidad significante El embarazo ectópico es una causa El embarazo ectópico es una causa
muy potente de muerte maternamuy potente de muerte materna Las pruebas séricas de las hormonas Las pruebas séricas de las hormonas
y el ultrasonido son importantes en y el ultrasonido son importantes en el diagnósticoel diagnóstico
La mayoría de las pacientes pueden La mayoría de las pacientes pueden ser tratadas de manera no quirúrgicaser tratadas de manera no quirúrgica