Cirugía hepática

Cirugía HepáticaCirugía HepáticaDr. Martín M. Vásquez P.Dr. Martín M. Vásquez P.

MR Cirugía GeneralMR Cirugía GeneralMiércoles 2 Abril 2008Miércoles 2 Abril 2008

IntroducciónIntroducción La Cirugía hepática ha tenido un desarrollo La Cirugía hepática ha tenido un desarrollo

exponencial en la 2da parte del siglo XX.exponencial en la 2da parte del siglo XX. La descripción de la segmentación hepática La descripción de la segmentación hepática

hace posible el inicio de resecciones hepáticas hace posible el inicio de resecciones hepáticas cada vez mas regladas.cada vez mas regladas.

Conocimiento a fondo de la anatomía hepática Conocimiento a fondo de la anatomía hepática para poder planear una resección segura y sin para poder planear una resección segura y sin complicaciones.complicaciones.

Abdalla et al. Hepatic vascular occlusion: which technique? Review article.Surgical Clinics of North America Abdalla et al. Hepatic vascular occlusion: which technique? Review article.Surgical Clinics of North America 2004,84;2:423-450.2004,84;2:423-450.

HistoriaHistoria J. H. Pringle demuestra en 1909 que la J. H. Pringle demuestra en 1909 que la

oclusión del flujo vascular de entrada oclusión del flujo vascular de entrada reduce el sangrado hepático.reduce el sangrado hepático.

El principio de exposición extrahepático y El principio de exposición extrahepático y control de flujo de entrada y salida en el control de flujo de entrada y salida en el hígado fue realizada en 1950 por J. L. hígado fue realizada en 1950 por J. L. Lortat-Jacob en una hepatectomía Lortat-Jacob en una hepatectomía derecha extendida.derecha extendida.

La cirugía hepática moderna se La cirugía hepática moderna se fundamenta en la anatomía funcional fundamenta en la anatomía funcional hepática sistematizada por Couinaud en hepática sistematizada por Couinaud en 1957, basada en la distribución en el 1957, basada en la distribución en el interior del hígado de los pedículos interior del hígado de los pedículos portales y las venas suprahepáticas portales y las venas suprahepáticas ( Derecha, media e inferior)( Derecha, media e inferior)

El conocimiento del control vascular en El conocimiento del control vascular en cirugía de resección hepática mayor cirugía de resección hepática mayor disminuye la pérdida progresiva de sangre disminuye la pérdida progresiva de sangre disminuyendo la morbi-mortalidad.disminuyendo la morbi-mortalidad.

Abdalla et al. Hepatic vascular occlusion: which technique? Review article.Surgical Clinics of Abdalla et al. Hepatic vascular occlusion: which technique? Review article.Surgical Clinics of North America 2004,84;2:423-450.North America 2004,84;2:423-450.

AnatomíaAnatomía La proyección vertical de las venas La proyección vertical de las venas

suprahepáticas divide al hígado en 4 suprahepáticas divide al hígado en 4 secciones: secciones: Posterior DerechaPosterior DerechaAnterior DerechaAnterior DerechaMedial IzquierdaMedial IzquierdaLateral IzquierdaLateral Izquierda

Las fronteras anatómicas entre las cuatro Las fronteras anatómicas entre las cuatro secciones se denominan cisuras ( Cisura secciones se denominan cisuras ( Cisura portal derecha, sagital o media, portal izq.)portal derecha, sagital o media, portal izq.)

Su importancia radica en que se trata de Su importancia radica en que se trata de líneas fundamentales para la penetración líneas fundamentales para la penetración en el interior del parénquima durante una en el interior del parénquima durante una resección reglada.resección reglada.

Trazando un plano imaginario sobre el eje Trazando un plano imaginario sobre el eje de la bifurcación portal se divide en 8 de la bifurcación portal se divide en 8 segmentos que compone la base de la segmentos que compone la base de la anatomía funcional hepática.anatomía funcional hepática.

Cada segmento recibe una rama de la Cada segmento recibe una rama de la triada portal independiente formada por triada portal independiente formada por arteria, vena porta y conducto biliar.arteria, vena porta y conducto biliar.

La triada portal derecha se bifurca en una La triada portal derecha se bifurca en una rama anterior y posterior luego rama anterior y posterior luego dividiéndose en ramas superior e inferior dividiéndose en ramas superior e inferior (seg 8, 5, 7, 6)(seg 8, 5, 7, 6)

El Pedículo Izq. Se divide en 3 ramas asi: El Pedículo Izq. Se divide en 3 ramas asi: Posterior y Dos anteriores (Seg 2, 3 y 4).Posterior y Dos anteriores (Seg 2, 3 y 4).

El segmento 1 se halla por detrás del hilio El segmento 1 se halla por detrás del hilio hepático entre las venas porta y cava hepático entre las venas porta y cava inferior recibiendo vascularidad del hígado inferior recibiendo vascularidad del hígado der. e izq.der. e izq.

El Hígado recibe flujo dual vascular de El Hígado recibe flujo dual vascular de entrada que corresponde a ¼ Gasto entrada que corresponde a ¼ Gasto Cardíaco ( 1500 ml /min)Cardíaco ( 1500 ml /min)Vena Porta 75 %Vena Porta 75 %Arteria hepática 25%Arteria hepática 25%


Fundamentos de las resecciones Fundamentos de las resecciones hepáticashepáticas

2000. Comité científico de la Asociación 2000. Comité científico de la Asociación Internacional Hepatobilio-Pancreática Internacional Hepatobilio-Pancreática aprobó la clasificación de Brisbane.aprobó la clasificación de Brisbane.

Terminología Brisbane (2000)Terminología Brisbane (2000)



Resecciones RegladasResecciones Regladas Se define como la resección de una parte Se define como la resección de una parte

del parénquima que sigue una o mas del parénquima que sigue una o mas cisura anatómica.cisura anatómica.

De este modo se evita dejar tejido De este modo se evita dejar tejido desvitalizado que pueda ser origen de desvitalizado que pueda ser origen de complicaciones postoperatorias.complicaciones postoperatorias.

AbordajesAbordajes Resecciones Hepáticas mayoresResecciones Hepáticas mayores

Incisión subcostal Bilateral con extensión Incisión subcostal Bilateral con extensión vertical ( Rooftop o Mercedes)vertical ( Rooftop o Mercedes)

Tumores Lóbulo hepático derecho que Tumores Lóbulo hepático derecho que puedan envolver la vena cava requieren puedan envolver la vena cava requieren un abordaje Toracoabdominal derecho.un abordaje Toracoabdominal derecho.

La esternotomía media se usa para tener La esternotomía media se usa para tener mejor acceso a la vena cava mejor acceso a la vena cava suprahepática y venas hepáticas suprahepática y venas hepáticas mayores.mayores.

Abordaje Transtoracico Abordaje Transtoracico TransdiafragmáticoTransdiafragmático

En la Hepatectomía de los seg. 7 y 8 de En la Hepatectomía de los seg. 7 y 8 de Couinaud implica compresión severa y Couinaud implica compresión severa y movilización del Hígado para establecer el movilización del Hígado para establecer el campo operatorio en el abordaje campo operatorio en el abordaje transabdominal.transabdominal.

La Compresión del Hígado cirrótico interfiere en La Compresión del Hígado cirrótico interfiere en la circulación hepática y sistémica produciendo la circulación hepática y sistémica produciendo Disfunción Hepática.Disfunción Hepática.

Saiho et al. Transthoracic Transdiaphragmatic Approach for Hepatectomy of Couinaud segments VII and VII. Saiho et al. Transthoracic Transdiaphragmatic Approach for Hepatectomy of Couinaud segments VII and VII. World J. Surg. 1997;21:86-90.World J. Surg. 1997;21:86-90.

Al utilizar este abordaje mejora el tiempo Al utilizar este abordaje mejora el tiempo operatorio, menos pérdida sanguínea y operatorio, menos pérdida sanguínea y DHL mas bajos.DHL mas bajos.

Incisión Paraesternal derecha sin Incisión Paraesternal derecha sin toracotomíatoracotomíaUtilizada para mejorar la exposición de la Utilizada para mejorar la exposición de la resección hepática sin llegar a la resección hepática sin llegar a la toracotomía con una satisfactoria toracotomía con una satisfactoria exposición de la vena hepática media.exposición de la vena hepática media.

Técnica de Oclusión y control Técnica de Oclusión y control vascularvascular

La hemorragia intraoperatoria es el factor La hemorragia intraoperatoria es el factor pronóstico primordial en la cirugía de la pronóstico primordial en la cirugía de la resección hepática.resección hepática.

La aplicación de los métodos de oclusión La aplicación de los métodos de oclusión vascular con el objeto de minimizar la vascular con el objeto de minimizar la pérdida de sangre y disminuir la pérdida de sangre y disminuir la morbimortalidad.morbimortalidad.


Los aspectos como carácter selectivo de Los aspectos como carácter selectivo de la técnica, intermitente o continuo, la técnica, intermitente o continuo, duración de la misma y abordaje intra o duración de la misma y abordaje intra o extraparenquimatoso.extraparenquimatoso.

Oclusión Pedículo HepáticoOclusión Pedículo Hepático Maniobra de PringleManiobra de Pringle

Se realiza tomando en bloque la totalidad Se realiza tomando en bloque la totalidad de la triada del pedículo hepático de la triada del pedículo hepático mediante un clamp vascular o un mediante un clamp vascular o un torniquete ajustable. Hasta que el pulso torniquete ajustable. Hasta que el pulso distal de la arteria hepática desaparezca.distal de la arteria hepática desaparezca.

No tiene efecto directo en el sangrado de No tiene efecto directo en el sangrado de las ramas de las venas hepáticas.las ramas de las venas hepáticas.

Puede ser continuo o intermitentePuede ser continuo o intermitenteContinuoContinuo IntermitenteIntermitente

SanoSano 60 min60 min 120 min120 minCirrosisCirrosis 30 min30 min 60 min60 min

La oclusión intermitente tiene períodos de La oclusión intermitente tiene períodos de isquemia de 15 minutos y descanso de 5 isquemia de 15 minutos y descanso de 5 minutos.minutos.

Cambios HemodinámicasCambios HemodinámicasDisminuye 10% Gasto CardíacoDisminuye 10% Gasto CardíacoAumento 10% RVP y Presión SistólicaAumento 10% RVP y Presión Sistólica

Oclusión hemihepática y Oclusión hemihepática y segmentariasegmentaria

Se interrumpe el flujo aferente de un Se interrumpe el flujo aferente de un hemihígado o de uno de los segmentos hemihígado o de uno de los segmentos del hígado.del hígado.

VentajasVentajasEl control vascular puede ser indefinido en El control vascular puede ser indefinido en el tiempo ya que eventualmente se el tiempo ya que eventualmente se extirpara la porción controlada.extirpara la porción controlada.

Efectos hemodinámicos mínimosEfectos hemodinámicos mínimos

Se utiliza en tumores de pequeño tamaño Se utiliza en tumores de pequeño tamaño en la cual la oclusión segmentaría es la en la cual la oclusión segmentaría es la adecuada.adecuada.

Técnica Oclusión vascular hemihepáticaTécnica Oclusión vascular hemihepáticaManiobra de PringleManiobra de PringleColecistectomíaColecistectomíaDisección de la triada portalDisección de la triada portalIdentificación de las ramas der o izq. De la Identificación de las ramas der o izq. De la triada portal e individualización. triada portal e individualización.

Técnica oclusión vascular segmentariaTécnica oclusión vascular segmentariaManiobra de PringleManiobra de PringleUtilizar USG transoperatorioUtilizar USG transoperatorioTriada portal segmentaria correspondienteTriada portal segmentaria correspondiente

Control vascular aferente y Control vascular aferente y eferenteeferente

Exclusión vascular hepática con oclusión Exclusión vascular hepática con oclusión de la Vena cava inferiorde la Vena cava inferiorUtilizada en la resección de grandes Utilizada en la resección de grandes tumores adyacentes que envuelven la tumores adyacentes que envuelven la vena cava inferior o venas hepáticas vena cava inferior o venas hepáticas mayores.mayores.Utilizada en sangrados masivos.Utilizada en sangrados masivos.

TécnicaTécnicaManiobra de PringleManiobra de PringleMovilizar la vena cava inferior Movilizar la vena cava inferior infrahepática y ocluirlainfrahepática y ocluirlaOclusión de la vena cava inferior Oclusión de la vena cava inferior suprahepáticasuprahepática

Cambios HemodinámicosCambios Hemodinámicos10-12% Disminución de la P.A.10-12% Disminución de la P.A.25 % Disminución de la Presión arterial 25 % Disminución de la Presión arterial pulmonarpulmonarDisminución 40-50% Gasto cardíacoDisminución 40-50% Gasto cardíacoAumento 50% de la F.C.Aumento 50% de la F.C.Aumento 80% RVPAumento 80% RVP

Oclusión aferente con control Oclusión aferente con control extraparenquimatoso de las venas hepáticas extraparenquimatoso de las venas hepáticas mayores con exclusión hepática vascular y mayores con exclusión hepática vascular y

preservación de flujo cavalpreservación de flujo caval Utilizada en tumores grandes y centrales Utilizada en tumores grandes y centrales

sin invasión a la vena cava.sin invasión a la vena cava. TécnicaTécnica

Maniobra de PringleManiobra de PringleOclusión de las venas suprahepáticasOclusión de las venas suprahepáticasPreservación del flujo de la vena cava inferiorPreservación del flujo de la vena cava inferior

Cambios hemodinámicosCambios hemodinámicosCon poco cambios hemodinámicos similar Con poco cambios hemodinámicos similar a la maniobra de Pringle.a la maniobra de Pringle.Es una técnica mas demandante por ser Es una técnica mas demandante por ser mas selectiva.mas selectiva.

Oclusión de la vena cava Oclusión de la vena cava infrahepáticainfrahepática

Utilizada para reducir el sangrado Utilizada para reducir el sangrado retrogrado de las venas hepáticas cuando retrogrado de las venas hepáticas cuando solo se realiza la maniobra de Pringle y solo se realiza la maniobra de Pringle y tenemos PVC elevada.tenemos PVC elevada.

TécnicaTécnica– Maniobra de PringleManiobra de Pringle– Oclusión de la Vena cava inferior Oclusión de la Vena cava inferior

infrahepáticainfrahepática– Disminuye PVC 13 a 4 mm Hg.Disminuye PVC 13 a 4 mm Hg.

Maniobra Colgamiento (Liver Maniobra Colgamiento (Liver Hanging maneuver)Hanging maneuver)

El abordaje anterior propuesto por Lai et El abordaje anterior propuesto por Lai et al. en pacientes con grandes tumores al. en pacientes con grandes tumores hepáticos derechos con infiltración a hepáticos derechos con infiltración a estructuras vecinas, su movilización no estructuras vecinas, su movilización no juiciosa puede resultar en sangrado juiciosa puede resultar en sangrado excesivo, isquemia prolongada por excesivo, isquemia prolongada por rotación del ligamento hepatoduodenal y rotación del ligamento hepatoduodenal y escape de cel. Cancerosas a la escape de cel. Cancerosas a la circulación sistémica.circulación sistémica.

Consiste en disecar el espacio entre las Consiste en disecar el espacio entre las venas hepática derecha y media donde venas hepática derecha y media donde existe un área avascular terminando la existe un área avascular terminando la transección. Se deben realizar la transección. Se deben realizar la maniobra de Pringle y clampeo de la vena maniobra de Pringle y clampeo de la vena cava inferior infrahepática.cava inferior infrahepática.

Exclusión vascular total con Exclusión vascular total con refrigeraciónrefrigeración

Descrita por FortnerDescrita por Fortner Favorecer la tolerancia del hígado a la Favorecer la tolerancia del hígado a la

isquemia mediante la perfusión de líquido isquemia mediante la perfusión de líquido a 4 grados Centígrados en el sistema a 4 grados Centígrados en el sistema venoso portal.venoso portal.

Sección de las venas suprahepática para Sección de las venas suprahepática para extraer parcialmente el hígado y realizar la extraer parcialmente el hígado y realizar la cirugía ex situ.cirugía ex situ.

Resección hepática LaparoscopicaResección hepática Laparoscopica

ResultadosResultados Tamaño de las lesiones 2-30cm (7.6 cm.)Tamaño de las lesiones 2-30cm (7.6 cm.) Tiempo quirúrgico 2.8 h (2-5 horas)Tiempo quirúrgico 2.8 h (2-5 horas) Pérdida sanguínea 288 ml. (50-150ml.)Pérdida sanguínea 288 ml. (50-150ml.) ComplicacionesComplicaciones

Hemorragia (2)Hemorragia (2)Fuga biliar (1)Fuga biliar (1)Falla hepática (1)Falla hepática (1)

Estadía hospitalaria 2.9 días (1-14)Estadía hospitalaria 2.9 días (1-14)

ConclusionesConclusiones El conocimiento de las diversas técnicas El conocimiento de las diversas técnicas

vasculares hepáticas es un armamento para el vasculares hepáticas es un armamento para el cirujano para facilitar el manejo agresivo y cirujano para facilitar el manejo agresivo y seguro de las resecciones hepáticas.seguro de las resecciones hepáticas.

Importancia en la evaluación preoperatoria de Importancia en la evaluación preoperatoria de estos pacientes desde el punto de vista estos pacientes desde el punto de vista Cardiovascular, Funcional y tumoral para Cardiovascular, Funcional y tumoral para planear el tipo de abordaje y resección.planear el tipo de abordaje y resección.

GRACIASGRACIAS

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