UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE MEDICINA ���

DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN

INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA

CURSO DE ALTA ESPECIALIDAD EN ANESTESIA ONCOLOGICA

TESIS: EXPERIENCIA ANESTESICA EN EL TRATAMIENTO DE TUMORES

HEPATICOS PRIMARIOS Y METASTASICOS EN EL INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA DE MEXICO (MARZO 2013 –

DICIEMBRE-2013)

PARA OBTENER EL DIPLOMA DE:

ANESTEISIA ONCOLOGICA

PRESENTA:

DR. EDSON ANHUAR MERCADO CASTELLANOS

ASESOR

DR. GERARDO GUZMAN FLORES

PROFESOR TITULAR DEL CURSO

DR J. JESUS CABRERA ROJAS

MÉXICO, D.F. DICIEMBRE 2013

 INDICE      Resumen…………………………………………………………………………………………………………  1.-­‐  Introducción……………………………………………………………………………………………..  2.-­‐  Antecedentes……………………………………………………………………………………………..  3.-­‐  Justificación……………………………………………………………………………………………...  4.-­‐  Pregunta  de  Investigacion…………………………………………………………………………..  5.-­‐  Objetivos…………………………………………………………………………………………………..  

5.1  Objetivo  General…………………………………………………………………………….  5.2  Objetivos  específicos..…………………………………………………………………….  

6.-­‐  Material  y  Métodos…………………………………………………………………………………….  6.1  Tipo  de  Estudio…………………………………………………………………………………………  6.2.  Descripcion  de  la  técnica…………………………………………………………………………..  6.7  Análisis  estadístico  y  resultados…………………………………………………………………  7.-­‐  Discusion……………………………………………………………………………………………………  8.-­‐Conclusiones………………………………………………………………………………………………  9.-­‐Bibliografía………………………………………………………………………………………………..    

2  3  3  14  14  14  14  14  15  15  15  17  25  26  27  

 

RESUMEN

El desarrollo de Nuevas técnicas quirúrgicas respecto al cáncer hepático ya sea primario o metastásicos, así como la aparición de nuevos agentes quimioterapéuticos, como coadyuvantes por ejemplo: blancos moleculares, terapias puente, han ampliado los criterios de resecabilidad para pacientes con tumores hepáticos primarios o metastásicos lo que exige al anestesiólogo seguir el paso y desarrollar o retomar técnicas para lograr el optimo escenario quirúrgico que este tipo de procedimientos exige.

Objetivo: Conocer el beneficio y resultados que brinda la anestesia peridural en combinación con la anestesia general en el tratamiento transquirúrgico de tumores primarios y metastásicos en el Instituto Nacional de Cancerología de México.

Material y Métodos: Estudio prospectivo, observacional de 13 pacientes llevados a resección hepática por tumores primarios o Metastásicos entre marzo del 2013 a diciembre del 2013 analizando aspectos como PVC , Sangrado transquirurgico, cantidad de diurético utilizado, lactato producido transquirurgico.

2  

INTRODUCCION:

El desarrollo Nuevas técnicas quirúrgicas respecto en lo que al cáncer hepático ya sea primario o metastásico, así como la aparición de nuevos agentes quimioterapéuticos, blancos moleculares, terapias puente a ampliado los criterios de resecabilidad para pacientes con tumores hepáticos primarios o metastásicos lo que exige al anestesiólogo seguir el paso y desarrollar técnicas para lograr el optimo escenario quirúrgico que este tipo de procedimientos exige.

ANTECEDENTES

   El cáncer hepático representa la 6ta neoplasia mas común. Siendo la 3ra causa de muerte mundial, sumando 600,000 muertes anuales con Incidencia anual 5.5 a 14.5 por 100,000 habitantes siendo su Incidencia en Norte América : <5x 100,000 hab. Teniendo una relación hombre: mujer ( H: M 8:1), (1) En los estados unidos se estima que para el 2013 habrá 30,640 casos de los cuales 22,720 serán hombres y 7920 mujeres con un total de muertes estimadas de 21670 correspondiendo el 5% de las muertes por cáncer en varones y 2% en mujeres ocupando el quinto y noveno lugar en muertes por cáncer respectivamente, en México , en el Instituto Nacional de Cancerología en un Estudio retrospectivo de corte transversal de 60 pacientes llevados a resección hepática por tumores primarios o metastásicos entre enero del 2005 y mayo del 2013 se analizaron aspectos quirúrgicos, morbilidad perioperatoria, aspectos técnico quirúrgicos, factores relacionados al procedimiento quirúrgico y morbilidad perioperatoria. En este estudio se analizaron un total de 60 pacientes, 29 fueron mujeres y 21 varones en una edad frecuente de 47 años con un rango entre 16 y 81 años, de los tumores catalogados como primarios hepáticos (15), 7 correspondían a carcinomas hepatocelular, 6 a hemangiomas cavernosos y 2 adenomas hepáticos, de los tumores metastásicos (45), 14 fueron secundarios a cáncer colorrectal, 6 GIST, 5 sarcomas, 5 adenocarcinoma de ovarios, 4 carcinoma de mama y de los 11 casos catalogados como otros tipos de metástasis, 3 fueron tumores germinales testiculares, 2 adenocarcinoma gástrico, 2 carcinoma de vesícula biliar, 2 neoplasias neuroendocrinas, y feocromocitoma y cáncer de endometrio 1 casos cada uno respectivamente.

En el 61% de los casos la enfermedad hepática se presentó como un tumor único y 55% recibió algún tipo de quimioterapia perioperatoria.

Se realizaron un total de 54 procedimiento abiertos y 6 laparoscópicos, se realizaron 19 metastásectomias, 13 segmentectomias, 11 resecciones no anatómicas, 6 hepatectomías derechas, 5 hepatectomías izquierdas y 6 procedimiento combinados (resecciones mas metastásectomias).

3  

Se encontró en ese estudio una relación estadísticamente significativa entre la aparición de complicaciones y el genero masculino, el procedimiento mayor, el tiempo quirúrgicos prolongado, el tamaño tumoral, requerimiento transfusional, y utilización de maniobra de Pringle, el uso de ultrasonido transoperatorio, se asoció con mayor probabilidad de Resección R0.

No se encontró significancia entre el uso de equipo de transección hepática con complicaciones, sangrado o tiempo quirúrgico, no se reportó mortalidad perioperatoria y el porcentaje de complicación fue del 25%.(2)

   

 FACTORES DE RIESGO.  

 Se han identificado como principales factores de riesgo para desarrollar enfermedad neoplásica hepática: HEPATITIS B: Se cree es el principal agente causal de carcinoma hepatocelular, según un estudio prospectivo realizado en china donde se incluyeron 22707 pacientes y se concluyo que la incidencia de carcinoma hepatocelular entre portadores de antígenos de superficie de hepatitis b (HbsAg) es mayor que en los no portadores. TOXINAS AMBIENTALES: Se considera que las aflatoxinas pueden contribuir en la patogénesis del hepatocarcinoma ( consumo de maíz soya y cacahuate) HEPATITIS C: Existe una fuerte asociación del hepatocarcinoma con el virus de la Hepatitis C aunque el mecanismo no esta bien dilucidado aunque se sabe que ocurre posterior a estadios avanzados de cirrosis y fibrosis.( 3)

ANATOMIA QUIRURGICA DEL HIGADO:

La cirugía hepática moderna se fundamenta en la anatomía funcional hepática sistematizada por Couinaud en 1957, basada en la distribución en el interior del hígado de los pedículos portales y las venas suprahepáticas (derecha, media e inferior). La proyección vertical de las venas suprahepáticas divide al hígado en cuatro secciones: posterior derecha, anterior derecha, medial izquierda y lateral izquierda (Figura 1.1)

4  

Las fronteras anatómicas entre las cuatro secciones así definidas se denominan cisuras (cisura portal derecha, cisura sagital o media y cisura portal izquierda) y no se corresponden con las cisuras de la anatomía morfológica clásica. Su importancia radica en que se trata de líneas fundamentales para la penetración en el interior del parénquima durante una resección reglada.

Si se traza un plano horizontal imaginario sobre el eje de la bifurcación portal, se observa cómo las cuatro secciones antes definidas se dividen en ocho segmentos, que componen la base de la anatomía funcional hepática (Figura 2).

FIGURA     1  Proyec c ión de las venas suprahepátic as. Planos de división del hígado en cuatro sec c iones

5  

Cada segmento recibe una rama de la tríada portal independiente formada por arteria, porta y conducto biliar rodeada por una vaina de tejido conectivo, prolongación de la cápsula de Glisson que rodea al hígado, de ahí la denominación de pedículo glissoniano.

La tríada portal derecha se bifurca en una rama anterior y otra posterior (sectores anterior y posterior derechos), cada una de las cuales, a su vez, se bifurca en una rama superior y otra inferior (segmentos 8, 5, 7 y 6). El pedículo izquierdo se divide en tres ramas (una posterior y dos anteriores) (segmentos 2, 3 y 4).

El segmento 1 se halla por detrás del hilio hepático, entre las venas porta y cava inferior y recibe vascularización tanto del hígado derecho como del izquierdo. (4)

ANATOMÍA QUIRÚRGICA DEL HÍGADO

27

Suprahepática media

Suprahepáticaderecha Suprahepática

izquierda

Vena porta

HÍGADO DERECHO HÍGADO IZQUIERDO

7

6 5 4

38

Figura 1.1. Proyección de las venas suprahepáticas. Planos de división del hígado encuatro secciones.

Suprahepática media

Suprahepáticaderecha Suprahepática

izquierda

Plano vena porta

HÍGADO IZQUIERDO

7

6 53

8

HÍGADO DERECHO

4

21

Figura 1.2. División hepática en ocho segmentos. Proyección de las venas suprahepáticasy bifurcación portal.

FIGURA   2.   División hepátic a en ocho segmentos. Proyec c ión de las venas suprahepátic as y bifurcac ión porta

6  

T h e n e w e ng l a nd j o u r na l o f m e dic i n e

n engl j med 356;15 www.nejm.org april 12, 20071546

VIII IV

Right portalvein

Portal vein

Left medial branch

Left portal vein

Atrophy Hypertrophy

VVI

VII

II

III

VIII IV

VVI

VII

II

III

Tumor

03/22/07

AUTHOR PLEASE NOTE:Figure has been redrawn and type has been reset

Please check carefully

AuthorFig #TitleME

DEArtist

Issue date

COLOR FIGURE

Rev7Dr. Clavien

Ingelfinger

04/12/2007

1

Daniel Muller

Figure 1. Normal Liver Anatomy and the Principle of Portal-Vein Occlusion with and without Concomitant Chemotherapy.

Panel A shows normal liver anatomy, with segments II through VIII shown. Segment I, which lies posteriorly, next to the vena cava, is not shown. The portal vein is shown, with the right portal vein, the left portal vein, and the left medial branch to segment IV. Panel B shows occlusion of the right portal vein, which results in ipsilateral atrophy of the right hemiliver (segments V through VIII) and contralateral compensatory hypertrophy of the left hemiliver seg-ments I through IV. Panel C shows metastases throughout the liver. Panels D, E, and F show a two-stage procedure. In the first stage, small tumorectomies in the potential left remnant hemiliver and occlusion of the right portal vein by means of portal-vein embolization or ligation are performed (Panel D) with concomitant local intraarterial or sys-temic chemotherapy, resulting in the shrinkage of residual tumors and the right hemiliver, with compensatory hyper-trophy of the contralateral hemiliver (Panel E). In the second stage, a curative liver resection (right hemihepatectomy, segments V through VIII, or extended right hemihepatectomy, including segment IV) is performed (Panel F).

The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org at Hinari Phase 1 sites -- comp on December 15, 2013. For personal use only. No other uses without permission.

Copyright © 2007 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

7  

ANTECEDENTES ANESTESICOS

Los recientes avances en el tratamiento quirúrgico y Manejo anestésico han reducido significativamente el riesgo operativo en las hepatectomias.

La comprensión de los procesos patológicos subyacentes de la enfermedad hepática y la fisiología de la exclusión vascular y la resección quirúrgica ha contribuido significativamente al manejo anestésico orientado a objetivos. El reconocimiento de la importancia de un manejo anestésico en manos expertas para la cirugía hepática ha dado lugar a la formación de equipos de anestesiología dedicados a la cirugía y trasplante hepático en la mayoría de las principales instituciones de salud a nivel mundial. La valoración preanestesica en pacientes que se someterán a cirugía hepática es fundamental debido a que se realizan maniobras como la exclusión vascular total o parcial; así como el riesgo de presentarse sangrado masivo el cual puede comprometer la vida de los pacientes; por lo tanto además de estudios de laboratorio como biometría hemática completa, química sanguínea, pruebas de función hepática, tiempos de coagulación y en caso de comorbilidades solicitar estudios correspondientes específicos para dichos padecimientos; es necesaria una valoración cardiológica , pulmonar y de reserva hepática antes de ser sometidos a cirugía hepática. EVALUACION CARDIOPULMONAR: La técnica de Exclusión vascular mayor siempre es una posibilidad cuando se planifica una resección extensa del hígado, sin embargo, las consecuencias hemodinámicas sólo puede ser manejado con la función cardiaca normal y la circulación pulmonar en buen estado. Se debe utilizar la prueba de estrés al ejercicio o la ecocardiografía de estrés farmacológico para la evaluación preoperatoria de la función cardiaca de los pacientes con problemas cardiológicos previamente diagnosticados; Esta prueba nos informa sobre la reserva contráctil del miocardio, la mecánica del flujo a través de las válvulas y cámaras cardiacas, y el estado de la circulación pulmonar en reposo y bajo coacción. Cuando se encuentran limitaciones en la función cardíaca o de reserva, los ajustes en el enfoque quirúrgico y tratamiento anestésico se puede planificar antes de la cirugía. En estos casos, es muy importante que los equipos quirúrgicos y anestésicos discutan y acuerden un plan intraoperatorio. Se deben realzar pruebas de función pulmonar en aquellos pacientes en los cuales se encuentre datos de neumonitis secundarias a quimio o radioterapia además de pruebas complementarias como dilución de Co2 y medición de gases arteriales , para identificar alteraciones pulmonares que comprometan la ventilación mecánica en el transoperatorio. EVALUACION DE LA FUNCION HEPATICA: La cirrosis hepática limita la capacidad del hígado para regenerarse.

8  

Afortunadamente, parece que todos menos los hígados cirróticos más avanzados pueden tolerar incluso resecciones mayores, y la presencia de cirrosis no debe impedir el procedimiento quirúrgico. Estos pacientes pueden ser más vulnerables a insultos perioperatorias secundarias a la isquemia y la hipoperfusión, que se refleja en el aumento de la morbilidad y la mortalidad de esta población perioperatoria. Los pacientes que se presentan con ictericia obstructiva, traumática o de origen infeccioso, tienen la mayor morbimortalidad perioperatoria(5) La enseñanza quirúrgica convencional sugiere que, en pacientes jóvenes ( Hasta 40 años) con parénquima hepático normal, es seguro extraer hasta cuatro segmentos de hígado que ascienden a una resección 50-60%, aunque la supervivencia después de la resección del 80% es posible. Sin embargo, en ocasiones los pacientes desarrollan una insuficiencia hepática postoperatoria significativa después de la resección aparentemente segura, especialmente en las personas que beben grandes cantidades de alcohol. En la actualidad, no existe una prueba única que pueda predecir de forma fiable la insuficiencia hepática postoperatoria, y se hace la evaluación basada en las investigaciones de laboratorio y radiológicos, análisis cuantitativos y juicio quirúrgico.(6) El sistema de puntuación clínica de Child-Pugh (Tabla 1) se ha utilizado como una herramienta de pronóstico fiable, validado en pacientes con enfermedad hepática crónica en general o cirugía de derivación porto-cava y se ha ganado un amplio uso en la cirugía hepato-biliar. Se ha sugerido recientemente que los pacientes con puntuaciones de B o C no deben recibir la cirugía de resección del hígado. (7)

Tabla 1, escala Child-Pug ; puntuación A, 5-6 puntos; puntuación B,7-9 puntos; Puntuacion C, 10-15 puntos. that measures liver perfusion and biliary excretion. ICG is a dye

that binds to albumin and is actively taken up into liver parenchy-

mal cells and excreted into the bile. The plasma clearance of ICG

can be measured by plasma sampling or non-invasive spectropho-

tometry. Impaired clearance of ICG is suggested when more than

15% of the dose remains in the plasma 15 min after injection.

Perioperative management

Monitoring

AAGBI minimum standards of monitoring are applied. Sudden, cat-

astrophic bleeding is possible. Large bore intra-venous access must

be established and a rapid infusion system should be immediately

available. In addition, invasive arterial and CVP monitoring allows

for better haemodynamic control and regular blood sampling.

Patients with cardiac disease may benefit from cardiac output

monitoring, enabling greater stability during the cardiovascular

changes associated with vascular occlusion. Trans-oesophageal

echocardiography, pulmonary artery catheterization and arterial

waveform based techniques have all been described. Hypoglycaemia

is a real concern especially during hepatic vascular occlusion and

after specimen resection, so blood glucose should closely be moni-

tored. Naso-gastric and naso-jejunal tubes are inserted to enable

postoperative stomach drainage and enteral feeding. Hypothermia

can cause vaso-constriction and coagulopathy. Core temperature

should be monitored and normothermia maintained using warmed

fluids and forced warm air blankets. Intra-operative coagulation

profile should be monitored and corrected with fresh frozen plasma,

or as indicated from laboratory results. Neuromuscular block should

be monitored.

Conduct of anaesthesia

The procedure is performed under standard general anaesthesia

involving tracheal intubation and controlled ventilation. There is

little evidence to favour any particular choice of anaesthetic agent,

although hepatic clearance will be reduced after resection. Nitrous

oxide should be avoided as it causes gut distension and there is a

small risk of air embolism. Clearly, known hepatotoxins such as

halothane should not be administered. Antibiotic prophylaxis of

cefuroxime and metronidazole is given routinely, although local

policy may suggest suitable alternatives.

Analgesia

It has been argued that the measurable short-term post-resection

impairment of coagulation could increase the risk of epidural hae-

matoma, and some authors have advocated avoidance of epidural

catheters or use only in highly selected patients.4 However, evi-

dence of increased adverse incidents is lacking and epidural

analgesia has become established in liver resection surgery,

although the coagulation abnormalities require extra care in patient

selection. After operation, transfusion of fresh frozen plasma may

be necessary to cover epidural catheter removal in patients with

prolonged prothrombin time. Opioid i.v. patient-controlled analge-

sia systems and single-shot neuraxial opioids are alternatives to

continuous epidural analgesia.

Strategies to reduce intra-operativebleeding

Blood loss of .10 litre has been reported after liver resection, and

large transfusions are a risk factor for major postoperative compli-

cations and liver failure. Patients with cirrhosis, steatosis, and after

chemotherapy are at especially increased risk of coagulopathy and

bleeding. However, modern, multi-modal perioperative techniques

have reduced mean blood loss to 300–900 ml.1,4,5 The use of

intra-operative cell salvage in surgery for malignancy remains

controversial.

The features of the coagulopathy seen in hepatic disease include

reduced synthesis of coagulation factors and inhibitors, quantitative

and qualitative platelet defects and hyperfibrinolysis. Coagulopathy

may be induced or exacerbated by acidosis, hypothermia, and

hypocalcaemia, all of which should be monitored and treated.

Low CVP

During parenchymal resection hepatic inflow occlusion, the main

source of bleeding is backflow from the valveless hepatic veins. The

control of central and thus hepatic venous pressure is crucial to

reduce the blood loss. It has been well documented that a CVP of

.5 cm H2O significantly increases bleeding. However, the risks of

maintaining a low CVP include cardiovascular instability and air

embolism, but the theoretical risk of increasing postoperative renal

dysfunction does not appear to be clinically important.4 Some

patients require a CVP of .5 mm Hg for cardiovascular stability,

and in these patients an individually tailored compromise needs to

be achieved. Most patients will become hypotensive after induction,

especially if an epidural is used, which can initially be treated with

head down tilt and infusions of vasoconstrictors such as phenyl-

ephrine or an inotrope such as low-dose dobutamine (,3 mg kg21

min21). Pre-resection fluid transfusion should be restricted although

small colloid boluses may be appropriate if urine output falls to

,0.5 ml kg21 h21 or in the presence of refractory hypotension.

High CVP can be treated with diuretics or nitrate infusion. After the

resection phase, circulating blood volume can be restored as the risk

of bleeding, while still present, is much reduced.

Table 1 The Child-Pugh scoring system. Child-Pugh total score A, 5–6 points; B,7–9 points; C, 10–15 points

Points 1 2 3

Ascites None Small or diuretic controlled Tense

Encephalopathy Absent Mild Significant

Albumin (g litre21) .35 28–35 ,28

Bilirubin (mmol litre21) ,34 34–50 .50

PT sec .control or ,4 4–6 .6

INR ,1.7 1.7–2.3 .2.3

Anaesthesia for hepatic resection surgery

Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain j Volume 9 Number 1 2009 3

by guest on March 12, 2013

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9  

MONITORIZACION TRANSOPERATORIA Se debe realizar una monitorización estándar para la realización de anestesia general además se debe de contar con un acceso Venoso central debe de ser colocado de forma correcta, un sistema de infusión rápida debe estar disponible de inmediato. Además, la monitorización arterial invasiva y CVP permite un mejor control hemodinámico y toma de muestras de sangre periódicos con los cuales se puede ir valorando el estado acido-base del paciente, Los pacientes con enfermedad cardiaca podrían beneficiarse de la monitorización del gasto cardiaco, lo que permite una mayor estabilidad en los cambios cardiovasculares asociados con la oclusión vascular. Se conoce que mantener niveles < 5 de PVC ayuda a disminuir el sangrado durante la resección hepática por lo que su monitorización es imperativa en este tipo de procedimientos. La hipoglucemia es un problema real, especialmente durante la oclusión vascular hepática y después de resección de la pieza, por lo que la glucosa en la sangre debe ser estrechamente supervisarse. sondas nasogástricas y nasoyeyunal se insertan para permitir el drenaje del estómago postoperatoria y la alimentación enteral. MANTENIMIENTO ANESTESICO. El procedimiento se realiza bajo anestesia general estándar e implica la intubación traqueal y ventilación controlada. Hay poca evidencia a favor de cualquier elección particular del agente anestésico, aunque la depuración hepática se reduce después de la resección. El óxido nitroso se debe evitar, ya que causa la distensión intestinal y existe un pequeño riesgo de embolia gaseosa. Claramente, hepatotoxinas conocidas tales como halotano no deben ser administrados. ANESTESIA PERIDURAL + ANESTESIA GENERAL La anestesia epidural con la anestesia general ligera resulta una estrategia útil para mantener baja la PVC durante la resección hepática, sin vasodilatadores o diuréticos. Un bloqueo epidural torácico medio-bajo provoca vasodilatación del lecho vascular esplácnico, aumenta la capacitancia venosa, y reduce el volumen y la presión diastólica cardíaca. La anestesia epidural no conduce a cambios en el volumen intravascular, pero sólo promueve la redistribución de la sangre, lo que conduce a una disminución tanto en el retorno venoso y la presión de la vena porta. Una disminución en las presiones de la vena hepática sinusoidales contribuye a reducir la congestión hepática y la pérdida quirúrgica de sangre.(11) Instituir y mantener un bloqueo neuroaxial continuo intraoperatorio durante la resección hepática en pacientes con cirrosis moderada y donantes vivos sigue siendo controversial. Cuando se coloca antes de la cirugía, el catéter epidural se utiliza sobre todo para la analgesia postoperatoria, ya que con frecuencia se

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describe en los informes sobre cirugía de donante vivo. (12,13) El adecuado a nivel de las vertebras torácicas 6-8, el volumen relativamente bajo del bolo (o la tasa de infusión) del anestésico local, y la preferencia por anestésicos de acción corta hacen un trastorno hemodinámico indeseable más fácil de compensar y relativamente de corta duración. La respuesta individual a la dosis completa "preincisional" de anestésico local puede ayudar a adaptar las siguientes dosis o la tasa de infusión continua. La analgesia posoperatoria epidural también puede minimizar el riesgo de sedación excesiva y el potencial de hepatotoxicidad de analgésicos parenterales.

ESTRATEGIAS DE SANGRADO TRANSOPERATORIO La pérdida de sangre de >10 litros se ha reportado después de la resección hepática, y grandes transfusiones son un factor de riesgo para las principales complicaciones postoperatorias y la insuficiencia hepática. Los pacientes con cirrosis, esteatosis, y después de la quimioterapia están especialmente en alto riesgo de coagulopatia y hemorragia. Sin embargo, las técnicas modernas perioperatorias, multimodales han reducido la pérdida sanguínea media de alrededor de 400 -900 ml. Estudios retrospectivos mostraron incluso rangos mayores de 989 -1900 ml (8) Durante la resección de parénquima hepática, la principal fuente del sangrado es el reflujo de las venas hepáticas sin válvulas. El control de la presión venosa central y por lo tanto hepática es crucial para reducir la pérdida de sangre. Ha sido bien documentado que una PVC de > 5 cm de H2O aumenta significativamente el sangrado. Sin embargo, los riesgos de mantener un CVP baja incluyen inestabilidad cardiovascular y embolia de aire, pero el riesgo teórico de aumentar la disfunción renal postoperatoria no parece ser clínicamente importante.(9) Algunos pacientes requieren una PVC > 5 mm de H2O para la estabilidad cardiovascular, y en estos pacientes se debe individualizar el manejo. La mayoría de los pacientes se vuelven hipotensos después de la inducción, especialmente si se utiliza anestesia epidural, que inicialmente puede ser tratada con la cabeza en inclinación baja y/o infusiones de vasoconstrictores tales como fenilefrina o un inotrópicos como la dobutamina a dosis bajas ( 0.5 ml/kg/min)

La administración de fluido de pre-resección debe ser restringido aunque la administración de pequeños bolos de coloide puede ser apropiado ,si la producción de orina cae a <de 0,5 ml/kg o en la presencia de hipotensión refractaria. De ser alta la PVC se puede tratar con diuréticos o nitratos en infusión. Después de la fase de la resección, el volumen de sangre circulante puede ser restaurado.

11  

ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LA INCIDENCIA DE FALLA HEPATICA POSTOPERATORIA Los pacientes que desarrollen insuficiencia hepática postoperatoria por lo general comienzan a mostrar síntomas y signos en torno a 72 horas después de la cirugía, el desarrollo de ictericia, encefalopatía y coagulopatia En general, la insuficiencia hepática postoperatoria se produce alrededor del 3% de los casos (8). Sin embargo, la mayoría de los casos se encuentran en los pacientes con cirrosis preexistente o de obstrucción de la vía biliar, que tienen una incidencia de insuficiencia hepática fatal hasta 32% , La etiología de la insuficiencia hepática postoperatoria suele ser multifactorial, pero incluye volumen bajo de hígado remanente, isquemia hepática, y la pérdida de sangre, por lo que la incidencia puede reducirse con técnicas quirúrgicas y anestésicas cuidadosas.(10) SINDROME DE ISQUEMIA REPERFUSION La pérdida de sangre de manera concluyente se ha demostrado que se reduce cuando se utiliza la oclusión vascular hepática. Sin embargo, la isquemia y subsiguiente lesión de reperfusión es inevitable y contribuyen a la disfunción hepática post-operatorio. Cambios en la microcirculación asociadas a la reperfusión reducen el flujo sanguíneo sinusoidal y prolongan cualquier insulto hipóxico.(11) El preacondicionamiento isquémico (un corto período de isquemia seguida de reperfusión antes de la isquemia prolongada durante el procedimiento quirúrgico) y una técnica de pinzamiento intermitente (10 - 15 min de isquemia seguido de 5 min de la reperfusión) ambos se han demostrado útiles para proporcionar una protección efectiva de lesión hepática, aunque los mecanismos celulares exactos no están claros. Tiempos de isquemia continua de hasta 60 minutos y el tiempo total de isquemia intermitente de hasta 90 min parecen bien toleradas en hígados no cirróticos. (6) Es bien sabido que la hiperlactatemia acompaña la falla hepática y la acidosis metabólica convierten al hígado de ser un metabolizador de lactato en un productor de lactato relacionándose este directamente con la mortalidad posoperatoria (12) MANEJO POSOPERATORIO La mayoría de los problemas en el posoperatorio en resecciones hepáticas debe individualizarse y requiere de un profundo conocimiento de las enfermedades hepáticas coexistentes. MANEJO HIDROELECTROLÍTICO.

12  

El postoperatorio inmediato después de la resección hepática se caracteriza por un desequilibrio de líquidos y electrolitos que se acentúan aún más por alteraciones de la función hepática; el mantenimiento del equilibrio adecuado de líquidos y la función renal normal es crítica. Los cirróticos son propensos a cambios en los compartimientos de líquidos, la vasodilatación y la hipotensión resultante. En esta configuración, los coloides en vez de cristaloides deben ser administrados para restaurar el volumen intravascular. La aparición de ascitis posoperatoria se da con frecuencia en los pacientes cirróticos. Se recomienda la con restricción de sodio y el uso juicioso de la terapia diurética; puede haber hipofosfatemia además de estados catabólicos los cuales pueden causar desbalances en los niveles de glucosa con tendencia a la hiperglucemia (13) Se ha demostrado que teniendo niveles estrictamente adecuados de glicemia mediante el uso de insulina se reduce la morbimortalidad en pacientes posoperados de hepatectomia en la unidad de terapia intensiva. (15,16,17) En caso de haber coagulopatia en pacientes posoperados de cirugía hepática suelen mostrar máxima elevación de TP /INR entre el día 3 y 5 después de la resección , además de decremento en el conteo plaquetario así como de fibrinógeno (18,19) ANALGESIA POSOPERATORIA El óptimo control del dolor postoperatorio es necesario para la movilización precoz y la mejora de la función respiratoria. El tratamiento del dolor postoperatorio se inicia con la planificación preoperatoria y la formulación de un plan de control del dolor que se adapte a la función de cada paciente hepática, respiratoria y estado de la coagulación, enfermedades concomitantes, y la extensión de la resección. Los opioides son la base del control del dolor postoperatorio. Los opioides más comúnmente utilizados son la morfina, hidromorfona y fentanil. Los efectos secundarios de la administración de opioides incluyen la sedación, depresión respiratoria, náuseas, vómitos, estreñimiento, hipotensión y exacerbación de la encefalopatía hepática. Los pacientes cirróticos han aumentado la biodisponibilidad de los opioides y benzodiacepinas debido a la disminución del metabolismo de drogas en el hígado que resulta en la acumulación del fármaco. el campanadas de la resección hepática sí ha correlacionado con el deterioro del metabolismo de opioides, resecciones de volumen mas grandes dan lugar a un alcalde sin deterioro del metabolismo de los opiáceos (20) Analgesia peridural torácica: actúa mediante la inhibición de los impulsos aferentes, cese de la transmisión neuronal de la periferia hacia el sistema nervioso central y mediante la inhibición de los canales de sodio en el nivel de la médula espinal( 21,22) Diversos os estudios han demostrado que la analgesia epidural se asocia con un menor número de complicaciones pulmonares postoperatorias y menor consumo de opioides en el postoperatorio, El uso de la analgesia epidural también se ha asociado con la pronta reactivación de la función de intestino, un

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menor tiempo de estancia en el hospital, mejorado la capacidad de ejercicio funcional, y una mejor calidad de vida (23,24)

JUSTIFICACION

El advenimiento de nuevas técnicas y equipos de transección hepática, así como el amplio conocimiento actual en cuanto patología hepato-quirúrgica además de los nuevos métodos de monitorización y el conocimiento de las ventajas de la anestesia peridural nos ha permitido el manejo anestésico mas seguro y controlado para la cirugía hepática

El Instituto Nacional de Cancerología de México, la mayoría de pacientes se presenta en estadios clínicos localmente avanzados o metastásicos por lo que se trato de encontrar el manejo anestésico que mas se adecue a las necesidades quirúrgicas sin sacrificar tanto la hemodinamia del paciente logrando con esto tener mejores resultados en el manejo trans y posoperatorio.

PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN:

“¿Cuáles son las ventajas de usar anestesia combinada en la anestesia para cirugía Hepática oncológica en el Instituto Nacional de Cancerología de México?”

¿Disminuirá el sangrado transoperatorio con el uso de esta técnica?

¿ Mejoraría el control hemodinámico al utilizar anestesia combinada?

Objetivo General:

Conocer las ventajas del uso de anestesia combinada para cirugía Hepática oncológica en el Instituto Nacional de Cancerología de México.

Objetivos Específicos:

1. Conocer la presión venosa utilizada en el manejo anestésico de cirugía hepática .

2. Valorar el sangrado transoperatorio promedio en cirugía hepática utilizando anestesia combinada

3. Determinar la cantidad de diurético utilizado en hepatectomia con el uso de anestesia combinada.

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4. Determinar la elevación de lactato promedio medido con gasometría arterial en cirugía hepática utilizando la anestesia combinada como técnica anestésica.

5. Valorar el tiempo promedio de maniobra de Pringle en minutos

MATERIAL Y MÉTODO:

Tipo de Estudio: prospectivo, descriptivo, observacional, clínico .

Lugar: Instituto Nacional de Cancerología de México. Período: De Marzo 2013 a diciembre del año 2013.

Universo: Todos los pacientes programados para procedimiento quirúrgico por tumor hepático primario o metastásico en los que se utilizo anestesia combinada (general con regional peridural ) realizados en el Instituto Nacional de Cancerología.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA ANESTÉSICA REALIZADA PARA LA HEPATECTOMIA :

Previa revisión de maquina de anestesia y equipo de RCP así como monitorización arterial radial , se realiza Bloqueo peridural a nivel de T8-T9 , se administran 8 ml de Ropivacaina 3.75% y se mantiene con infusión de Ropivacaina 2% 4 ml/h, se realiza inducción anestésica con fentanil 2-3 mcg/kg Propofol 1.5-2 mg /kg cisatracurio 100 mcg/kg, se da mantenimiento anestésico con sevoflorane CAM variable 0.5-1.0 (monitoreo de estado de conciencia mediante entropía) fentanil 2-4 ng/ml, se monitoriza PVC mediante catéter venoso central corroborado por radiografía. Se mantienen balances de líquidos neutros durante periodo de disección hepática, próximos a inicio de sección de tejido hepático se comienza a disminuir la PVC por lo que se debe manejar balances negativos mediante la restricción de líquidos además de diurético de asa tipo furosemida, se monitorean continuamente la PVC así como el gasto urinario pretendiendo sea > 0.5 ml/kg, así como toma periódica de gasometrías arteriales para valorar nivel de lactato, equilibrio acido base así como niveles de hemoglobina y glicemias, al termino de corte de tejido hepático se realiza reanimación con líquidos IV, cristaloides , coloides tipo voluven 6% y en caso de haber tendencias a la acidosis se pudiese usar albumina 25% así como medidas para restituir equilibrio acido base y electrolítico en base a requerimientos gasométricos.  

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Muestra: Integrado por 12 pacientes que cumplieron con los siguientes

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

.- pacientes con tumor primario o metastásicos de hígado

.- Tener consentimiento informado

.- Haber utilizado anestesia regional tipo peridural a nivel Torácico 8 -9, además de anestesia general inhalatoria

.- ser sometido a hemihepatectomia o segmentectomia hepática

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

.- Sangrado > 1500 ml

.- Apoyo hemodinámico a base de aminas

.- Pacientes con carcinomatosis peritoneal

.- Tumores irresecables

CRITERIOS DE ELIMINACION

Pacientes que no fueron resecados durante el acto qx.

Pacientes los cuales murieron

Pacientes que no aceptaron anestesia peridural

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RESULTADOS

En nuestro estudio sobre el manejo anestésico de cirugía hepática se estudiaron un total 20 pacientes , con valoración de estado funcional ASA II – III en los que se observo que la incidencia de cirugías realizadas en el sexo masculino en relación con el femenino fue de 3:1 , con una edad promedio de 48.3 años ± 13.5, diagnostico primario predominante fue el de cáncer de colon con 41.6%, todos los pacientes fueron manejados con anestesia combinada .

TABLA 1. DATOS DEMOGRÁFICOS DE LAS PACIENTES

PACIENTES N = 12

Edad (años)* 48.33 ± 13.05 Sexo+

Masculino Femenino

8 (66.6%) 4 (33.3 %)

ASA+

II

4(33.3%) III

8 (66.6%)

*Datos mostrados en media y desviación estándar. +Datos mostrados en frecuencia y proporciones

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En lo referente al diagnostico primario se encontró una prevalencia mayor en el cáncer de colon con 5 casos que corresponden al 41.6% de nuestra población Tumores Primarios de hígado con 3 casos (25%), cáncer de ovario con 2 casos (16.8%), y cáncer de recto y útero con un caso cada uno que corresponde a 8.4% cada uno.

DIAGNOSTICO NUMERO (%)

TUMORES HEPATICOS 3 (25%)

CA COLON 5 (41.6%)

CA RECTO 1 (8.4%)

CA OVARIO 2 (16.8)

CA UTERO 1 (8.4%)

25%  

41.60%  

8.40%  16.80%  

8.40%  

0%  

10%  

20%  

30%  

40%  

50%  

60%  

70%  

80%  

90%  

100%  

CA.  Hepatico   CA  Colon   CA  Recto   CA  Ovarico   CA  Utero  

DIAGNOSTICO  

18  

Se realizo medición de lactato mediante gasometrías arteriales en 3 tiempos (T1 ) que corresponde al momento previo a la resección hepática, (T2) que es medido al finalizar resección hepática, y (T3) que es medido al finalizar el acto quirúrgico.

LACTATO PRE-RESECCION TRANS-RESECCION POST-QUIRURGICO

MEDIA 1.09 2.4 3.35

MEDIANA 1.09 1.92 3.35

MODA 0.98 1.7 4.3

VAL.MAXIMO 1.2 5.3 4.7

VAL. MINIMO 0.98 0.94 2.0

T  1  

T2  

T3  

0  

0.5  

1  

1.5  

2  

2.5  

3  

3.5  

T  1  

T2  

T3  

19  

0   1   2   3   4   5   6   7  

Furosemide  0  mg  

Furosemide  10  mg  

Furosemide  20  mg  

Furosemide  30  mg  

Furosemide  40  mg  

Pacientes  

Furosemide  

Se calculo un promedio de sangrado de 362.5 ml ± 173.36 ml

HEMORRAGIA MEDIA MEDIANA MODA VAL. MAXIMO

VAL. MINIMO

ML 362.5 375 350 600 100

TIEMPO MEDIA MEDIANA MODA VAL. VAL.

0  1  2  3  4  5  6  7  8  9  

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11   12  

Tiem

po  en  horas  

Numero  de  Paciente  

Tiempo  de  reseccion  quirurgica  

0  

100  

200  

300  

400  

500  

600  

700  

Mililitros  

Pacientes  

Sangrado  Transoperatorio  

Paciente  

Sangrado  

20  

El tiempo aproximado de cirugía fue de 5.9 horas en promedio

0  1  2  3  4  5  6  7  8  9  

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11   12  

Tiem

po  en  horas  

Numero  de  Paciente  

Tiempo  de  reseccion  quirurgica  

TIEMPO QUIRUR

GICO

MEDIA MEDIANA MODA VAL. MAXIMO

VAL. MINIMO

HORAS 5.98 7.0 7.0 2.0 8.5

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Promedio de tiempo de resección hepática de 3.58 horas, con

TIEMPO DE RESECCIO

HEPATICA

MEDIA MEDIANA MODA VAL. MAXIMO

VAL. MINIMO

HORAS 3.58 3.5 4 7 1

0  1  2  3  4  5  6  7  

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11   12  

Tiem

po  en  horas  

Numero  de  Paciente  

Tiempo  de  reseccion  Hepatica  

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Tiempo de maniobra de Pringle que promedio los 20 minutos

TIEMPO

PRIMGLE

MEDIA MEDIANA MODA VAL. MAXIMO

VAL. MINIMO

MINUTOS 20 27.5 0 47 0

0  

10  

20  

30  

40  

50  

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11   12  

Tiem

po  en  minutos  

Numero  de  Paciente  

Tiempo  de  Pringle  

23  

0   1   2   3   4   5   6   7  

Furosemide  0  mg  

Furosemide  10  mg  

Furosemide  20  mg  

Furosemide  30  mg  

Furosemide  40  mg  

Pacientes  

Furosemide  

La cantidad de furosemida utilizada en promedio de 17.5 mg  

FUROSEMIDE

MEDIA MEDIANA MODA VAL.MAXIMO

VAL. MINIMO

MG 17.5 20 20 40 0

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DISCUSION Los resultados de este estudio difirieron en cuanto a la relación hombre mujer de los resultados publicados en reportes internacionales que son de 8:1 y nacionales de 2:1, encontrando en nuestra serie una relación 3:1 respectivamente (H-M). Los diagnósticos encontrados en nuestra serie favorece al Cáncer colorrectal, a diferencia de lo mostrado en estudios previos realizados en este instituto aunque esto puede ser justificado por los pocos casos reportados en nuestra área de trabajo dado que nuestra serie solo se llevo a cabo como estudio piloto para ser presentado como estudio de investigación en un periodo de un años de curso de alta especialidad. La resección de tumores hepáticos se está realizando cada vez más frecuente en todo el mundo, en el Instituto Nacional De Cancerología de México no es la excepción, ahora es posible seleccionar los pacientes con una carga tumoral restringida al hígado, o con enfermedad extrahepática limitada, gracias a la disponibilidad de técnicas de imagen como, Emisión de Positrones y tomografía computadas (CT) y mejora en las técnicas anestésico-quirurgico intraoperatorias y postoperatoria Esta capacidad para resecar tumores hepáticos en la actualidad ofrece la única opción curativa para muchos pacientes con tumores hepáticos primarios o secundarios. Mantener un buen control hemodinámico transoperatorio es esencial aun durante la resección hepática aun cuando la exigencia quirúrgica sugiere mantener Presiones venosas centrales entre 0-5 con lo cual se corre riesgo de hipoperfusión hepática, en nuestro estudio utilizando anestesia combinada continua se logro mantener presiones venosas dentro de este rango sin provocar elevaciones exageradas de lactato lo cual nos habla de una buena perfusión tisular global, por lo tanto es importante optimizar los tiempos quirúrgicos así como los de resección hepática para lograr disminuir el tiempo en el que se mantiene la hipoperfusión, en nuestro estudio se midieron en promedio 5.98 hrs de tiempo quirúrgico y 3.58 hrs de resección hepática con lo que los niveles de lactato fueron en promedio de 2.4 al termino del acto quirúrgico. La anestesia epidural no provoca cambios en el volumen intravascular, ya que sólo promueve la redistribución de la sangre, lo que conduce a una disminución tanto en el retorno venoso y la presión de la vena porta. Una disminución en las presiones de la vena hepática sinusoidales contribuye a reducir la congestión hepática y la pérdida quirúrgica de sangre.(11), sugiriendo que restringir líquidos solo en el momento de la resección hepática ayudado por una vasodilatación continua del área hepaticoesplenica mediante infusión continua de anestésicos locales permite un mejor control de la presión arterial sistémica, además el mantener Presiones venosas centrales bajas ayuda a disminuir el numero de maniobras de “ pringle “ lo cual esta directamente relacionado con la elevación de lactato debido al sufrimiento producido por la célula hepática durante su hipoperfusión extrema, dicha maniobra es usada para disminuir el flujo hepático durante la resección

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hepática y con esto el sangrado producido por la abundante vascularización hepática, en nuestro estudio logramos en 3 ocasiones realizar resecciones hepáticas incluyendo hemihepatectomas sin utilizar maniobra de “pringle” promediando sangrados de 362.5 ml, se menciona en la literatura la ayuda de diuréticos para depletar el volumen de los pacientes y con esto ayudar a mantener la Presión venosa central dentro de el rango sugerido, sin embargo el exceso de el mismo (furosemide ) puede llevar a los pacientes a desequilibrios electrolíticos tales como hipokalemia lo cual puede darnos alteraciones cardiacas entre otras, en nuestro estudio se utilizaron en promedio 17.5 mg de furosemida con lo que resulto suficiente como coadyuvante para mantener nuestro objetivo sin exponernos a cambios severos en nuestros niveles séricos de electrolitos . El sangrado reportado por la literatura varia según los estudios reportándose desde 500- 1000 ml, en nuestro estudio se constato que mantener PVC entre 0-5 disminuyo aproximadamente 60% atribuyéndose a una menor perfusión del área hepatoesplenica.

CONCLUSIONES Lo aprendido en este estudio es que el manejo anestésico durante la hepatectomia es importante debido a las altas exigencias requeridas para lograr una optimización en cuanto al tiempo de resección Lograr volúmenes bajos de sangrado transoperatorio disminuye la necesidad de transfusiones además de mantener optima entrega de oxigeno a los tejidos con lo que se logra menor producción de lactato debido a la utilización de la vía metabólica anaerobia. Se sugiere continuar con este protocolo con una población bien definida y con un monitoreo mas especifico como tener gasto cardiaco continuo y visualizan ultrasónica de la resección hepática Se recomienda estandarizar este manejo en cirugías de resección hepática, asi como el estudio y medición de nuevos parámetros como volumen urinario, volumen de líquidos infundidos pre, trans y post resección , necesidad de unidad de cuidados intensivos, analgesia posoperatoria.

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