ESTEROIDES INHALADOS EN EPOC

Dr. Sebastián GagatekArea Gestión Clínica deL Pulmón

Servicio de Neumologia HUCA-INS

EPOC – una proceso prevenible y tratable , caracterizado por una limitación al flujo aéreo no completamente reversible, generalmente progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas o gases nocivos, fundamentalmente producida por el hábito tabáquico.

EPIDEMIOLOGIA:

• Prevalencia en España: 9% de la población de más de 40 años (IBEREPOC)

• En constante aumento de la prevalencia debido a envejecimiento poblacional y la frecuencia del hábito tabáquico entre los adolescentes

• Aumento de la prevalencia en la mujeres

LIMITACION DEL FLUJO AEREO

Enfermedad de las vías aéreas pequeñas:

- Inflamación- fibrosis, tapones- Aumento de la

resistencia

Destrucción del parénquima:- Pérdida de

uniones interalveolares

- Disminución de la distensibilidad

MECANISMO:

EXTRINSECOS:

Humo de tabaco

Exposición laboral

Exposición medioambie

ntal

Infecciones respiratoria

s

INTRINSECOS:

Genética

Sexo

Asma/HRB

Estatus socioeconóm

icoENVEJECIMIENTO POBLACIONAL

MECANISMO:

EPOC

EXPOSICIÓN A FACTORES DE

RIESGO

CRITERIOS CLÍNICOS:- Disnea

-TosExpectoración (CBC)

PATRÓN OBSTRUCTIVO EN ESPIROMETRÍA:

FEV1/FVC tras B2 < 70*

EVALUACION:

• Determinar el grado de la enfermedad, incluyendo la severidad de obstrucción al flujo aéreo

• El impacto de estado de la salud del paciente

• Riesgo de futuros eventos (exacerbaciones)

• Presencia y tratamiento de las comorbilidades

EVALUACION:

• Obstrucción al flujo aéreo

• Grado de disnea

EVALUACION:

• Determinar el grado de la enfermedad, incluyendo la severidad de obstrucción al flujo aéreo

• El impacto de estado de la salud del paciente

• Riesgo de futuros eventos (exacerbaciones)

• Presencia y tratamiento de las comorbilidades

EVALUACION:

Cuestionarios:

• CAT• SGRQ

EVALUACION:

• Determinar el grado de la enfermedad, incluyendo la severidad de obstrucción al flujo aéreo

• El impacto de estado de la salud del paciente

• Riesgo de futuros eventos (exacerbaciones)

• Presencia y tratamiento de las comorbilidades

EVALUACION:

• Exacerbaciones:Evento en el desarrollo natural de la enfermedad caracterizado por un cambio en la disnea, tos y/o expectoración basales del paciente más allá de la variabilidad diaria, suficiente como para justificar un cambio de tratamiento.

• leves• moderadas• graves

COMORBILIDADE

S

Enfermedad

coronaria

Insuficiencia

cardiaca

Diabetes mellitus

Depresión/

Ansiedad

Cáncer de

pulmón Hipertensión

arterial

Obesidad

Anemia/Poliglob

ulia

EVALUACION:

EVALUACION:

• Exacerbaciones:Criterio basado en el volumen de la expectoración, purulencia de ésta y disnea:

Antonisen et al. Ann Intern Med 1987; 106: 196-204.

• Necesita hospitalización.

• Busca atención médica.

• Modifica terapia por sí mismo.

• Grave: 3 síntomas. • Mediana: 2 síntomas. • Leve: 1 síntoma +

signos infección, sibilancias, taquipnea, taquicardia.

• Determinar el grado de la enfermedad, incluyendo la severidad de obstrucción al flujo aéreo

• El impacto de estado de la salud del paciente

• Riesgo de futuros eventos (exacerbaciones)

• Presencia y tratamiento de las comorbilidades

EVALUACION:

COMORBILIDADES

Enfermedad

coronaria

Insuficiencia

cardiaca

Diabetes mellitus

Depresión/

Ansiedad

Cáncer de pulmón

Hipertensión

arterialObesidad

Anemia/Poliglobul

ia

SAHS

Osteoporosis

EVALUACION:

EVALUACION:

EVALUACION:

Fenotipos:

EVALUACION:

Fenotipos-algoritmo diagnóstico:

EVALUACION:

Valoración de la gravedad:

TRATAMIENTO EN FASE ESTABLE:

OBJETIVOS:1.Reducir los síntomas crónicos de

la enfermedad.2.Disminuir la frecuencia y

gravedad de las agudizaciones.3.Mejorar el pronóstico de la

enfermedad.

TRATAMIENTO EN FASE ESTABLE:

TRATAMIENTO EN FASE ESTABLE:

ESTEROIDES INHALADOS:

ESTEROIDES INHALADOS:

CLINICAL TRIALS

ESTEROIDES INHALADOS:Estudio TORCH (Towards a Revolution

in COPD Health)

- Compara asociación de fluticasona + salmeterol con fluticasona y salmeterol en monoterapia y placebo

- Larga duración – 3 años- Reducción de la mortalidad (NS)- Reducción de las exacerbaciones, mejoría de la función

pulmonar (FEV1) y calidad de vida

- Efecto adverso: aumento de riesgo de neumonía en grupo con esteroides inhalados RR 1.52 (95% CI, 1.32-1.76), pero no aumento de la mortalidad por neumonias

Calverley PM et al.N Engl J Med 2007; 356: 775–89.

ESTEROIDES INHALADOS:

Estudio INSPIRE:

- Compara asociación de fluticasona + salmeterol con tiotropio

- Duración – 2 años- Reducción de las exacerbaciones- Efecto adverso: aumento de riesgo de neumonía en

grupo con fluticasona RR 1.94 (95% CI, 1.19-1.3.17, p+0.008)

Calverley PM et al. Chest 2011; 139: 505–12.

ESTEROIDES INHALADOS:

Estudio FORWARD:- Compara asociación de beclometasona + formoterol en composición

extrafina con formoterol en pacientes con EPOC severa e historia de exacerbaciones (median FEV1 post BD – 48%)

- Duración – 48 semanas

- Reducción de las exacerbaciones RR 0.72 (CI 95%, 0.62-0.84, p<0.001)

- Aumento de FEV1 matutino y tiempo hasta la primera exacerbación

- Mejoría de la sintomatología según SGRQ

- Incidencia de Neumonía en grupo con CI+formoterol 23 casos vs. 11 en grupo con solo formoterol

Wedzicha JA et al. Resp. Medicine 2014 (108), 1153-1162

ESTEROIDES INHALADOS:

RCT:

ESTEROIDES INHALADOS:

ESTUDIOS OBSERVACIONALES:

ESTEROIDES INHALADOS:

Mortalidad por neumonía:- La mortalidad a los 30 días en los pacientes con EPOC que tienen

neumonía se estima a 10-12%.

- Aumento de la incidencia de las neumonías en los pacientes tratados con CI no se asocia a aumento de la mortalidad ni a aumento de hospitalizaciones (meta análisis)

- En 1 estudio reciente con vilanterol + fluticasona se observo auemnto de la mortalidad por neumonía en el grupo con fluticasona (8 versus 1) sin embargo 6 de los eventos ocurrieron en Filipinas y Perú.

ESTEROIDES INHALADOS:

Limitaciones de los estudios:

- Estudios observacionales incluyen grandes grupos de los pacientes con comorbilidades por lo que estos grupos son más susceptibles a desarrollo de neumonía y los resultados de los estudios randomizados pueden ser infraestimados

- Diagnóstico de neumonía: solo entre 70-80% de los pacientes diagnosticados de neumonía tenían realizada Rx de tórax y solo alrededor de 50% tenían presencia de infiltrados.

ESTEROIDES INHALADOS:

CI y neumonía – hipótesis:

Garcha DS et al. Thorax 2012; 67: 1075–80.

ESTEROIDES INHALADOS:

Si aumenta el riesgo de neumonía hay que suspender CI en la EPOC?

ESTEROIDES INHALADOS:

Discontinuación:- ESTUDIOS NO CONLUYENTES – reducción de riesgo de

padecer neumonía vs. el mismo riesgo a pesar de discontinuación.

- PUEDE AUMENTAR EL RIESGO DE EXACERBACIONES* - estudio ISOLDE (38% vs 6%)

- Puede empeorar la función pulmonar, aumentar la sintomatología y empeorar la calidad de vida

*Jarad NA et al. Respir Med 1999; 93: 161–66.

ESTEROIDES INHALADOS:

Cambio a otro CI:- Existen estudios que disminuye el riesgo de efectos

adversos utilizando budesonida en comparación con fluticasona, pero no son de larga duración como el estudio TORCH (el efecto puede ser subestimado)

- Metanálisis de Cohrane* - mayor riesgo de neumonía en pacientes con fluticasona pero no más hospitalizaciones

Kew KM et al. Cochrane Database Syst Rev 2014; 3: CD010115.

ESTRATEGIAS:1. Continuar con CI2. Suspender CI3. Cambio a otro CI4. Reducir la dosis

• Aumento de riesgo de neumonía

• Efectos adversos• Puede que el riesgo sea igual• No hay evidencia

• Disminuye exacerbaciones, calidad de vida y función pulmonar

• Disminuye el riesgo de neumonía

• Puede que el riesgo sea igual• Puede que disminuye el riesgo

de neumonía

CONCLUSIONES:

1. CI tienen utilidad potencial en los pacientes con EPOC sobretodo en enfermedad avanzada y con frecuentes agudizaciones.

2. De mucha utilidad en el fenotipo mixto: asma-EPOC.

3. No exentes de riesgo (neumonías).

4. Tratamiento de base: adherencia al tto, tabaquismo, comorbilidades y actividad física.

Muchas Gracias por vuestra atención…