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CAT devant une dysphagie
Salim KHELIFMaitre-assistant Hépato-Gastroentérologie
CHU BatnaBatna: 05-06 Mai 2016
INTRODUCTION Difficulté de déglutition (dysphagie oro-
pharyngée) ou sensation de gène ou de blocage des aliments lors du passage de la bouche à l’estomac.
C’est le symptôme majeur de la pathologie de l’œsophage.
L’endoscopie oeso-gastro-duodénale est l’examen de 1ère intention.
Hantise du cancer de l’œsophage.
Démarche diagnostique Affirmer la dysphagie Éliminer ce qui n’est pas dysphagie Enquête étiologique étiologies
Reconnaitre la dysphagie FACILE : difficulté franche de la déglutition
se manifestant par un arrêt net, complet ou incomplet, du bol alimentaire à un niveau quelconque du conduit œsophagien
DIFFICILE : Dysphagie discrète : accrochage
alimentaire fugace ou intermittent Dysphagie noyée dans un tableau
fonctionnel riche (signes respiratoires, Cardio-vasculaires, nausées, épigastralgies..)
Éliminer ce qui n’est pas dysphagie
(diagnostics différentiels) Odynophagie: déglutition douloureux et douleur
ressentie lors de la progression du bol alimentaire dans l’œsophage.
Globus hystericus: sensation de boule pharyngée. Anorexie. Mérycisme. La satiété précoce.
DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE
Interrogatoire Importance capitale permettant ainsi une
orientation diagnostique Terrain et ATCD: âge, sexe, notion de prise
chronique d’alcool, tabagisme…- Pyrosis, diabète, chirurgie, radiothérapie… Caractères de la dysphagie:- Date d’apparition: ancienne (fonctionnelle),
récente.- Mode de début: brutal, progressif- Circonstance d’apparition- Degré de la dysphagie: minime, modérée, totale.
Interrogatoire- Intéressant les aliments solides, solides et
liquides, paradoxale (liquide).- siège: cervicale, thoracique, abdominale. Mode évolutif:- permanente: évoluant d’un seul tenant
d’aggravation progressive.- Intermittente: par accès avec des périodes de
rémissions. Signes d’accompagnement:- digestifs: Pyrosis, régurgitations, sialorrhée- Extradigestifs: respiratoire, oro-pharyngés,
cardio-vasculaires…
Examen clinique Digestif: bucco-pharyngé, abdomen Palpation de la région cervicale. Examen ORL Examen pleuro-pulmonaire Examen cardio-vasculaire Examen neurologique
Examens complémentaires EOGD: examen de 1ère intention- Permet de rechercher une cause organique et
faire des biopsies.- En fonction des anomalies observées, l’EOGD
oriente vers d’autres explorations (manométrie…).
TOGD: - Utile en cas de sténose infranchissable.- Fournit plus de précision: étendu de la sténose,
présence d’autres lésions au-delà de la sténose, présence de fistules…
- En cas de diverticules…
Examens complémentaires La manométrie: - Indiquée surtout en cas de dysphagie avec EOGD
normale.- Examen de référence pour les troubles moteurs
de l’œsophage.- Objective des anomalies du péristaltisme.- Défaut de relaxation du SIO
PHmètrie: exploration du RGO acide.
Autres examensA demander en fonction de l’orientation diagnostique: TDM thoracique Bronchoscopie Echo-endoscopie Scintigraphie thyroïdienne…
ETIOLOGIES
Dysphagie oro-pharyngée 1) Maladies neuromusculaires
Accident vasculaire cérébral Parkinson maladie de Wilson Sclérose en plaques Sclérose latérale amyotrophique Myasthénie Tumeur cérébrale
2) Lésion locale Inflammatoire : pharyngite, abcès Néoplasme : KC ORL Compression intrinsèque (adénopathie, goitre)
3) Désordre du sphincter supérieur de l’œsophage (achalasie du SSO).
Dysphagie œsophagienne Dysphagies organiques:- Compressions extrinsèques- Lésions intrinsèques
Dysphagies fonctionnelles - troubles fonctionnels primaires - troubles fonctionnels secondaires
LES CAUSES ORGANIQUES
Compressions extrinsèques Compression vasculaire: anévrysme de l’aorte Anomalies médiastinales: adénopathie, thymome, Ostéo-arthrite cervicale. Goitre plongeant
Causes intrinsèques Anomalies morphologiques:- Atrésie de l’œsophage - Sténose congénitale - Diverticules de l’œsophage: diverticules de
Zenker, épiphrénique...- Les anneaux : Anneau de Shatzki (anneau en
amont d’une hernie hiatale), Sd de Plummer Vinson (carence martial sévère)…
Diverticule de Zenker
Anneau de Schatzki
Anneau de Schatzki
Syndrome de Plummer Vinson
Causes inflammatoires:- Œsophagite peptique-sténose peptique- Œsophagite/sténose caustique- Sténose radique: antécédents de radiothérapie
thoracique- Œsophagite granulomateuse: Maladie de Crohn,
sarcoidose
Sténose peptique
Œsophagite radique
Causes infectieuses:- Œsophagite tuberculeuse- Œsophagite syphilitique (syphilis IIIaire)- Œsophagite mycosique (terrain immunodéprimé)- Œsophagite herpétique
Candidose œsophagienne
Œsophagite herpétique
Causes tumorales:- Le kc de l’œsophage: épidermoïde ou
adénocarcinome sur œsophage de Barrett.- Les tumeurs bénignes: rare: léiomyome,
papilllome…
Carcinome épidermoïde
léiomyome
LES CAUSES FONCTIONNELLES
PRIMITIVES SECONDAIRES
Primitives Achalasie du cardia: élévation de la pression de
repos du SIO avec défaut de relaxation et apéristaltisme de l’oesophage.
- Spasmes diffus de l’œsophage- Syndrome du péristaltisme douloureux- Troubles moteurs non spécifiques
Achalasie du cardia
Spasme diffus de l’oesophage
Amylose Dysthyroïdies Sclérodermie Neuropathie diabétique Neuropathie alcoolique Maladies neuro-musculaire Maladie de Chagas
Secondaires
Caractéristiques de la dysphagie
Liquides et solides, paradoxaleSolides uniquement
Troubles moteursobstruction
Persistante ou
progressive, douleurs et inconfort au
2ème plan
Intermittente avec des douleurs
thoraciques dominant le
tableauSignes respiratoires: Achalasie
Spasmes diffus
Intermittente - non
progressive
Anneau oesophagien
Persistante ou
progressive
RGO Âge>50 ans, pas de RGO
œsophagite/sténose peptique
Tumeurs et autres causes de sténoses
RGO: Sclérodermie
Points à retenir Principal signe des pathologies de l’œsophage L’endoscopie est l’examen clé dans la démarche
diagnostique pour s’assurer de l’absence d’une lésion organique.
Secondairement la manométrie est demandée pour le diagnostic des troubles fonctionnels de l’œsophage.
Le traitement dépend de l’étiologie. Place de l’endoscopie dans le traitement de la
dysphagie.