CAT devant un souffle cardiaque

D R A . I L BO U D O P O U R L E S É T U D I A N T S 3 È M A N N É E

PlanI.INTRODUCTION

II.DEFINITION

III.RAPPEL DES CONDITIONS D’EXAMEN

IV.BRUITS

V.SOUFFLES

VI.SOUFFLES FONCTIONNELS OU INNOCENTS

VII.EN PRATIQUE

VIII.CONCLUSION

I.INTRODUCTIONImportants progrès réalisés au cours des dernières décennies dans les techniques diagnostiques, mais l'auscultation cardiaque reste une méthode diagnostique indispensable, rapide, peu coûteuse pour détecter les pathologies de l'anatomie et de la physiologie du système CVx.

Echocardiographie: examen non invasif mais pas nécessaire chez tous les patients présentant un souffle cardiaque.

Intérêt de distinguer les souffles innocents des souffles organiques.

II.DEFINITION Un souffle cardiaque est produit lorsqu'un flux sanguin turbulent provoque une vibration prolongée et audible d'une structure cardiaque.

Son intensité varie selon : la viscosité du sang, sa vitesse, et l'importance des turbulences produites. Par ailleurs, la transmission du souffle varie selon la distance entre les vibrations produites et le stéthoscope, ainsi que la qualité de transmission des tissus sous-jacents.

III.RAPPEL DES CONDITIONS D’EXAMEN

Utiliser son propre stéthoscope auquel on est habitué et qui comprend à la fois un diaphragme et une cloche, des tuyaux courts aux parois épaisses, avec des embouts pour les oreilles, sans fuite.

L’utilisation d’un stéthoscope pédiatrique pour les n-nés et les prématurés.

Le diaphragme permet de mieux entendre les bruits, les clics et les souffles aigus alors que la cloche permet de mieux entendre les souffles de basse fréquence.

Pour le petit enfant, de l’ausculter idéalement en dehors des cris, si possible lorsqu’il dort; commencer l’auscultation sans le déshabiller, à travers les vêtements, pour ne pas le réveiller ou l’exciter.

Pour l’enfant plus grand, l’examiner assis sur les genoux de ses parents et le distraire( jouet, une lumière…).

Ausculter le précordium , les aisselles, le dos et les vaisseaux, ne pas hésiter à fermer les yeux pour augmenter sa concentration

IV.BRUITS 1- Le premier bruit B1 : fermeture des valves AV, en général unique , accentué lorsqu’il y a une augmentation du flux à travers la valve AV.

2- Les deuxièmes bruits B2 : fermeture des sigmoïdes aortiques et pulmonaires, qui sont physiologiquement décalées. La fermeture de la valve aortique précède la fermeture de la valve pulmonaire.

Le dédoublement du deuxième bruit est un élément majeur de l’auscultation. Il apparaît nettement en inspiration (augmentation du retour veineux systémique vers le VD qui prolonge l’éjection du sang de ce dernier dans l’artère pulmonaire).

V.LES SOUFFLES

Lorsqu’on ausculte un souffle, il est essentiel de s’appliquer minutieusement afin de préciser certaines caractéristiques

CARACTÉRIS TIQUES DU SOUFFLE

1/ Le moment où il est entendu dans le cycle cardiaque qui dépend de la perturbation hémodynamique.

2/ La localisation du souffle sur le thorax, qui permet de localiser l’origine du souffle.

3/ Les irradiations de ce souffle qui indiquent la direction du flux turbulent.

4/ Son intensité qui peut refléter la gravité de l’anomalie.

5/ Le ton du souffle qui est dépendant du gradient de pression qui le génère.

La combinaison de ces caractéristiques permet en général un diagnostic

1.MOMENT DU SOUFFLEA. SOUFFLES SYSTOLIQUES:

-Entre B1 et B2

-s.holosystoliques: de B1 à B2: CIV,IM,IT

-s. méso systoliques: RAo,RP

-s. télé-systoliques (précédés d’un clic méso ou télé systolique): prolapsus valvulaire

B.SOUFFLES DIASTOLIQUES -Entre B2 et B1

S. proto-diastoliques : juste après B2, s. régurgitants (IAo ou IP).

Souffles méso diastoliques : roulements le plus souvent dus à la turbulence du sang à travers les valves AV en diastole(RM , RT) , ou augmentation du flux à travers ces valves, accompagnant une fuite AV (flux diastolique= flux normal + flux régurgitant), ou liées à des augmentations du débit veineux pulmonaire à travers la VM (shunt ventriculaire ou artériel) ou à travers la VT (CIA).

Souffles télé-diastoliques: proviennent d’un gradient trans-valvulaire lors de la systole auriculaire et correspondent en général à un rétrécissement de la valve AV.

C.LES SOUFFLES CONTINUS.

- À la fois en systole et en diastole, sans séparation (# S. systolo-diastoliques des sténoses associées à des fuites).

deux types :

Plus intenses en systole: communication entre l’Ao et l’AP ou le système veineux (canal artériel, circulation collatérale ou fistule artério-veineuse).

Plus intenses en diastole : S. veineux plus intenses au moment où le maximum de sang vient des veines vers l’oreillette. S. veineux bénins ou ceux survenant dans les sténoses des retours veineux systémiques, ou encore en cas de fistule artério-veineuse par ↗ du retour veineux.

2.La localisation du souffle -donne une indication sur l’origine anatomique du souffle.

- Là où le S. est maximum , la turbulence du sang l’est également.

3.Les irradiations du souffle

orientent sur la direction du flux turbulent.

-flux d’éjection sur la voie pulmonaire irradient dans le dos et dans les aisselles,

-CIV sont panradiants (en rayons de roue) à partir de la localisation de la CIV, et s’estompent au fur et à mesure que l’on s’éloigne de ce site maximum.

-IM sont dirigés vers l’apex,

-les flux d’IT irradient peu et augmentent lors de l’inspiration.

-Le flux d’IAo est plus bas situé que le souffle d’IP, le long du bord gauche du sternum.

3.Les irradiations du souffle

Sièges et irradiations thoraciques des principaux souffles (en blanc le siège maximal et les irradiations)

4.INTENSITE DU SOUFFLE

Pas toujours corrélé à l’importance de la lésion(CIV par exemple)

5.LA TONALITÉ-Souffles aigus: fortes différences de pressions, mieux entendus avec le diaphragme du stéthoscope.

-Souffles graves ou roulements : basses différences de pressions et augmentations importantes de flux, mieux entendus avec la cloche du stéthoscope.

CARACTÉRISTIQUES DU SOUFFLE

VI.SOUFFLES FONCTIONNELS OU INNOCENTS

PEDIATRIE+++

-souvent transitoires, ou variables apparaissant lorsque l’enfant a par exemple de la fièvre ou est anémique.

-Mieux vaut les appeler « souffles normaux » lorsqu’on s’adresse aux parents pour bien souligner que le coeur est normal et qu’il est normal de les entendre chez leur enfant.

VI. SOUFFLES FONCTIONNELS OU INNOCENTS

Il y a 6 caractéristiques à un souffle normal :

1/ il n’y aucun symptôme cardiovasculaire.

2/ le souffle a une intensité inférieure à 3/6 et ne doit donc jamais être frémissant.

3/ les bruits du coeur sont normaux et en particulier les deuxièmes bruits qui doivent comporter un dédoublement variable.

4/ le souffle est habituellement court méso systolique, et varie avec la position.

5/ la taille du coeur est normale ce que l’on peut vérifier par la palpation d’ une pointe non déviée.

6/ les pouls sont tous perçus et la pression artérielle est normale

VII.EN PRATIQUE

VIII.CONCLUSION

La prise en charge d'un souffle cardiaque repose essentiellement sur une auscultation minutieuse permettant de différencier un souffle fonctionnel d'un souffle pathologique.

Tout souffle autre que systolique impose le recours systématique à l'échographie cardiaque.