Caso Clínico Integral

Clínica Integral del Adulto I – 2014

Gonzalo Báez Vilches

PRESENTACIÓN FICHA CLÍNICA

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE• Ruth M B C, 63 años.• No integra ninguna etnia.• Mujer, chilena, afiliada a Fonasa A.• Domiciliada en Fresia 1570, Estación Central, Santiago.

I. ANAMNESIS.• Motivo de consulta.

Paciente consulta por evaluación general de estado de salud oral, por que quiere ver posibilidad para devolver dientes perdidos y por leve dolor que tiene en relación a “unos cachitos de dientes” que le quedan.

• Enfermedad actual.Paciente relata sentir dolor de hace 2 a 3 meses en encía en relación a dientes del grupo V de tipo agudo con intensidad de leve a moderada que se desencadena a la palpación y a los cambios de temperatura. No relata tomar ningún fármaco para el dolor.

ANTECEDENTES SOCIOCULTURALES.• Casada, nivel educacional básica, puede leer y escribir, no usa internet.• Actualmente dueña de casa, desempleada hace 4 meses.• Vive con 3 personas más en su vivienda: Esposo, el cual es el jefe de hogar, hija e

hijo.

• Vivienda cedida por herencia por familiar.• Casa pareada, cuenta con cocina, living comedor, 1 baño y 3 piezas.

• No relata participación en organizaciones o redes.• Otros: perfil sicológico con tendencia a la depresión.

ANAMNESIS REMOTA PERSONAL.• Hipotiroidismo, diagnosticado hace 5 años apróx., actualmente en

tratamiento farmacológico consistente en Tiroxina (Levotiroxina) , 100 mcg, 1/2 comprimido al día, todos los días.

• A sus 28 años (1980), se realiza extirpación quirúrgica de Vesícula Biliar por presentar Litiasis Biliar. Sin observar problemas.

• 2 Hospitalizaciones por partos realizados por cesárea. Sin complicaciones relatadas.

• No relata alergias.• 8 horas de sueño o más. Relata beber 1 vaso de Coca-Cola antes de

irse a dormir, todos los días.

ANAMNESIS REMOTA PERSONAL.• Consume alcohol de manera social. No realiza actividad física regular.

No realiza visitas dentales, sólo acudiendo a la Posta Central/Consultorio cuando presenta dolor y recibiendo exodoncias dentales.

• 7 ingestas diarias, en casa y trabajo, presentado en todas las ingestas H de C. Alimentación balanceada y de consistencia mixta. Valor Potencial Cariogénico: 102 = Alto Riesgo Cariogénico.

• Padre fallecido por accidente automovilístico, madre fallecida y diabética. 3 hermanos, vivos y sanos, 2 hijos sanos.

• Cepillado 3 veces al día, por las mañanas después del desayuno, medio día y por las noches. Usa pasta dental y Enjuague bucal, sin otros elementos de higiene. Cambio cepillo cada 5 meses.

ANAMNESIS REMOTA PERSONAL.• No presenta interposición lingual en reposo.• Sin relato de rechinamiento dentario por terceros. No hay fatiga

ni cefaleas musculares matutinas ni en función.• Antecedentes periodontales: relata presentar sangrado ocasional

al cepillado en molares superiores e inferiores, relata dolor en encías, principalmente en sector V, no relata halitosis, ni movilidad, ni migraciones, ni antecedentes familiares de problemas periodontales.

EXAMEN FÍSICO GENERAL.• Marcha y deambulación Normal.• Posición y decúbito Indiferente.• Facies Normal.• Lúcida, ubicado temporoespacialmente, actitud poco cooperador, memoria poco

conservada. Paciente presenta mucha dificultad para examen intraoral, registro fotográfico, impresiones preeliminares y toma de registros craneomaxilares.

• Somatotipo de Sheldon Endomorfo, talla 1,65 m., 73 kg., IMC 26,8, encontrándose en Sobrepeso.

• Piel de turgor normal, elasticidad normal, sin lesiones ni cicatrices ni pigmentaciones, coloración normal.

• Pelo de brillo, implantación y distribución normal, aunque cejas adelgazadas. Uñas sin alteraciones.

• Sin nódulos linfáticos pesquisables.

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.• Índice Facial. (Ofrion – Gnation / Bicigomática) x 100

• Índice Craneal. (Euryon – Euryon / Diámetro Anteroposterior

Valor 141% = Leptoprosopo

Valor 79,4% = Mesocéfalo

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.• Examen Facial Frontal: Simetría, Armonía y Proporciones.

Simetría Horizontal:Presencia Quintos

Faciales

Simetría Vertical:Leve Asimetría

Vertical

Leve Asimetría del Eje Nasal


Armonía Altura : Ancho Rostro

Trichion

Menton

Cigoma

Cigoma


Proporción Cara : Rostro

Proporción Labio Superior : Labio Inferior

Exposición Incisiva disminuida

7,1 cm

6,8 cm6,9 cm

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.• Examen Facial Lateral: Perfil, Rotación Mandibular.

Rotación Posterior MandibularPerfil según escuadra: Medio - Anteinclinado

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.• Análisis de la Sonrisa.



EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.• Clase Esqueletal de Angle.

Derecha: Canina Clase II – Molar Ausente

Izquierda: Canina clase I – Molar Ausente

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.• Ojos: Función visual normal, globo ocular normal, Isocoria,

motilidad ocular conservada, párpados normales, conjuntiva palpebral o tarsal normal, conjuntiva bulbar normal y humedad normal.

• Nariz: Desviada, Permeabilidad conservada, Olfación normal.• Labios: Línea Intercomisural en reposo angosta, Labio Superior y

Filtrum Disminuido, Labio Inferior normal, de Grosor medianos, Tonicidad disminuida, Arco de Cupido inexistente. Hidratación Mucosa Labial disminuida, Sin Malformaciones ni Lesiones. Disminución Soporte Labial Interno

• Orejas: De Tamaño, Forma e Implantación normal. Función Auditiva conservada.

• Cuello: Sin alteraciones ni nódulos linfáticos palpables.

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.Tejidos blandos bucales. Maxilar Superior

• Encías eritematosas generalizado, Vestíbulos libres, frenillos presentes y de implantación normal. Paladar normal.

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO.Tejidos blandos bucales. Maxilar Inferior.

• Encías eritematosas generalizado. Vestíbulos libres, frenillo lingual funcional y de implantación normal. Piso de boca depresible.

• Saliva de cantidad normal y de tipo mixta.

EXAMEN FUNCIONAL.

Lateralidad Derecha: 12 mm, Guía Canina Funcional.

Lateralidad Izquierda: 11 mm, Función de grupo Posterior dientes

2.3 + 3.4 y 3.3Protrusión: 12 mm, dientes 2.3

+ 3.4 y 3.3

EXAMEN FUNCIONAL.• Dinámica Mandibular.

Apertura 1 mmCierre 2 mm

Ambas a la Derecha

Derecha Izquierda

43 mm no asistido

12 mm 11 mm

CARIOGRAMA.El Cariograma indica un riesgo de caries

Muy alto. Se requieren medidas

urgentes.

Está indicado el control de placa

bacteriana. Además presenta una dieta

rica en HdeC fermentables, por lo

que se necesita mayor “Disciplina

Dietética”

Se recomienda un plan de uso de

fluoruros, adicional a la pasta dental.

Se recomienda controles periódicos cada 3 a 6 meses.

EXAMEN PERIODONTAL.• Maxilar Superior.

EXAMEN PERIODONTAL.• Maxilar Inferior.

EXAMEN PERIODONTAL.• Resumen Periodontal.

Sitios Examinados = 11 dientes, 88 sitios.Índice de Placa = 73%Índice de Sangrado = 30%Cantidad y Porcentaje de sitios enfermos = 10 sitios.

Dientes Perdidos = 21Promedio NIC = 3,1 mmPromedio Profundidad al Sondaje = 2,6 mmBiotipo Periodontal = Fino (Técnica de la Sonda)Promedio Encía adherida lingual a grupo V = 7 mm

EXAMEN DENTARIO.Diente

Examen Clínico

1.6 Caries Radicular Distal Detenida. Caries Cavitada Activa Ocluso-Mesial.

1.5 Estado Radicular

1.4 Caries Cavitada Activa Distal. Lesión Cervical Cariosa.

1.3 Atrición Incisal con exposición dentinaria.

1.1 Caries Cavitada Activa Mesio-Incisal y Distal.

Diente

Examen Clínico

2.1 Estado Radicular y Caries activa.


2.5 Caries No Cavitada Detenida Distal y Mesial.

EXAMEN DENTARIO.Diente

Examen Clínico

4.7 Obt. Amalgama charlie en adaptación, anatomía y textura. Caries No Cavitada Inactiva Mesial.

4.3 Caries Detenida Distal. Atrición Incisal con exposición dentinaria.



Diente

Examen Clínico

3.3 Caries Cervical Cavitada Activa. Caries Detenida Mesial. Atrición Insical con Exposición dentinaria.



3.6 Caries No Cavitada Detenida Mesial. Atrición Incisal en esmalte. Surcos Oclusales teñidos.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS. MODELOS.• Análisis de Modelos por Separado. Maxilar Superior.

o Número de Piezas: 8 dientes (2 Restos Radiculares).

o Forma de arco: Semicircular.o Facetas de Desgaste: 1.6 –

1.4 – 1.3 – 1.1 – 2.3 – 2.5. De tipo Atriciones. Grado 2

o Desdentado Parcial Clase III mod. 4.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS. MODELOS.• Análisis de Modelos por Separado. Maxilar Inferior.

o Número de Piezas: 8 dientes (3 Restos Radiculares).

o Migraciones: 3.7 – 4.6 Linguo-Versión.

o Forma de arco: Elíptico.o Facetas de Desgaste: 3.7 – 3.3 –

4.3 – 4.4 – 4.6, De tipo Atriciones. Grado 1 y 2.

o Desdentado Parcial Clase III de Kennedy mod. 3.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS. MODELOS.

o Estabilidad Oclusal en MICo Curva de Spee Derecha Alterada por

diente 1.4.o Invasión Plano Oclusal Derecha por

diente 1.4o Overjet y Overbite = Ausenteo Línea Media Dentaria Mandibular

Ausente.o Mordida Sentido Transversal Normal.o Facetas de Desgaste Coincidentes.o Discrepancia MIC – RC 1 mm. Hacia

anterior.

Sin Interferencias ni Contactos de Hiperbalance ni de Trabajo en Excéntricas.

Derecha: Canina Clase II – Molar Ausente

Izquierda: Canina clase I – Molar Ausente

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS. RADIOGRAFÍAS

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS. RADIOGRAFÍAS.

EVALUACIÓN DIENTE PILAR.• Maxilar Superior.

Diente 1.6 1.4 2.3 2.5

Dx Clínico Caries Radicular Distal Detenida. Caries Cavitada Activa Ocluso-Mesial. Dentinaria Profunda.

Atrición Incisal con exposición dentinaria.


Caries No Cavitada Detenida Distal y Mesial.

Estado Pulpar Vital Vital Vital Vital

Estado endodóntico

No Aplica No Aplica No Aplica No Aplica

Estado periodontal

NIC 8 mm NIC 5 mm NIC 3 mm NIC 4 mm

Morfología radicular

Divergentes Curvatura Apical Cónica Cónica

N° Raíces 3 1 1 1

RCR 1:2 1:1 1:2 1:1,5

Biotipo Periodontal

Fino Fino Fino Fino

Movilidad dentaria

Fisiológica Fisiológica Fisiológica Fisiológica

Ápice y LP Normal LPA engrosado. LPA engorsado. LPA engrosado.

Pronóstico del pilar

Favorable Favorable Favorable Favorable

Plan de TTo Incrustación Estética Indirecta. Incrustación Estética Indirecta. Obturación Directa Obturación Directa.

EVALUACIÓN DIENTE PILAR.Diente 3.6 3.4 4.3 4.7

Dx Clínico Caries No Cavitada Detenida Mesial. Atrición Incisal en esmalte. Surcos Oclusales teñidos.


Caries Detenida Distal. Atrición Incisal con exposición dentinaria.

Obt. Amalgama charlie en adaptación, anatomía y textura. Caries No Cavitada Inactiva Mesial.

Estado Pulpar Vital Vital Vital Vital

Estado endodóntico

Ausente Ausente Ausente Ausente

Estado periodontal

NIC 5 mm NIC 3 mm NIC 4 mm NIC 6 mm

Morfología radicular

Divergente Cónica Cónica Divergente

N° Raíces 2 1 1 2

RCR 1:1 1:2 1:2 1:1

Biotipo Periodontal

Fino Fino Fino Fino

Movilidad dentaria

Fisiológica Fisiológica Fisiológica Fisiológica

Ápice y LP LPA engrosada. Normal Normal Normal

Pronóstico del pilar

Favorable Favorable Favorable Favorable

Plan de TTo Obturación Estética Directa. Obturación Estética Directa.

Obturación Estética Directa. Incrustación Estética Indirecta.

DIAGNÓSTICO.GeneralPaciente género femenino, 62 años, ASA II, Poco Cooperador, Desdentado Parcial Superior clase III mod. 4 e Inferior clase III mod. 3 de Kennedy, Periodontitis Crónica Generalizada asociada a placa bacteriana, en actividad de caries, alto riesgo cariogénico.

MorfofuncionalDentición Permanente, Endomorfo, Leptoprosopo – Mesocéfalo, Perfil Medio Anteinclinado, Rotación Mandibular Posterior, ATM y Neuromusculatura Masticatoria sin Alteraciones. Respiración nasal. Artrocinemática normal. Simetría Horizontal y Leve Asimetría Vertical. Dimensión Vertical Oclusal levemente disminuida por múltiples atriciones.

EstéticoCurva de la sonrisa: Ausencia de paralelismo y contacto entre los bordes incisales superior y borde de labio inferior. Ausencia de líneas medias dentarias. Línea labial muy baja. Ausencia de Triángulos negros. Soporte labial interno disminuido.

DIAGNÓSTICO.PeriodontalPeriodontitis Crónica Generalizada, Severa en dientes 1.6, 1.4, 4.7, 3.6, moderada a leve en el resto de las piezas, modificada por placa bacteriana.

Cariológico GeneralRiesgo Cariológico Alto, En Actividad de Caries dientes 1.6, 1.4, 1.1, 2.1, 2.5, 4.7, 4.3, 3.3, 3.6. Diente 4.7 con restauración de amalgama en mal estado.

OclusalDesdentado parcial superior clase III mod. 4 e Inferior Clase III mod. 3 de Kennedy. Ausencia de relación molar de angle bilateral, Derecha Canina en Distooclusión e Izquierda Canina en Neutrooclusión, Deslizamiento en céntrica de 1 mm hacia anterior. Leve Estabilidad Oclusal. Trauma Oclusal en dientes 1.4, 1.3, 2.3, 2.5, 3.6. Invasión de Plano Oclusal por diente 1.4

DIAGNÓSTICO. JUSTIFICACIÓN.• Dimensión Vertical Oclusal disminuida: Debido a atriciones moderadas

generalizadas.

• Estabilidad Oclusal: Definida como una posición oclusal de equilibrio muscular en donde la mandíbula se estabiliza contra el maxilar superior en virtud de contacto dentario bilateral y simultáneo en zonas amplias de los arcos dentarios y como resultado de la contracción bilateral simétrica de la musculatura elevadora mandibular favoreciendo la localización de ambos complejos discocondilares en su posición musculoesqueletal estable. (Extraído de “Manual Práctico de Oclusión” Arturo Manns y Jorge Biotti, Guía Práctica Nº 11, pág. 166. Año 1999.)

• Trauma Oclusal: Primario, debido al daño en el tejido de oeriodontales por fuerzas aplicadas en un diente con soporte normal. (“Glossary of Periodontal Terms” 2001, 4ta Edición. Pág 35.)

EXPECTATIVAS DEL PACIENTE.

• Paciente relata necesidad de solucionar dolor y sangrado.• Desea devolver dientes perdidos.• Necesidades estéticas bajas por pocos conocimientos y bajas

aspiraciones.• Tratamiento se ajuste a bajo presupuesto.

ESTRATEGIA PARA PLAN DE TRATAMIENTO.• Objetivos del Tratamiento.Educar al paciente en su necesidad de colaborar con el tratamiento dental y guiar hacia un mejor cuidado de su salud oral, enseñando técnicas correctas de higiene oral y dando una correcta consejería dietética, además de eliminar malos hábitos nutricionales.Resolver principal motivo de consulta eliminando focos infecciosos mediante exodoncias. Devolver estética, función y Soporte Labial Interno a través de la rehabilitación, esto se logrará por medio de Operatoria y Prótesis Removible. Del mismo modo, mejorarar la eficiencia masticatoria devolviendo a través de prótesis las piezas perdidas por caries, principal causa detallada por el paciente. Devolver Dimensión vertical disminuída por atriciones severas y eliminar invasiones del plano oclusal.Devolver Curva de Spee y eliminar invasiones al Plano Oclusal. Dar coincidencias en Líneas Medias Dentarias y restaurar Guía Desoclusiva Anterior y Resalte y Escalón.

PLAN DE TRATAMIENTO.Control del Medio Bucal• Motivación del paciente• Instrucción de higiene oral: Técnica de Charters e Indicación cepillo dental suave (PHB súper 7) • Indicación de uso de seda Dental • Fluoración tópica: Duraphat 22.600 ppm., terapia remineralizadora 1 vez por semana durante un mes,

en caries inactivas.

Tratamiento Periodontal Convencional No Quirúrgico• Destartraje Supra y SubGingival por sextante.• Pulido y Alisado Radicular en sitios con periodontitis severa.• Terapia de Mantención en 6 meses.

Tratamiento Endodóntico• Necropulpectomía diente 1.1• Biopulpectomía por indicación protésica de diente 1.4

PLAN DE TRATAMIENTO.

Operatoria• Incrustación Estética Indirecta diente 1.4 – 1.6 y 4.7• Sochapa diente 1.1.• Restauración Estética Directa dientes 1.3 – 2.3 – 3.3 – 4.3.

Prótesis Removible.• Prótesis Parciales Removible de base Metálica Superior e Inferior.• Prótesis Parciales Removibles Acrílicas de Trabajo.• Plano de Estabilización Neuromuscular al finalizar tratamiento.

Tratamiento Cirugía• Derivación para Exodoncias Complejas dientes 1.5 – 2.1 – 3.5 – 4.1 – 4.2.

PLAN DE TRATAMIENTO.• Aumento de Dimensión Vertical Oclusal en 2 mm mediante

prótesis de trabajo.

Con aumento de 2 mmSin aumento de 2 mm


Con aumento de 2 mm Sin aumento de 2 mm Con aumento de 2 mm Sin aumento de 2 mm

PLAN DE TRATAMIENTO.• Encerado y Enfilado Diagnóstico.


Curva de Spee Alterada Curva de Spee Restaurada


Devolución de Overjet y OverbiteMejorar coincidencia de Líneas Medias Dentarias

PLAN DE TRATAMIENTO. JUSTIFICACIÓN.• La elección de una rehabilitación oral mediante Prótesis Parcial Removible se

debe principalmente al indicador económico de la paciente.• El uso de PPR está asociado a un aumento en el riesgo de nuevas lesiones

cariosas y de un debilitamiento en los tejidos periodontales si no se mantienen medidas de higiene oral correctas.

• La aplicación de los principios de diseño biológico óptimo reducen los riesgos asociados a PPR.

• El riesgo de que el paciente no acepte el uso de PPR debe ser considerado en la ejecución del plan de tratamiento.

“Indications for Removable Partial Dentures: A Literature Review.” B Wöstmann et al. Quintessence 2005; 18:139-45.

“Preparing teeth to receive a removable partial denture” Rudd et al. The Journal of Prosthetic Dentistry. 1999;82:536-49.

PLAN DE TRATAMIENTO.• Diseño Protésico. Sochap

a

Soporte: DentarioAnclaje: CuadrangularConector Mayor tipo Cinta Palatina modificadaApoyos Oclusales: 1.6; 1.4; 2.5Apoyos Cingulares: 1.3 y 2.3Retenedores Colados: 1.6; 1.4; 2.3; 2.5Retendores Labrados: Ninguno.

PLAN DE TRATAMIENTO.• Diseño Protésico.

Soporte: DentarioAnclaje: CuadrangularConector Mayor tipo Barra LingualApoyos Oclusales: 4.7; 3.4; 3.6Apoyos Cingulares: 4.3 y 3.3Retenedores Colados: 4.7; 4.3; 3.4; 3.6Retendores Labrados: Ninguno.

PRONÓSTICOS.Pronóstico Diagnóstico.Malo. Paciente en actividad de caries y riesgo cariogénico alto, además periodontalmente comprometido. Presenta malos hábitos en higiene y nulos conocimientos en salud bucal. No asiste a dentista regularmente.

Pronóstico Protésico.Regular. Paciente poco colaborador y en riesgo social. Piezas pilares con buen pronóstico pese a extensa longitud de las prótesis. Desdentado Parcial Clase III de Kennedy Superior e Inferior por lo que Prótesis Removibles tienen Soporte dentario. Se devuelven guías excéntricas funcionales. Las medidas terapéuticas propuestas satisfacen las necesidades y dan solución a diagnóstico. Paciente presenta mala higiene dental y requiere refuerzo y control profesional y colaboración de su parte.

RESUMEN.Prestación clínica UCOs Cantidad Subtotal

Examen inicial, plan de tratamiento y presupuesto 1.5 1 1.5

Estudio preliminar clínico, Rx. y modelos 2 1 2

Restauraciones (clase I) una cara 3.5 4 14

Destartraje supragingival y limpieza coronaria por sextante 1.5 4 6

Periodontitis moderada 3 4 12

Endodoncia de Incisivos 6 1 6

Endodoncia en premolares 7 1 7

Incrustación Estética 10 3 30

Provisionales de Acrílico 3.5 3 10.5

Prótesis Parcial Removible Metálica Superior o Inferior 18 2 36

Prótesis Inmediata o De Trabajo 16 2 32

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Health & Medicine

Caso Clínico Integral