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CASO CLÍNICOCLÍNICA INTEGRAL DEL ADULTO IPERADORA: RUIZ TABOADA LESLIE NATALI2011
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OPERADOR: Ruiz Taboada Leslie
Clínica integral del Adulto I Operador: Leslie Ruiz 2011-II
APELLIDOS Y NOMBRE:
Mendoza Ramos Lola Angélica
SEXO:
Femenino
EDAD:
52 años
FECHA DE NACIMIENTO:
21 de abril del 1959
LUGAR Y PROCEDENCIA:
Chimbote
ESTADO CIVIL:
Soltera
DOMICILIO
Huanchaquito C-13
GRADO DE INSTRUCCIÓN:
Primaria
OCUPACIÓN:
Ama de casa
RAZA:
Mestiza
TELEFONO
343892
DNI:
02861359Clínica integral del Adulto I Operador: Leslie Ruiz 2011-II
1. ANTECEDENTES :INFORMACIÓN RESUMIDA DEL CUESTIONARIO DE SALUD.Paciente femenino de 52 años acude a consulta para que le coloquen los
dientes que le faltan. Refiere que sufre de nariz tapada constantemente y se
resfría con frecuencia para lo cual toma panadol antigripal. Ha vivido con una
persona con tuberculosis (su pareja). Siente que le falta la respiración cuando
hace ejercicios. Se levanta 3 veces por las noches a orinar
Clínica integral del Adulto I Operador: Leslie Ruiz 2011-II
ECTOSCOPIA ABEN, ABEH, LOTEP
PESO 62 kgTALLA: 1. 55mMARCHA: NormalPIEL Y ANEXOS: Piel trigueña, de temperatura normal con buena
elasticidad e hidratación, de textura áspera y con presencia de vellosidades negras.
TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: Sin alteraciones
PSQUICO ELEMENTAL: : percepción, orientación, conducta, lenguaje, etc, alteraciones:
•Paciente aparentemente lúcido y orientado en tiempo, espacio y persona, presenta buena conducta y lenguaje adecuado y fluido.
FUNCIONES VITALESPRESION ARTERIAL: 130/70mmhgFRECUENCIA RESPIRATORIA: 18respiraciones/minTEMPERATURA: 37.5ºCFRECUENCIA CARDIACA: 70 latidos/minALTERACIONES:: No presenta
Clínica integral del Adulto I Operador: Leslie Ruiz 2011-II
EXAMEN EXTRAORAL:
CABEZA:
Tamaño: Normocéfalo
Forma: Normocéfalo
ATM:
Características conservadas
CUELLO:
Proporcional, tamaño mediano, forma cilindrica, sin presencia de adenopatias, sin alteraciones aparentes.
Clínica integral del Adulto I Operador: Leslie Ruiz 2011-II
A.TERCIO FACIALES:
25 mm
32mm
30mm
Presenta Asimetría en los
tercios faciales, siendo en tercio
superior el menos desarrollado
Tercio Superior : 25 mm
Tercio Medio : 32 mm
Tercio Inferior : 30 mm
Clínica integral del Adulto I Operador: Leslie Ruiz 2011-II
B.-ANCHO DE LOS CINCO
SEGMENTOS OCULARES
10mm10mm 14 mm 14 mm16mm
Ancho de los cinco segmento ocluares:
Presenta simetría de los segmentos
Externos derecho e izquierdo con 10
mm, de los segmentos internos derecho
e izquierdo con 14 mm .El segmento
medio se encuentra mas desarrollado
con 16 mm.
Segmento Externo derecho = 10 mm
Segmento Interno derecho = 14 mm
Segmento medio = 16 mm
Segmento Interno izquierdo= 14 mm
Segmento Externo Izquierdo = 10 mm
Clínica integral del Adulto I Operador: Leslie Ruiz 2011-II
C.-LÍNEA MEDIA
LADO DERECHO: 30
mm
LADO IZQUIERDO: 30
mm
Clínica integral del Adulto I Operador: Leslie Ruiz 2011-II
Perfil: Convexo Los tres tercios: Se observa asimetríaentre los tercios, siendo el tercio superiorel menos desarrollado
Clínica integral del Adulto I Operador: Leslie Ruiz 2011-II
EXAMEN INTRAORAL
Labios rosados, color rosado, movil y flexible.
Paladar duro de forma ovoide, mediano, consistencia firme, sinalteración aparente.
Paladar blando, de forma triangular, consistencia blanda,movilidad conservada, sin alteración aparente
Lengua proporcional a la cavidad oral
Gingiva, de coloración rosado, de forma festoneado y conpresencia de puntillados.
Saliva, de consistencia fluida, transparente y cantidad adecuada
Presencia demateria y sin mal aliento en la cavidad oral
Dientes son medianos, ovoides con presenica de 21 pzasexistentes, de color blanco amarillento
Oclusión alterada, presenta desviación de la línea media de 2mm
Clínica integral del Adulto I Operador: Leslie Ruiz 2011-II
ODONTOGRAMA
IV. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
INTRAORALES:
1. Fotografía de frente en MI
2. Fotografía lateral derecha.
3. Fotografía lateral izquierda.
4. Fotografía de la arcada superior.
5. Fotografía de la arcada inferior.
C. FOTOGRAFÍAS:
D. MODELOS DE ESTUDIO:
1. En estática
2. En dinámica.
B. RADIOGRAFÍAS:
• Radiografías periapicales (09).
A.- LABORATORIO:
No se realizaron.
EXTRAORALES:
1. Fotografía de frente
2. Fotografía de perfil.
3. Fotografía de sonrisa.
Clínica integral del Adulto I Operador: Leslie Ruiz 2011-II
Clínica integral del Adulto I Operador: Leslie Ruiz 2011-II
FOTOGRAFÍA DE FRENTE EN MÁXIMA
INTERCUSPIDACIÓN:
Overbite: 50%
Ovejet: 3mm
Presencia de tártaro
Lesiones Cariosas en pzas: 1.1, 2.1, 2.5 3.2 4.4 1.4
FOTOGRAFÍAS INTRAORALES:
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FOTOGRAFÍA LATERAL DERECHA:
RMD: No registrable
RCD: No registrable
Rebordes alveolares regulares en ambos maxilares.
Clínica integral del Adulto I Operador: Leslie Ruiz 2011-II
FOTOGRAFÍA LATERAL IZQUIERDA:
RMI: No Registrable
RCI: Clase I
Alteraciones: Destrucción coronaria en pieza 3.4.
Rebordes alveolares regulares en ambos maxilares.
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FOTOGRAFÍA DE LA ARCADA SUPERIOR:
Forma de arco: Ovoide
Tamaño: Mediano
Rugas y papila bien definidas.
Alteraciones: Ausencia de pieza dentaria 1.2, 1.3, 1.5, 1.6, 2.2, 2.4, 2.6
Rebordes regulares.Encía en proceso de cicatrización por exodoncias recientes
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FOTOGRAFÍA DE LA ARCADA INFERIOR:
Forma de arco: Ovalado.
Tamaño: Mediano.
Alteraciones: Apiñamiento de piezas: 4.2, 4.1, 3.1, 3.2.
Ausencia de pzas: 3.6, 4.5, 4.5, 4.6
Clínica integral del Adulto I Operador: Leslie Ruiz 2011-II
ANÁLISIS DE MODELOS DE ESTUDIO:
A.- EN ESTÁTICA:
B.- EN DINÁMICA: RMD: No registrable
RCD: No registrable
RMI: No registrable
RCI: Clase I
OVERJET: 3mm
OVERBITE: 50%
Lateralidad derecha: L.T. No registra; L.B.No registra
Lateralidad izquierda: L.T. CS VD CI VM L.B.No hay interferencia.
Protrusiva: 1.1 2.1 3.1 4.1
Clínica integral del Adulto I Operador: Leslie Ruiz 2011-II
ENCERADO DIAGNÓSTICO
Clínica integral del Adulto I Operador: Leslie Ruiz 2011-II
V. DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO DEFINITIVO:
A.- DEL ESTADO DE SALUD
GENERAL:
B.- DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICA:
1. Gingivitis marginal leve generalizada.
2. Caries dental piezas: 1.1, 2.7, 1.7, 3.2, 3.4, 3.5, 3.7, 3.8, 4.7
3. Pulpitis Irreversible pzas 2.5, 2.1, 4.4
4. Edentulo parcial superior e inferior
Paciente de sexo femenino de 52 años de edad en Buen
Estado de Salud General.
Clínica integral del Adulto I Operador: Leslie Ruiz 2011-II
VI. PLAN Y SECUENCIA DE TRATAMIENTO:
1. Fase I del tratamiento periodontal.
2. Operatoria dental en las piezas: 1.1, 2.7, 1.7, 3.2, 3.4, 3.5, 3.7, 3.8, 4.7
3. Endodoncia pzas 2.5, 2.1, 4.4
4. Prótesis parcial removible superior e inferior
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VII. OBJETIVOS DEL PLAN DE TRATAMIENTO
Devolver al paciente la estética.
Devolver al paciente la actividad funcional
masticatoria.
Devolver al paciente la buena fonética.
Preservar estructuras anatómicas.
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VIII. PRESUPUESTO:
CANTIDAD TRATAMIENTO PRECIO UNIDAD PRECIO TOTAL
01 PROFILAXIS
ORAL
S/. 12.00 S/.12.00
09 RESINA S/. 25.00 S/.225.00
02 PRÓTESIS
PARCIAL
REMOVIBLE
S/. 180.00 S/. 360.00
03 ENDODONCIA
ANTERIOR
S/. 45.00 S/. 135.00
TOTAL S/. 737.00
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