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Presentación de Caso Clínico Hospital Universidad del
Norte
Faruk Hernández Sampayo
Historia Clínica
O Nombre: XXXXXX
O Edad: 84 años
O Genero: Femenino.
O EPS: Nueva EPS
O Nació, reside y procede: Malambo, Atlántico
O Religión: Católica.
O Ocupación: Ama de casa/ vendedora de fritos
O Dirección: calle 8 # 40-43
O Fecha Ingreso Urgencias: 13/07/11
O Hora:00:51
O Motivo de Consulta: “Me duele el pecho”
O Enfermedad Actual: Paciente con cuadro clínico deaproximadamente 2 horas de evolución caracterizadopor disnea en reposo de inicio súbito, concomitantecon dolor en epigastrio tipo urente de moderadaintensidad asociado a nauseas y diaforesis, por lo cualacude a otra institución (Hospital de Malambo), dondees evaluada encontrando: palidez mucocutaneageneralizada, diaforesis, estertores crepitantes enambos campos pulmonares, tirajes universales,realizando diagnósticos crisis hipertensiva tipoemergencia con órgano blanco corazón(190/100),edema agudo de pulmón, administran furosemida40mg iv, asa 300mg vía oral, captopril 50mg vía oral,isordil 5mg vía sublingual, solución salina 0,9% 500cc,luego de lo cual es traída a esta institución con formatode remisión, sin previa aceptación.
Antecedentes
O Patológicos: Niega hipertensión arterial previa,
niega diabetes mellitus, niega cardiopatías previas
u otras patologías.
O Hospitalarios: niega
O Quirúrgicos: Histerectomía hace 7 años,
apendicetomía hace 2 años.
O Traumáticos: niega
O Tóxicos: niega
O Alérgicos: niega alergias medicamentosas
O Familiares: niega datos de importancia
Revisión por sistemas
O Niega dolor torácico o palpitaciones, niega episodios de disnea previa o tos, niega fiebre, sin alteraciones del habito urinario o gastrointestinal.
O Niega ortopnea, disnea paroxística nocturna, o edema en miembros inferiore.
O Clase funcional I de NYHA.
Examen Físico de Urgencias O Signos Vitales:
Fc: 130 lpm Pulso radial: 128 lpm FR: 36 rpm TA: 140/90 mmHg T: 37°C Saturación: 78 % Fio2: 21%
O CCC: Pupilas isocóricas normoreactivas a la luz, mucosa oral húmeda,otoscopia sin alteraciones, faringe de aspecto sano, cuello móvil sinedema, ni ingurgitación yugular a 45°, no se palpan adenopatías
O Cardiopulmonar: tórax simétrico expansible, se evidencian retraccionesintercostales generalizadas, murmullo vesicular disminuido de manerasimétrica, estertores crepitantes en ambos campos pulmonares, ruidoscardíacos taquicárdicos rítmicos sin soplos, abdomen blandodepresible, excavado, no doloroso a la palpación, no masas, nomegalias.
O Genitourinario: trae sonda uretral a cistoflo drenando orina clara 400cc
O Extremidades: simétricas sin edema, llenado capilar adecuado, piel sinlesiones
O SNC: consiente, orientada en las tres esferas, sin déficit motor osensitivo aparente. No se reporta fondo de ojo.
Análisis
Paciente quien presenta cuadro agudo de
dificultad respiratoria y dolor epigástrico,
taquicardica, taquipneica, desaturada, con
signos clínicos sugestivos de edema
pulmonar de probable etiología cardíaca.
Impresión Diagnostica de Urgencias
1. Edema Agudo de pulmón
secundario a:
1.1. Síndrome Coronario Agudo a descartar
Plan de manejo 1. Traslado a reanimación bajo monitorización
continua
2. Oxigeno por cánula nasal 3 litros por minuto,posteriormente por saturación inadecuada secambia a Venturi a 50%
3. Radiografía de tórax portátil
4. EKG y control a los 10 minutos y a la hora
5. Enzimas cardíacas, función renal,electrolitos, gases arteriales, hemograma,TP y TTP
6. Valoración por Medicina Interna
EKG #1
EKG #2
Plan TerapéuticoO Sala de reanimación
O O2 por Venturi a 50%
O Nitroglicerina 0,25 mcg/kg/min titulado
O Furosemida 40mg iv ahora y continuar 20mg iv cada 8 horas
O Enoxaparina 40mg cada 12 horas
O ASA 100mg cada 24 horas
O Clopidrogel 300mg vo ahora continua 75 mg vo cada 24 horas
O Lovastatina 40mg vo cada 24 horas
O Ranitidina 50mg iv cada 8 horas
O Enalapril 20mg vo cada 12 horas
O Hoja monitoreo
Valoración por Medicina Interna
O Paciente quien presenta cuadro de disnea
súbita severa con signos claros de edema
pulmonar. Se ordena traslado a UCI para
monitoreo hemodinámico y manejo.
IDX:
1. Edema agudo de pulmón cardiogénico
2. Síndrome coronario agudo sin elevación
del ST
Paraclínicos 13/07/11
Hemograma
(13/07/11)
Hemoglobin
a
12,6
Hematocrito 37,7
VCM 82
HCM 27,3
Leucocitos 23.130
Neutrófilos 92,2
Linfocitos 1,75
Plaquetas 384.000
TP 10.9 C: 12.9
TPT 21.8 C: 30,6
pH 7,35
pCo2 42
pO2 160
CHO3 22.6
sO2 99,3
Fio2 50%
P. Función Renal /
Electrolitos
Creatinina 1,01
N. Ureico 19,3 (5-25)
UREA 41,5 (11-55)
Sodio 146
Potasio 4,2
Cloro 111
Troponina < 0,030 V. normal
CPK MB 19 0-24
CPK
TOTAL
25 38-174
Glicemia 276 60-110
Paraclínicos 13/07/11
DII LARGO
#3
EKG #4
Signos Vitales
00:51 02:00 03:00
FC 125 121 120
FR 30 20 21
TA 140/80 144/122 100/50
TAM 100 128 66.6
SaO2 75% 98% 99%
Fio2 28% 50% 50%
Medicina Interna
Paciente con mejoría sintomática de su
motivo de ingreso, se encuentra con cifras
tensionales en limite inferior por lo que se
suspende nitroglicerina. Al momento no es
claro la causa de del edema pulmonar ya
que biomarcadores cardiacos son
negativos, EKG no diagnóstico para SCA.
Se considera solicitar control de troponina,
se indica Ecocardiograma y parcial de orina.
Ecocardiograma
O1. Cardiopatía isquémica dada poraquinesia apical, septum anterior,segmento medio de la pared inferior yanterior con severo compromiso de lafunción sistólica del ventrículoizquierdo, fracción de eyección del27%.
O2. Dilatación leve de la aurículaizquierda
O3. Insuficiencia Mitral Leve.
00:51 02:00 03:00 04:00 05:00 08:00
FC 125 121 120 121 117 117
FR 30 20 21 18 14 28
TA 140/80 144/122 100/50 80/60 88/45 94/61
TAM 100 128 66,6 66 59,3 72
SaO2 75% 98% 99% 99% 99% 99%
Fio2 28% 50% 50% 50% 50% 50%
Nitroglicerina
UrianálisColor: Amarrillo Densidad:
1005 Aspecto: Lig. Turbio
pH: 5.0
Sangre +2
Nitritos No
Cetonas No
Bilirrubinas No
Leucocitos 0-1 x campo
Hematíes 4-6 x campo
Piocitos No
Moco No
Bacterias +1
Cristales No
Paraclínicos 13/07/11
Troponin
a
< 0,030 Control
INGRESO A UCI
O Fc: 104 lpm FR: 22 rpm TA: 107/67 mmHg TAM: 82
mmHg Saturación: 99 % O2 a 3 litros x min.
O Tórax simétrico expansible sin retracciones murmullo
vesicular presente bilateral, estertores en ambas bases
pulmonares, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos.
O Análisis: Paciente con cuadro compatible de edema
agudo de pulmón tratada con nitroglicerina. Ingresa a
UCI, alerta, estable hemodinamicamente, cifras
tensionales dentro de parámetros normales, leve
dificultad respiratoria, saturaciones adecuadas.
Impresión Diagnostica
1. Insuficiencia Respiratoria Aguda
2. Edema agudo de pulmón cardiogénico
3. Síndrome coronario agudo sin elevación
del ST.
Plan:
Continua manejo diurético, antiagregante y
se indica HBPM 20 mg SC/24hrs
Paraclínicos 14/07/11
Hemogram
a (13/07/11)
Hemogram
a (14/07/11)
Hemoglobin
a
12,6 11.1
Hematocrito 37,7 34.57
VCM 82 82
HCM 27,3 26.3
Leucocitos 23.130 8.490
Neutrófilos 92,2 72,2
Linfocitos 1,75 1,73
Plaquetas 384.000 330.000
pH 7,35 7,43
pCo2 42 40
pO2 160 175
CHO3 22.6 26,1
e
BASE
-2,2 -2.0
sO2 99,3 99,6
Fio2 50% 32%
Paraclínicos 14/07/11
P. Función Renal / Electrolitos
Creatinina 1,01 0,81
N. Ureico 19,3 (5-25) 19,4
UREA 41,5 (11-55) 41,7
Sodio 146 142
Potasio 4,2 4,1
Cloro 111 106
Evolución UCIO Paciente con dx de:
1. Insuficiencia respiratoria resuelta
2. Edema agudo de pulmón de origen cardiogénico en resolución
3. Falla cardiaca estadio C
O Fc: 100-99 lpm FR: 17-20 rpm TAS: 109-119 mmHg TSD: 56-65 mmHg TAM: 96-80 mmHg
Saturación: 97- 99 % T: 36,1-36,7°C
O LA: 730 cc LE: 215 cc BH: +515 GU:0,9 cc/kg/hora en 6 horas.
O Paciente con datos clínicos de falla cardiaca congestiva, con fracción de eyección deprimida se realiza ajuste de manejo, anexando digital + espironolactona a dosis bajas, se ordena retiro de sonda vesical, continua UCI.
Plan TerapéuticoO O2 por cánula a 3 lt x min
O Omeprazol 20mg día
O Furosemida 40mg cada 12 horas.
O Enoxaparina 20g cada 24 horas
O ASA 100mg cada 24 horas
O Clopidrogel 75 mg vo cada 24 horas
O Lovastatina 40mg vo cada 24 horas
O Enalapril 10mg vo cada 12 horas
O Betametildigoxina 0,1% 1 tabl cada 12 horas.
O Espironolactona 25mg vo 1 tableta c/ 24 hrs
O Metoprolol 50mg cada 12 horas.
EKG #5
Paraclínicos 15/07/11
P. Función
Renal /
Electrolitos
13/07/11 14/07/11 15/07/11
Creatinina 1,01 0,81 1,08
N. Ureico 19,3 (5-25) 19,4 13,9
UREA 41,5 (11-
55)
41,7 33,5
Sodio 146 142 140
Potasio 4,2 4,1 4,2
Cloro 111 106 104
Evolución UCI 15/07/11
O Paciente 78 años en su 3 día de estancia:
1. Insuficiencia respiratoria resuelta
2. Edema agudo de pulmón de origen cardiogénico en
resolución
3. Falla cardiaca estadio C 4. Insuficiencia mitral leve
Paciente con mejores condiciones generales, con
adecuada respuesta al manejo instaurado, pero aun no
betabloqueda por lo cual se aumenta dosis de
metropolol y se solicita pruebas de función tiroidea. Se
ordena traslado a sala general.
Paraclínicos 15/07/11
Perfil Tiroideo
TSH 2,5 0,4-7.0
T4 1,5 0,1-2,2
Medicina Interna 16/07/11Hospitalización
Dx:
1. Falla cardíaca estadio C
2. Edema pulmonar cardiogénico en resolución
3. Insuficiencia mitral leve
FC:90 L/min FR:20/min TA: 125/60 mmHg
SatO2:98% FiO2: 21%
Murmullo vesicular presente con crépitos
bibasales finos. Resto de examen sin cambios
Medicina Interna 17/07/11Hospitalización
Dx:
1. Falla cardíaca estadio C
2. Edema pulmonar cardiogénico en resolución
3. Insuficiencia mitral leve
FC:88 L/min FR:20/min TA: 12/60 mmHg
SatO2:98% FiO2: 21%
Murmullo vesicular presente con crépitos bibasalesfinos. Resto de examen sin cambios
A: Paciente con evolución satisfactoria, cifras tensionales adecuadas, sin requerimiento de O2.
Plan: Alta médica.
Plan de manejo Ambulatorio
O Clopidogrel 75 mg/dia
O ASA 100 mg/dia
O Lovastatina 40 mg/noche
O Metoprolol 50 mg cada 12 horas
O Enalapril 20 mg cada 12 horas
O Omeprazol 20 mg/dia
O Espironolactona 25 mg/dia
O Control por Medicina Interna
