Caso clinicoDr. Ceballos R1 y Dr. Diaz R1

Ficha de identificación:

Sexo: Femenino

Edad: 14 años

Originaria y residente: Culiacán, Sin.

Religión: Católica

Ocupación: Estudiante de secundaria

AHF: Padre vivo con secuelas de TCE Madre viva sana

APNP: Habita en casa de sus padres, cuenta con todos los servicios Hacinamiento (-) Zoonosis (-) Bueno hábitos higiénicos Buenos hábitos dietéticos en cantidad y calidad. Esquema de vacunación completo Hemotipo: A

APP: Crónicos: Rinitis alérgica desde la infancia en control actual con inmunoterapia.

desde hace 4 años dx de crisis convulsivas generalizadas en control con neurologia con levetiracetam.

Traumáticos: Accidente automovilístico hace 10 años y fractura de cráneo, sin mas complicaciones. con hospitalización en esa ocasión por dicho padecimiento.

Quirúrgicos: Negados Alérgicos: Negados Transfusionales: Negados

Padecimiento Actual

Acude por presentar obstrucción nasal crónica, rinorrea hialina de predominio izquierdo en tratamiento con montelukast, mometsona y levocetirizina.

En los últimos 4 años presenta desplazamiento ínfero-lateral de globo ocular izquierdo progresivo, sin presentar alteraciones visuales motoras o funcionales.

Manejada como probable quiste frontal en forma conservadora.

Exploración física

Con signos vitales dentro de parámetros normales.

Ojos: Leve hiperemeria conjuntival, ojo izquierdo con desplazamiento inferolateral

moderado, movimiento oculares adecuados, pupila normorreflectica, agudeza visual 20/20. Ojo derecho: Sin alteraciones.

Oidos: Conductos auditivos permeables, membranas timpanicas integras, referencias

presentes, movilidad a las maniobras de toynbee y valsalva normales

Nariz: Piramide nasal dorso central, recto, punta nasal bulosa, angulo nasolabial 90°, base

estrecha, rinoscopia septum central, fosas nasales permeables, hipertrofia de cornetes mucosas pálidas, no hay descarga por meatos,

Cavidad oral: hidratada, lengua eutrófica, piso de boca sin alteraciones, paladar duro y blando de

características normales, pilares amigdalinos simétricos, amigdalas grado II, orofaringe eucromica sin descarga posterior

Cuello: Cilíndrico, simétrico, tráquea central, no adenopatías palpables, pulsos carotideos

presentes.

Análisis

Topográfico Cronológico Etiológico

Sindromatico Diferencial Presuntivo

¿Pruebas complementarias?

¿Laboratorios?

¿Estudios de imagen?

TC

TC

TC

TC

TC

TC

Diagnostico

Topográfico Cronológico Etiológico Sindromatico

Diferencial NosológicoPresuntivo

Diagnostico: Mucocele de seno esfenoidal izquierdo

¿Manejo?

¿Opciones de tratamiento?

Tratamiento

Se realiza un abordaje endoscópico tipo Draft I y resección de tumoración quística de seno frontal izquierdo.

Revisión bibliográfica

Mucocele de senos paranasales

Los mucoceles sinusales son lesiones pseudoquísticas

Éstos se originan en una o varias cavidades de los senos paranasales

Los mucoceles se comportan como masas expansivas llenas de moco o exudado mucoide limitado por el mucoperiostio que rodea a los senos paranasales y son capaces de erosionar el hueso subyacente por compresión.

En ocasiones su contenido puede infectarse y dar origen a un mucopiocele con una mayor capacidad destructiva

Etiología

Por acumulación y retención de material mucoide de un seno paranasal secundaria a la obstrucción de su drenaje.

Se asocian a: Sinusitis crónicas Cirugías de senos paranasales previas (15 a 20 años post) Traumatismos (13-30%) Poliposis Fibrosis quística en niños

De acuerdo a su localización: 60-89% Frontales 8-30% Etmoidales 5-10% Maxilares 3-7% Esfenoidales

El seno frontal tiene un epitelio mas cuboideo y plano que lo hace mas propenso a la formación de mucoceles.

Complejo etmoidofrontal (90 a 95%)

Etmoidomaxilares (3-10%)

Etmoidoesfenoidales (1%)

Turbinales muy raros

Epidemiologia

Lesiones benignas mas comunes de senos paranasales

Los mucoceles de pueden formar a cualquier edad La mayoría Dx a los 40-60 años (20-60 años) Extremadamente raro en niños y se pude asociar a fibrosis quística

M:H 1:1

Unilateral mas frecuente

Incidencia de destrucción de base de cráneo y extensión intracraneal es de 10-55%

Fisiopatología

Se desarrollan posterior a un bloqueo del drenaje del seno.

Aparece una atrofia epitelial con degeneración progresiva del epitelio hasta que llega a una sola hilera de células sin perder capacidad secretora.

La evolución del mismo siempre es a expensas de un desplazamiento y destrucción óseas.

Estimulación de linfocitos y monocitos. A su vez estimulan a fibroblastos en la capsula del mucocele PGE2, PG12, Colágenasa y citoquinas (IL-1 e IL-6),

1) Fase inicial: que se constituye dentro de la cavidad sinusal. Es el período de latencia clínica o paucisintomático.

2) Fase de exteriorización o complicación: el mucocele se expande fuera de los límites del seno. Se erosionan las paredes óseas poniéndose en contacto su pared con las estructuras vecinas. La clínica dependerá del asiento y sitio de partida.

Estructuras quísticas, rodeadas por epitelio respiratorio (cilíndrico, cubo-cilíndrico), con abundantes células caliciformes

Llenos de material inflamatorio mucoide con células de descamación y abundantes polimorfonucleares.

Pueden encontrarse cristales de colesterina

Mucoceles pueden infectarse convirtiéndose en mucopioceles Comportamiento mas agresivo Se han aislado de estos: Staphylococcus aureus, streptococco alpha-hemolytico,

Haemophilus y bacilos gram-negativos. Anaerobios entre los mas comunes Propionibacterium acnes, Peptostreptococcus, Prevotella y Fusobacterium.

Clínica

La sintomatología del mucocele esta ligado a su expansión y destrucción ósea

Síndrome doloroso Síntoma inicial. Retroocular o periorbitario Occipital Acompaña de nauseas y vómitos

Síndrome oftalmológico Exoftalmos en aprox. 50% Malposición ocular Parálisis oculomotoras (III) Ptosis palpebral Compresión del nervio óptico – Disminución de agudeza visual progresiva Celulitis (Mucopiocele)

Signos otorrinolaringológicos La exploración otorrinolaringológica puede ser normal Obstrucción del ostium solo visible por endoscopia Signos y síntomas de enfermedades asociadas

Signos endocrinos Excepcionales Amenorrea lo mas común - Hiperprolactinemia Hipopituitarismo

Signos de complicaciones endocraneanas Cefalea Seno esfenoidal – Neuropatías

Nervios oculomotores y trigémino Anisocoria

Signos meníngeos Alteración de estado de conciencia Convulsiones

Obeso S, Llorente JL, Pablo Rodrigo J, Sanchez R, Mancebo G, Suarez C. [Paranasal sinuses mucoceles. Our experience in 72 patients]. Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60(5):332-9.

Khong JJ, Malhotra R, Selva D, Wormald PJ. Efficacy of endoscopic sinus surgery for paranasal sinus mucocele including modified endoscopic Lothrop procedure for frontal sinus mucocele. The Journal of Laryngology & Otology. 2004;118(05):352-6.

Pruebas complementarias

Radiografía convencional

Mucoceles anteriores: Waters, Caldwell y Lateral Erosión de septum intersinusal, perdida de digitaciones frontales, adelgazamiento

óseo

Mucoceles posteriores Lateral y Hirtz Desplazamientos y erosiones óseas, destrucción de septum intersinusal y

abombamiento del seno

Tomografía es el estudio de elección: En cortes axiales y coronales Se observa una lesión bien delineada, homogénea y sin calcificaciones que se origina

de los senos y que comprime estructuras adyacentes. La densidad aumenta si se trata de mucopiocele Los cambios óseos pueden ser observados fácilmente Puede captar contaste en anillo

Resonancia Magnética Cuando hay dudas diagnosticas Ayuda a diferencias tejidos blandos Diagnostico diferencial con neoplasias Involucro intracraneal Mucoceles secundarios Hipointenso en T1 e Hiperintenso en T2 (Aumenta intensidad con la evolución) Imágenes post gadolinio – ausencia de señal dentro del mucocele

Endoscopia Auxiliar en visualizar otras anomalías intranasales Valoración preoperatoria

Clasificación

Diagnostico diferencial

Diagnostico diferencial

Rinosinusitis

Enf. Graves

Neuritis optica

Tumores orbitarios

Diagnostico

El diagnostico es clínico Historia clínica Examen físico

Se confirma con estudios de imagen Rx TC IRM

Tratamiento

TRATAMIENTO

Preventivo: consiste en el control de las infecciones y de las poliposis desde el punto de vista médico y el respeto de las estructuras fundamentales en las intervenciones quirúrgicas, hecho que se consigue más fácilmente con la cirugía endoscópica funcional.

Curativo: siempre debe ser quirúrgico. Se debe conocer muy bien su extensión y la afectación de vecindad. A veces se requerirá la colaboración de neurocirujanos y oftalmólogos.

Abordajes endoscópicos

Tratamiento

Abordaje endoscópico del receso frontal por vía transetmoidal

Drenaje endonasal del seno frontal Draf 1 Draf 2, a y b Draf 3

Draf I

Identificación del receso frontal y remoción de sus contenidos identificación del ostium,

Indicaciones: Drenaje simple del seno frontal Casos no complicados con falta de ventilación Agrandamiento del ostium

Técnica

Remoción del proceso uncinado y bulla etmoidal visualización del receso frontal (parte más anterosuperior del seno etmoidal)

Localización del ostium (emerge del infundíbulo del seno frontal) se visualiza arteria etmoidal anterior a lo largo de techo del etmoides y a través de la fóvea etmoidal, dorsal al ostium del frontal

Evitar lesión de lámina cribosa (medial)

Remover tejidos blandos que obstruyan con forceps angulado

Abrir y agrandar ostium con palpadores angulados.

No remover la membrana mucosa de revestimiento del seno frontal para evitar las adherencias.

Draf 2A

Remoción de partes del seno frontal que obstruyen el ostium

Indicaciones: Remoción de celdillas etmoidales que obstruyen al receso frontal para producir un túnel amplio natural

Técnica

De acuerdo a Stammberger, existen tres potenciales causas de obstrucción del receso frontal

Bulla etmoidal Celdas agger nasi (neumatizada hacia receso frontal) Proceso uncinado (extensión posterior hacia cráneo)

Pueden formar un ducto tubular dentro del receso frontal denominado ducto nasofrontal

Uso de curetas curvas o palpadores circulares para remover la tapa ósea junto con la mucosa enferma.

Draf 2B, técnica

Remoción de hueso con fresa diamante de la región del infundíbulo etmoidal en dirección anterior hasta que el piso del seno frontal se abra. La arteria etmoidal anterior recorre de forma transversa, si es necesario, debe ser microcauterizada

Draf 3 Lothrop modificada, ML

Drenaje medio endonasal

Consiste en el retiro adicional de la porción septal adyacente al piso del seno frontal, así como el piso del seno frontal contralateral

Indicaciones: Reservado para cirugía de revisión posterior a sinusitis aguda y crónica, mucoceles localizados de forma medial y compliaciones intracraneales de sinusitis.

Técnica

Con las cirugías bilaterales del seno frontal, el acceso por vía nasal puede extenderse al remover el septum interfrontal, las partes mediales del piso del seno frontal y la porción superior del septum nasal.

Después de remover la pared anterior del seno frontal situado en frente del ducto, el septum interfrontal se recorta y la pared anterior se regulariza con una fresa diamante,

Posteriormente, la parte más superior del septum nasal se eleva sobre el plano submucoso, se excide, y se incide la mucosa septal elevada para introducirla a manera de colgajo de rotación sobre las porciones óseas anterior y posterior del tunel creado.

Cuidados posquirúrgicos

Antibióticos IV perioperatorios + posquirúrgicos vía oral ó IV

Aspiración regular de la cavidad

Inhalación y aplicación de ungüento nasal por 8 días aproximadamente para prevenir formación de costras

Irrigaciones con solución salina

Prevención de la formación de costras

Aplicación de esteroides tópicos por hasta 8 semanas posquirúrgicas para resolver inflamación crónica de base

Abordaje de mucoceles posteriores

1. Vía transseptal: Si previamente se ha realizado septumplastia. Vía segura porque realiza la entrada en la porción más medial y declive del seno, pero presenta dificultades técnicas debido al sangrado de la mucosa septal y la dureza de la pared anterior del seno.

2. Vía transnasal: a través del receso esfenoetmoidal. Punto de referencia es el reborde superior de la coana se asciende junto al tabique unos 10 cm por encima.

En la pared lateral se tiene la cola del cornete medio y superior. En ocasiones se visualiza el ostium natural que se amplia en sentido descendente con una pinza de Kerrison.

Nunca se debe ampliar en sentido ascendente ya que a 1 cm. de distancia se ubica la lámina cribosa.

En la mayoría de los casos no se localiza el ostium natural y se realiza la entrada al seno en la pared anteroinferior de seno a unos 10 mm del reborde superior de la coana.

Para lograr una amplia visión, Wigand propone resecar sistemáticamente la cola del cornete medio y la septoplastia.

Esta vía permite realizar una esfenoidotomía aislada en caso de una patología esfenoidal circunscripta

3. Vía transetmoidal: es la más difícil ya que desde el etmoides posterior se carece de puntos de referencia.

Se puede tomar como referencia el reborde superior de la coana y realizar la apertura en la parte más declive y medial de la pared anterior del seno para evitar traumatizar su pared lateral en la que se destacan los rebordes del nervio óptico y de la arteria carótida interna

Abordajes externos

Cirugía extranasal del seno frontal

De todos los procedimientos que utilizan aborjade externo para cirugía de seno frontal, la ténica de Jansen-Ritter y la osteoplastia de seno frontal son los considerados como standard.

La creación de un drenaje medial requiere de una indicación especial

La sinusectomía radical frontal de Riedel prácticamente no se usa.

Jansen-Ritter Modificada

Principio quirúrgico Se realiza incisión infraciliar. Se retira el piso óseo del seno frontal y la pared anterior en la región del margen

supraorbital se bisela Se retira el contenido de las celdillas etmoidales Si las membranas mucosas no aparentan daño irreversible, sólo se indica una

remoción parcial y el resto permanece intacto Se coloca un drenaje ancho a través de la nariz

Indicaciones Sinusitis frontal refractaria Mucoceles, pioceles complicaciones orbitarias por sinusitis frontal Fracturas deprimidas de base de craneo anterior Osteomas pequeños del piso del frontal

Imagenología Tomografía computada de cortes finos

Técnica quirúrgica

Posición Decúbito supino, cejas sin rasurar, no cubrir

ojos

Realizar incisión curvilinea bajo la ceja, de región medial al foramen supraorbitario. Continuar sobre la pared nasal lateral, hasta nivel de margen infraorbitario hemostasia por ligadura/coagulación desperiostizar el proceso frontal de la maxila y hueso nasal, así como la parte inferior de la pared anterior sobre el piso del seno nasal hasta la linea media

Se libera el ligamento palpebral medial con una fresa

Se diseca el saco nasolagrimal hasta su entrada en el ducto nasolagrimal

Se coloca un protector de globo ocular en margen lateral de la incisión

Se expone la lamina papirácea anterior con una fresa

Se realiza trefinación frontal en el ángulo de la órbita con un cincel ó fresa y se remueve de forma extensa el piso con un punch, mientras la parte anterior del margen óseo del frontal se bisela

Se preserva la mucosa junto al hueso nasal y el proceso frontalde la maxila

Si etmoides se ve con mismas alterraciones: remoción de su contenido seguido del esfenoides

Se deben retirar también las celdas que están en la unión de seno frontal y etmoides en la base

Se fresa con una fresa diamante grande para evitar cualquier espícula hacia meninges.

Cirugía radical de Riedel

Principio quirúrgico Obliteración completa del seno frontal por remoción completa de la tabla anterior y

simultáneamente remoción de contenido de etmoides.

Indicación rara Osteomielitis de hueso frontal

Incisiones respecto a tamaño de los senos

Cirugía osteoplástica de seno frontal

Principio quirúrgico Apertura amplia del seno frontal con buen resultado cosmético resultante del retiro

temporal de la pared anterior completa del frontal (la cual se puede dejar pediculada en el periostio)

La mucosa del ostium drenante debe permanecer intacta Existen varias opciones de incisión incicial.

Indicaciones Rinosinusitis frontal con senos grandes intratable (refractaria) Mucopioceles en senos grandes Osteomas del frontal Fracturas extensas de seno frontal grande con dislocación de fragmentos

Contraindicaciones Senos frontales pequeños Fractura conminuta de lapred anterior de seno frontal.

Imágenes TC de alta resolución Rx anteroposterior de craneo para alorar forma de los senos.

Técnica

Posición Decubito supino, soporte cefálico

Incisión Infraciliar: curvilinea por debajo de la ceja, iniciando medial al foramen

supraorbitario, continuandosobre el medio de la pared nasal lateral y hasta el nivel del margen infraorbitario.

Bicoronal: Detrás de la linea de implantación capilar, desde la región preauriculqr de un oído hasta el otro al nivel del vertex.

Hemostasia con Raney, ligar vasos pequenos

No eparar el periostio

Elevar la galia por encima de margen supraorbital por disección roma y protegiendo la inserción del músculo temporalis

Se protegen nervios supraorbitario y frontal y se puede abrir su vaina ósea, dejando un anilo de hueso alrededor de los nervios; esto permite mayor movilización del escalpe hacia caudal.

Disección del cogajo óseo Marcaje en patrón de alambre o con plantilla prediseñada de acuerdo a RX occipitofrontal. Incisión

en periostio con margen de 1 a 1-5cm alrededor de los bordes del seno Se realizan perforaciones en los angulos y se conectan con la sierra reciprocante Alternativamente el seno frontal puede abrirse de forma inferomedial con fresa diamante y elevar

el colgajo por esta vía

Los pasos subsecuentes son dependientes de los hallazgos

Los mucoceles y osteomas se remueven mientras se protege la mucosa

Ó se puede obliterar conn grasa abdominal

Se sutura con vicryl a través de perforaciones o sutura perióstica

Complicaciones

4 pacientes con complicaciones mayores (3.3%) 2 pacientes con fuga de LCR (1endoscópico y 1 combinado) 1 paciente con osteomielitis de base de cráneo (Draf 3) 1 paciente con sangrado 2000cc intubación postquirúrgica posterior mejoría (endoscópica)

6 pacientes con complicaciones menores (4.9%) 1 px con daño de nervio infraorbitario (endoscópica) 1 retracción palpebral cicatrizal (abierta) 2 celulitis orbitarias (combinado) 1 fístula sinocutanea (combinado) 1 diplopia con supratropia

Pronostico

El pronostico depende del grado de destrucción que el mucocele haya creado antes de su tratamiento.

Dolor, inflamación y proptosis alivian inmediatamente con el tratamiento. Movilidad ocular y la diplopía mejoran generalmente. Aunque algunos requieren de

intervenciones posteriores. Recuperación de visión es variable

Pronóstico

Bibliografía

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