Caso 4-1 persistencia de uraco

Angie V. Cespedes.Angie V. Cespedes.

PIURA 30 DE MAYO 2015PIURA 30 DE MAYO 2015

CASO CLÍNICO-VICASO CLÍNICO-VI

PRESENTACION DE CASO CLINICOPRESENTACION DE CASO CLINICO

EDAD:EDAD: 31 AÑOS 31 AÑOS SEXO:SEXO: M M NATURAL: NATURAL: TAMBOGRANDETAMBOGRANDE NI :NI : SECUNDARIA SECUNDARIA EC:EC: CASADO CASADO OCUPACIÓN:OCUPACIÓN: CHOFER CHOFER L. NACIMIEN.: L. NACIMIEN.: TAMBOGRANDE PROCEDENCIA:PROCEDENCIA: TAMBOGRANDE TAMBOGRANDE ASEGURADO: ASEGURADO: OBLIGATORIO RELIGIÓN: RELIGIÓN: CATÓLICACATÓLICA

EDAD:EDAD: 31 AÑOS 31 AÑOS SEXO:SEXO: M M NATURAL: NATURAL: TAMBOGRANDETAMBOGRANDE NI :NI : SECUNDARIA SECUNDARIA EC:EC: CASADO CASADO OCUPACIÓN:OCUPACIÓN: CHOFER CHOFER L. NACIMIEN.: L. NACIMIEN.: TAMBOGRANDE PROCEDENCIA:PROCEDENCIA: TAMBOGRANDE TAMBOGRANDE ASEGURADO: ASEGURADO: OBLIGATORIO RELIGIÓN: RELIGIÓN: CATÓLICACATÓLICA

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

FECHA DE INGRESO: 11.05.2015FECHA DE INGRESO: 11.05.2015

HORA DE INGRESO: 12:00 hr. PM HORA DE INGRESO: 12:00 hr. PM

DATOS DE FILIACIONDATOS DE FILIACION ANTECEDENTESANTECEDENTES

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD : SECRECION CRONICA UMBILICAL

NIEGA ANTECEDENTES NIEGA ANTECEDENTES QUIRURGICOSQUIRURGICOS

NIEGA ALERGIAS NIEGA ALERGIAS

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD : SECRECION CRONICA UMBILICAL

NIEGA ANTECEDENTES NIEGA ANTECEDENTES QUIRURGICOSQUIRURGICOS

NIEGA ALERGIAS NIEGA ALERGIAS

ANAMNESIS (I)ANAMNESIS (I)

ENFERMEDAD ACTUAL ENFERMEDAD ACTUAL : : ( Ingreso por EMERGENCIA ).( Ingreso por EMERGENCIA ).

T.ET.E.. : 2 MESES : 2 MESES F.IF.I:: brusca brusca CURSOCURSO:: Progresivo Progresivo

Sg.Sx.principales:Sg.Sx.principales: Masa , dolor y secreción umbilical Masa , dolor y secreción umbilical

RelatoRelato:: Paciente refiere que hace 2 meses aproximadamente presenta dolor Paciente refiere que hace 2 meses aproximadamente presenta dolor en region umbilical tipo pulsatil de moderada intensidad 5/10 irradiado a en region umbilical tipo pulsatil de moderada intensidad 5/10 irradiado a hipogastrio , se asocia aumento del volumen y del dolor umbilical . Motivo hipogastrio , se asocia aumento del volumen y del dolor umbilical . Motivo por el cual acude a centro de salud y recibe tto atb intramuscular , sin por el cual acude a centro de salud y recibe tto atb intramuscular , sin mejoria . Hace 1 mes se agrega secrecion purulenta grumosa , mal oliente mejoria . Hace 1 mes se agrega secrecion purulenta grumosa , mal oliente de moderada cantidad . Acude al hospital en donde se le realiza drenaje de moderada cantidad . Acude al hospital en donde se le realiza drenaje umbilical , obteniendose secrecion abundante que persiste hasta hace 1 umbilical , obteniendose secrecion abundante que persiste hasta hace 1 semana antes del ingreso que se torna hematopurulenta , se asocia a semana antes del ingreso que se torna hematopurulenta , se asocia a aumento del dolor sensacion de alza termica , por lo que se programa para aumento del dolor sensacion de alza termica , por lo que se programa para exploracion de herida umbilical .exploracion de herida umbilical .

FUNCIONES BIOLOGICAS FUNCIONES BIOLOGICAS : :

ApetitoApetito: Normal : Normal SedSed: Normal : Normal OrinaOrina: Normal 3-4 v/d. : Normal 3-4 v/d. DeposicionesDeposiciones: 1 v/día. : 1 v/día. SueñoSueño: Aumentado. : Aumentado.

Tº: 37 ºC P: 74 x’ PA: 110/70 mmHg R: 17 x’. Sat.Oxigeno: 99%. Tº: 37 ºC P: 74 x’ PA: 110/70 mmHg R: 17 x’. Sat.Oxigeno: 99%.

E. GENERAL : E. GENERAL :

Paciente LOTEP en AREG, AREN, AREH; decubito dorsal activo , Paciente LOTEP en AREG, AREN, AREH; decubito dorsal activo , colaborador al examen .colaborador al examen .

EXAMEN CLINICOEXAMEN CLINICO

E.REGIONAL : E.REGIONAL :

Abdomen: simetrico, plano Abdomen: simetrico, plano , no distendido, se evidencia cicatriz , no distendido, se evidencia cicatriz umbilical dehiscente con bordes eritematosos y elevados con umbilical dehiscente con bordes eritematosos y elevados con secrecion hematopurelenta grumosa en abundante cantidad, RHA: secrecion hematopurelenta grumosa en abundante cantidad, RHA: presentes , de buen tono; doloroso a la palpacion umbilical , presentes , de buen tono; doloroso a la palpacion umbilical , timpanismo conservadotimpanismo conservado

RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES PRE-QX

FECHA 4/5/15 12/5/15

LEUCOCITOS 6,890

ERI 466

Hto.(%) 407%

HB 14. 2

PLAQUETAS 314 , 000

Linfocitos 30

Segmentados 61

Eosinofilos 2

Monocitos 7

EX ORINA NO PATOLOGICO

GLUCOSA 83

CREATININA 7

UREA 29

T COAGULACION Y SANGRIA 5 MIN / 1.55 MIN

VDRL NO REACTIVO

T. DE PROTOMBINA 12

HIV NEGATIVO

GRUPO Y FACTOR 0+

RESULTADOS DE EXAMENES DE IMAGENESECOGRAFIA DE TEJIDOS BLANDOS

Eco de partes blandas : PARED ABDOMINALEco de partes blandas : PARED ABDOMINAL pequeña coleccion liquida paraumbilical ovalada de 14.8x10.2 pequeña coleccion liquida paraumbilical ovalada de 14.8x10.2

x16.3 mm ( 1.3cc) sugestiva a absceso x16.3 mm ( 1.3cc) sugestiva a absceso

CONCLUSION : Absceso umbilicalCONCLUSION : Absceso umbilical

25/04/15

PROBLEMASPROBLEMAS

1. Masa umbilical

2.Dolor umbilical

3.Secrecion umbilical

PRESUNCIONES DIAGNOSTICAS PRESUNCIONES DIAGNOSTICAS

1. 1. Granuloma umbilical infectado

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

1.1. ABSCESO UMBILICAL

PLAN DE TRABAJOPLAN DE TRABAJO

HOSPITALIZACION :

1. NPO 8 HORAS ANTES DE CIRUGIA

2. CANALIZACION DE VIA PERIFERICA

3. ANTIBIOTICO TERAPIA

QUIRURGICO :

1. CURA QX DE GRANULOMA UMBILICAL

REPORTE OPERATORIOREPORTE OPERATORIO

1. DIAGNOSTICO PRE-OPERATORIO :

- GRANULOMA UMBILICAL INFECTADO

2. DIAGNOSTICO OPERATORIO :

- IDEM

3. HALLAZGOS :

TEJIDO NECROTICO PURULENTO, MAL OLIENTE ABUNDANTE EN

ZONA PROBABLE RETROMUSCULAR O PREPERITONEAL .

4. PROCEDIMIENTO :

LOSANGE UMBILICAL HASTA APERTURA DE APONEUROSIS

ANTERIOR , EXCERESIS DE TEJIDO NECROTICO , LAVADO Y

COLOCACION DE DREN LAMINAR .

12/05/15

EVOLUCIONEVOLUCION14/05/15

(S) Paciente refiere persistir con secrecion mal oliente a nivel umbilical , febril .

(O) Paciente LOTEP , AREG , AREH, AREN , febril , decubito dorsal activo , colaborador al examen .

ABD : plano , simetrico , gasas umbilicales con secrecion , simetrico , gasas umbilicales con secrecion purulenta moderada , drenaje laminar presente , cicatriz purulenta moderada , drenaje laminar presente , cicatriz umbilical abierta , RHA presentes de buen tono; no dolor a la umbilical abierta , RHA presentes de buen tono; no dolor a la palpacion , timpanismo conservado . palpacion , timpanismo conservado .

(A) Evolucion desfavorable , PO2 de cura QX de granuloma umbilical infectado

(P) curaciones y continuar con ATB .

(S) Paciente refiere persistir con secrecion mal oliente a nivel umbilical , febril .


ABD : plano , simetrico , gasas umbilicales con secrecion purulenta , simetrico , gasas umbilicales con secrecion purulenta moderada , drenaje laminar presente , cicatriz umbilical abierta , moderada , drenaje laminar presente , cicatriz umbilical abierta , RHA presentes de buen tono; no dolor a la palpacion , timpanismo RHA presentes de buen tono; no dolor a la palpacion , timpanismo conservado . conservado .

(A) Evolucion desfavorable , PO6 de cura QX , resultado de tomografia de abdomen : Imagen de densidades heterogenias a nivel umbilical e infraumbilical posterior a pared abdominal anterior , D/C Fistula de uraco.

(P) Continuar tto ATB , curaciones y JUNTA MEDICA .


(S) Paciente refiere persistir con secrecion mal oliente de moderada intensidad a nivel umbilical , afebril .


ABD : plano , simetrico , gasas umbilicales con secrecion purulenta , simetrico , gasas umbilicales con secrecion purulenta moderada , drenaje laminar presente , cicatriz umbilical abierta , moderada , drenaje laminar presente , cicatriz umbilical abierta , RHA presentes de buen tono; no dolor a la palpacion , timpanismo RHA presentes de buen tono; no dolor a la palpacion , timpanismo conservado . conservado .

(A) Evolucion estacionaria , PO9 de cura QX , se acuerda en junta medica : colon Baritado : Colon radiologicamente normal .

(P) Laparoscopia exploratoria + cura umbilical .


REPORTE OPERATORIOREPORTE OPERATORIO

1. DIAGNOSTICO PRE-OPERATORIO :

- MALFORMACION DEL URACO

2. DIAGNOSTICO OPERATORIO :

- MALFORMACION DEL URACO

3. HALLAZGOS :

PLASTRON CONFORMADO POR EPIPLON MAYOR Y PERITONEO PARIETAL ANTERIOR A NIVEL UMBILICAL .

4. PROCEDIMIENTO :

LOSANGE UMBILICAL HASTA APERTURA DE APONEUROSIS

ANTERIOR , EXCERESIS DE TEJIDO NECROTICO , LAVADO Y

COLOCACION DE DREN LAMINAR .

27/05/15

(S) Paciente refiere prurito perioral no dolor abdominal , afebril .


Cara : lesiones vesiculares periorales eritematosas

ABD : plano , simetrico , dren laminar en flanco izquierdo con escasa , simetrico , dren laminar en flanco izquierdo con escasa secrecion seropurulenta , drenaje escaso purulento umbilical , secrecion seropurulenta , drenaje escaso purulento umbilical , RHA presentes de buen tono; no dolor a la palpacion , timpanismo RHA presentes de buen tono; no dolor a la palpacion , timpanismo conservado . conservado .

(A) Evolucion favorable , RPO3 de exceresis laparoscopica de Fistula de uraco + Drenaje , Herpes tipo I sobreinfectado .

(P) curaciones , ATB y aciclovir VO y topico .


(S) Paciente asintomatico, afebril .


Cara : lesiones vesiculares periorales eritematosas

ABD : plano , simetrico , NO secrecion en flanco izquierdo , secrecion , simetrico , NO secrecion en flanco izquierdo , secrecion escasa umbilical , RHA presentes de buen tono; no dolor a la escasa umbilical , RHA presentes de buen tono; no dolor a la palpacion , timpanismo conservado . palpacion , timpanismo conservado .

(A) Evolucion favorable , RPO8 de exceresis laparoscopica de Fistula de uraco + Drenaje , herpes tipo I .

(P) Alta .


Health & Medicine

Caso 4-1 persistencia de uraco