Caquexia Anorexia en Cuidados Paliativos

Síndrome de Caquexia Síndrome de Caquexia AnorexiaAnorexia

Dr. Hugo FornellsDr. Hugo Fornells

Presentación Círculo Médico de RosarioPresentación Círculo Médico de Rosario

Marzo 2009Marzo 2009

SINDROME DECAQUEXIA-ANOREXIA

• Alta frecuencia: 85% en pacientes Alta frecuencia: 85% en pacientes ingresados a UCP (Bruera 1988)ingresados a UCP (Bruera 1988)

• CAQUEXIA: consunción de tejidos CAQUEXIA: consunción de tejidos corporales, tanto grasos como magroscorporales, tanto grasos como magros

• ANOREXIA: falta del deseo de comerANOREXIA: falta del deseo de comer

• La caquexia acompaña a los pacientes La caquexia acompaña a los pacientes aun antes de que noten anorexiaaun antes de que noten anorexia

SINDROME DESINDROME DECAQUEXIA-ANOREXIACAQUEXIA-ANOREXIA

• PERDIDA DE PESO: varía mucho en los PERDIDA DE PESO: varía mucho en los diferentes tipos de cancer (ej. Mama y Pulmon)diferentes tipos de cancer (ej. Mama y Pulmon)

• TASA METABOLICA BASAL: puede ser alta, baja TASA METABOLICA BASAL: puede ser alta, baja o normal (50% tasa metabólica alta, no o normal (50% tasa metabólica alta, no compensada debido a alteraciones en apetito, compensada debido a alteraciones en apetito, sí con restricción de energía: fatiga, apatía, sí con restricción de energía: fatiga, apatía, depresión)depresión)

• Los síntomas: anorexia, nauseas crónicas, Los síntomas: anorexia, nauseas crónicas, saciedad precoz, cambios en el gusto no saciedad precoz, cambios en el gusto no alivian mejorando el estado nutricional.alivian mejorando el estado nutricional.

PronósticoPronóstico

• Hay una correlación inversa entre el Hay una correlación inversa entre el grado de caquexia y la sobrevida del grado de caquexia y la sobrevida del pacientepaciente

• Caquexia indica: peor pronóstico, Caquexia indica: peor pronóstico, peor respuesta al tratamiento, peor peor respuesta al tratamiento, peor calidad de vida. calidad de vida.

Repercusiones de la caquexia en la función corporalRepercusiones de la caquexia en la función corporal

• Tracto digestivoTracto digestivo

• Reducción respuesta Reducción respuesta inmuneinmune

• Reducción masa Reducción masa miocárdicamiocárdica

• Atrofia musculoesqueléticaAtrofia musculoesquelética

• Motilidad intestinal Motilidad intestinal disminuida y disminuida y disminuciónde producción disminuciónde producción enzimáticaenzimática

• InfeccionesInfecciones

• Reducción gasto cardíaco y Reducción gasto cardíaco y volumen sistólicovolumen sistólico

• Alteración en fuerza Alteración en fuerza muscular y en muscular y en movimientosmovimientos


• FISIOPATOLOGIA: interacción entre FISIOPATOLOGIA: interacción entre productos del tumor y factores del productos del tumor y factores del huesped (citokinas: interleukina-1, huesped (citokinas: interleukina-1, interleukina-6, interferón gamma, factor interleukina-6, interferón gamma, factor de necrosis tumoral alfa, factor de necrosis tumoral alfa, factor movilizador de lípidos, factor movilizdor de movilizador de lípidos, factor movilizdor de proteinasproteinas

• Las citokinas tienen un mecanismo de Las citokinas tienen un mecanismo de accion preferentemente paracrinoaccion preferentemente paracrino


• Interacción tumor / huesped > citokinasInteracción tumor / huesped > citokinas• Se incrementa producción de glucosa a Se incrementa producción de glucosa a

traves de gluconeogenesis hepatica, traves de gluconeogenesis hepatica, aumenta la glucólisis por ciclo de Coriaumenta la glucólisis por ciclo de Cori

• Aumenta movilización de grasa y Aumenta movilización de grasa y redistribucion de proteinas > pérdida de redistribucion de proteinas > pérdida de proteina muscular, atrofia de piel, pérdida proteina muscular, atrofia de piel, pérdida de peso, riesgo de infecciones, mal de peso, riesgo de infecciones, mal performance statusperformance status

• Reactantes de fase aguda inducidos por Reactantes de fase aguda inducidos por Factor Inductor de Proteólisis (PIF)Factor Inductor de Proteólisis (PIF)

Sistema Ubitiquin Proteosoma (UPS)Sistema Ubitiquin Proteosoma (UPS)

• Controla la degradación de proteínas Controla la degradación de proteínas para la homeostasis celular para la homeostasis celular (sustituye componentes celulares y (sustituye componentes celulares y elimina proteínas dañadas, mutadas, elimina proteínas dañadas, mutadas, cuya acumulación puede ser nociva cuya acumulación puede ser nociva para la célulapara la célula

• En caquexia hay vías metabólicas En caquexia hay vías metabólicas implicadas con compromiso de UPSimplicadas con compromiso de UPS

Causas secundarias deCausas secundarias deAnorexia/CaquexiaAnorexia/Caquexia

• Depresión: 21% desorden de ajuste Depresión: 21% desorden de ajuste asociado a depresión, porcentaje menor asociado a depresión, porcentaje menor con depresión mayor en cancercon depresión mayor en cancer

• AnsiedadAnsiedad• Quimioterapia/ RadioterapiaQuimioterapia/ Radioterapia• DolorDolor• Opioides: nauseas, constipacionOpioides: nauseas, constipacion• Obstrucción tracto digestivoObstrucción tracto digestivo• EstomatitisEstomatitis

Estado NutricionalEstado Nutricional

• Nutrido: ausencia de pérdida de peso Nutrido: ausencia de pérdida de peso de más del 5% del peso habitual en los de más del 5% del peso habitual en los últimos 30 díasúltimos 30 días

• Con riesgo de desnutrición: pérdida de Con riesgo de desnutrición: pérdida de peso de 5 a 10% en los últimos 30 días.peso de 5 a 10% en los últimos 30 días.

• Desnutrición: pérdida de peso de más Desnutrición: pérdida de peso de más de 10% en los últimos 30 días de 10% en los últimos 30 días Nutrition support in cancer patients.Pestz Gerson. Nutrition Journal 2002Nutrition support in cancer patients.Pestz Gerson. Nutrition Journal 2002

Soporte NutricionalSoporte Nutricional

• Considerar alimentos fácilmente digeribles, que Considerar alimentos fácilmente digeribles, que agraden al paciente en sabor y oloragraden al paciente en sabor y olor

• Alimentos bajos en carbohidratos simples, moderada Alimentos bajos en carbohidratos simples, moderada cantidad de proteínas de buena calidad, fibras cantidad de proteínas de buena calidad, fibras solubles e insolubles, moderada cantidad de grasas, solubles e insolubles, moderada cantidad de grasas, grasas con ácidos grasos de cadena 3 n pueden ser grasas con ácidos grasos de cadena 3 n pueden ser efectivos en eliminar algunas de las alteraciones efectivos en eliminar algunas de las alteraciones metabólicas de la caquexia. Antioxidantes cuando se metabólicas de la caquexia. Antioxidantes cuando se usan ácidos grasos n-3.usan ácidos grasos n-3.

• Aumentar cantidades de cistina, arginina, y Aumentar cantidades de cistina, arginina, y glutamina pueden mejorar la inmunidad y el tracto glutamina pueden mejorar la inmunidad y el tracto gastrointestinal. gastrointestinal. Nutrition and cancer. Oglivie Gregory- Colorado State Nutrition and cancer. Oglivie Gregory- Colorado State University, Co, USAUniversity, Co, USA

Alimentación: enteral o parenteralAlimentación: enteral o parenteral

• ““Durante los últimos 30 años se intentó Durante los últimos 30 años se intentó demostrar que el suministro enteral o demostrar que el suministro enteral o parenteral de nutrientes mejoraría la parenteral de nutrientes mejoraría la calidad de vida o la sobrevida.calidad de vida o la sobrevida.

• Desafortunadamente nunca se comprobó, Desafortunadamente nunca se comprobó, excepto bajo circunstancias muy excepto bajo circunstancias muy puntuales en subgrupos claramente puntuales en subgrupos claramente definidos de pacientesdefinidos de pacientes

• Importante. Conocer las evidencias y Importante. Conocer las evidencias y poder aclararlas con pacientes, familia y poder aclararlas con pacientes, familia y colegascolegas ““ Adaptado de EPEC-O Educación en Cuidados Paliativos y Adaptado de EPEC-O Educación en Cuidados Paliativos y Asistencia Tanatológica - OncologíaAsistencia Tanatológica - Oncología

Caquexia/AnorexiaCaquexia/AnorexiaDesnutrición en paciente con Desnutrición en paciente con

cáncercáncerCuándo es útil? Cuándo es útil? ::

Soporte nutricionalSoporte nutricional

Alimentación enteral / parenteralAlimentación enteral / parenteral

Consejos dietéticosConsejos dietéticos

Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico

ESCENARIO 1ESCENARIO 1Paciente con cancer Paciente con cancer potencialmente curable con potencialmente curable con desnutriciondesnutricion• SE JUSTIFICA JUNTO CON EL SE JUSTIFICA JUNTO CON EL

TRATAMIENTO ANTINEOPLASICO TRATAMIENTO ANTINEOPLASICO AGRESIVO, SOPORTE NUTRICIONAL AGRESIVO, SOPORTE NUTRICIONAL PARA PREVENIR MAYOR DETERIORO PARA PREVENIR MAYOR DETERIORO NUTRICIONAL PRODUCIDO POR EL NUTRICIONAL PRODUCIDO POR EL TRATAMIENTO ONCOLOGICOTRATAMIENTO ONCOLOGICO

ESCENARIO 2ESCENARIO 2Paciente con cancer Paciente con cancer quimiosensible en estadio quimiosensible en estadio avanzado, no curableavanzado, no curable• SI SE ACUERDA REALIZAR QT SE SI SE ACUERDA REALIZAR QT SE

PUEDE PROCEDER IGUAL A PUEDE PROCEDER IGUAL A ESCENARIO 1ESCENARIO 1

• SI NO REALIZARA TRATAMIENTO SI NO REALIZARA TRATAMIENTO ONCOLOGICO, NO SE JUSTIFICA ONCOLOGICO, NO SE JUSTIFICA SOPORTE NUTRICIONALSOPORTE NUTRICIONAL

• EVALUAR TRATAMIENTO QUE EVALUAR TRATAMIENTO QUE APUNTE A CALIDAD DE VIDAAPUNTE A CALIDAD DE VIDA

ESCENARIO 3ESCENARIO 3Estadio avanzado, buen PS Estadio avanzado, buen PS expectativa de vida de mesesexpectativa de vida de meses• Evaluar medidas cuyo objetivo sea Evaluar medidas cuyo objetivo sea

Calidad de VidaCalidad de Vida

• Consejos y pautas nutricionalesConsejos y pautas nutricionales

• Estimulantes del apetitoEstimulantes del apetito

ESCENARIO 4ESCENARIO 4Estadio avanzado, mal PS, Estadio avanzado, mal PS, expectativa de vida menor al mesexpectativa de vida menor al mes• Objetivo: Calidad de vidaObjetivo: Calidad de vida

• Lograr la adaptacion al nuevo estadoLograr la adaptacion al nuevo estado

• Control de sintomas asociados al Control de sintomas asociados al sindrome de caquexia-anorexia, sindrome de caquexia-anorexia, tratamiento de nauseas cronicastratamiento de nauseas cronicas

• Evaluar beneficio de corticoidesEvaluar beneficio de corticoides

• Hidratación?Hidratación?

ESCENARIO 5ESCENARIO 5Paciente con caquexia con Paciente con caquexia con obstruccion digestiva mecanicaobstruccion digestiva mecanica• A) Tiene posibilidad de beneficiarse con A) Tiene posibilidad de beneficiarse con

tratamiento oncológico. Alimentación enteral tratamiento oncológico. Alimentación enteral o parenteral (raramente)o parenteral (raramente)

• B) Sin posibilidad de tratamiento oncológico, B) Sin posibilidad de tratamiento oncológico, PS 1/3, expectativa de vida de mas de un PS 1/3, expectativa de vida de mas de un mes. Alimentación enteralmes. Alimentación enteral

• C) Sin posibilidad de tratamiento oncológico, C) Sin posibilidad de tratamiento oncológico, PS3/4, expectativa de vida de menos de un PS3/4, expectativa de vida de menos de un mes. Evaluar hidratacion subcutáneames. Evaluar hidratacion subcutánea

ESCENARIO 6ESCENARIO 6Paciente en tratamiento Paciente en tratamiento oncologico con mucositis severa oncologico con mucositis severa por RT/QTpor RT/QT• Evaluar soporte nutricional con dieta Evaluar soporte nutricional con dieta

adecuada y suplementos dietarios adecuada y suplementos dietarios por via oralpor via oral

• Evaluar alimentación enteral por SNGEvaluar alimentación enteral por SNG

• Disfunción gastrointestinal Disfunción gastrointestinal prolongada: considerar alimentacion prolongada: considerar alimentacion parenteralparenteral

TRATAMIENTO DE LATRATAMIENTO DE LACAQUEXIA-ANOREXIACAQUEXIA-ANOREXIA

• Considerar causas secundarias:Considerar causas secundarias:

• Boca secaBoca seca

• Trastornos en deglución/masticaciónTrastornos en deglución/masticación

• Náuseas/vómitosNáuseas/vómitos

• ConstipaciónConstipación

• Malabsorción intestinalMalabsorción intestinal

• Puede coexistir sindrome anorexia – Puede coexistir sindrome anorexia – caquexia con causas secundariascaquexia con causas secundarias


• EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO

• Buscar déficit nutricionalesBuscar déficit nutricionales

• Descartar candidiasis oralDescartar candidiasis oral

• AscitisAscitis

• HepatoesplenomegaliaHepatoesplenomegalia

• Auscultacion abdominalAuscultacion abdominal

• LABORATORIO medio interno, calcemia, LABORATORIO medio interno, calcemia, albúmina, etc (segun el escenario medico)albúmina, etc (segun el escenario medico)


• Pautas alimentarias generales de Pautas alimentarias generales de control: consejos simples a paciente control: consejos simples a paciente y cuidador principaly cuidador principal

• Educar a la familia, explicando la Educar a la familia, explicando la necesidad de no preocupar más al necesidad de no preocupar más al paciente cuando la expectativa de paciente cuando la expectativa de vida es cortavida es corta

CAQUEXIA-ANOREXIACAQUEXIA-ANOREXIATratamiento farmacologicoTratamiento farmacologico

• CIPROHEPTADINA: antagonista CIPROHEPTADINA: antagonista serotoninergico. Trabajo serotoninergico. Trabajo randomizado a gran escala, randomizado a gran escala, controlado encontro sólo un mínimo controlado encontro sólo un mínimo estímulo del apetito, sin reducir la estímulo del apetito, sin reducir la perdida progresiva de pesoperdida progresiva de peso


• METOCLOPRAMIDAMETOCLOPRAMIDA: antagonista : antagonista dopaminergico. Util en la dopaminergico. Util en la gastroparesia por trastornos gastroparesia por trastornos disautonómicos.disautonómicos.

• Util en el cancer avanzado asociado a Util en el cancer avanzado asociado a náuseas crónicasnáuseas crónicas

• Recomendación: administrar 10mg de Recomendación: administrar 10mg de metoclopramida antes de las comidasmetoclopramida antes de las comidas

• Mayores dosis?Mayores dosis?


• ONDANSETRON: antagonista de los ONDANSETRON: antagonista de los receptores serotoninergicosreceptores serotoninergicos

• Un ensayo en pacientes que no recibían Un ensayo en pacientes que no recibían tratamiento antineoplásico no encontró tratamiento antineoplásico no encontró beneficio en perdida de pesobeneficio en perdida de peso

• No revirtió alteraciones de laboratorio de No revirtió alteraciones de laboratorio de malnutricionmalnutricion

• Mejoro la capacidad de los pacientes de Mejoro la capacidad de los pacientes de disfrutar la comidadisfrutar la comida


• PENTOXIFILINA: derivado de PENTOXIFILINA: derivado de metilxantina, para claudicación metilxantina, para claudicación intermitenteintermitente

• Disminuye la produccion de TNF en Disminuye la produccion de TNF en celulas mononucleares perifericascelulas mononucleares perifericas

• Ensayo randomizado controlado con Ensayo randomizado controlado con placebo : no hay beneficio en placebo : no hay beneficio en caquexia – anorexia por cancercaquexia – anorexia por cancer


• ESTEROIDES ANABOLICOS: un ESTEROIDES ANABOLICOS: un estudio comparando fluoximesterona estudio comparando fluoximesterona vs acetato de megestrol vs vs acetato de megestrol vs dexametasona encontro que la dexametasona encontro que la fluoximesterona es claramente fluoximesterona es claramente inferior para el tratamiento de la inferior para el tratamiento de la caquexia por cancercaquexia por cancer

• OxandrolonaOxandrolona: trabajos recientes: trabajos recientes

CAQUEXIA-ANOREXIACAQUEXIA-ANOREXIATatamiento farmacologicoTatamiento farmacologico

• CORTICOSTEROIDES: CORTICOSTEROIDES: dexametasonadexametasona estimula estimula el apetito sin incidencia en el peso.el apetito sin incidencia en el peso.

• Su beneficio desaparece al mesSu beneficio desaparece al mes

• Menor costo que los progestágenosMenor costo que los progestágenos

• Variados efectos colaterales a largo plazoVariados efectos colaterales a largo plazo

• Dexametasona: opción aceptable en paciente Dexametasona: opción aceptable en paciente con expectativa de vida corta o en quienes es con expectativa de vida corta o en quienes es necesario usar corticoides para otro síntomanecesario usar corticoides para otro síntoma


• AGENTES PROGESTACIONALES: Las AGENTES PROGESTACIONALES: Las conclusiones de múltiples estudios conclusiones de múltiples estudios randomizados controlados fueron randomizados controlados fueron uniformemente favorables para caquexia-uniformemente favorables para caquexia-anorexia relacionada al canceranorexia relacionada al cancer

• Acetato de megestrolAcetato de megestrol (dosis entre 160 y (dosis entre 160 y 1600 mg) aumenta el apetito en pacientes 1600 mg) aumenta el apetito en pacientes con cancer aun en no con cancer aun en no hormonorrespondedoreshormonorrespondedores


• Acetato de megestrol: a largo plazo Acetato de megestrol: a largo plazo aumenta peso por depositos grasosaumenta peso por depositos grasos

• Produce disminución de náuseas y efecto Produce disminución de náuseas y efecto antieméticoantiemético

• Efectos colaterales: edema reversible, Efectos colaterales: edema reversible, impotencia, alteraciones menstruales, impotencia, alteraciones menstruales, síntomas Addisonianos en retiro brusco. síntomas Addisonianos en retiro brusco. Trombosis venosa profunda, leve aumento Trombosis venosa profunda, leve aumento de riesgo , pero no consistente en todos de riesgo , pero no consistente en todos los estudioslos estudios


• DRONABINOLDRONABINOL: derivado de la : derivado de la marihuana, disponible en USA.marihuana, disponible en USA.

• Varios trabajos demuestran que puede Varios trabajos demuestran que puede reducir la anorexia, náuseas y reducir la anorexia, náuseas y aumento de peso en cáncer avanzado aumento de peso en cáncer avanzado y sida.y sida.

• Respuestas independientes de efectos Respuestas independientes de efectos psicomiméticospsicomiméticos

• Dosis: 2,5 mg dos a tres veces por diaDosis: 2,5 mg dos a tres veces por dia


• Hormona de crecimiento: en pacientes con Hormona de crecimiento: en pacientes con sida incremento de peso y aumento de sida incremento de peso y aumento de masa magra. No ha sido estudiada para masa magra. No ha sido estudiada para sindrome de caquexia anorexia por sindrome de caquexia anorexia por cancer. Carísimocancer. Carísimo

• Agonistas de receptores Beta2: trabajos Agonistas de receptores Beta2: trabajos que demuestran aumento de masa que demuestran aumento de masa muscular en animales. No hay ensayos muscular en animales. No hay ensayos controlados en pacientes con cancercontrolados en pacientes con cancer


• MELATONINA: Un estudio con una MELATONINA: Un estudio con una dosis de 20 mg/dia disminuyó dosis de 20 mg/dia disminuyó significativamente la pérdida de peso significativamente la pérdida de peso en pacientes con quimioterapiaen pacientes con quimioterapia

• Son necesarios mas ensayos antes Son necesarios mas ensayos antes de recomendar su uso masivode recomendar su uso masivo


• ACIDO EICOSAPENTAENOICO: acido graso ACIDO EICOSAPENTAENOICO: acido graso poliinsaturado, antagoniza la producción de poliinsaturado, antagoniza la producción de proteinas de fase aguda y contrarrestra proteinas de fase aguda y contrarrestra factor movilizante de lipidos y factor factor movilizante de lipidos y factor movilizante de proteinas. Dietas ricas en A E movilizante de proteinas. Dietas ricas en A E disminuyen perdida de peso en pacientes disminuyen perdida de peso en pacientes con cancer de páncreas avanzadocon cancer de páncreas avanzado

• TALIDOMIDA: inhibe factor de necrosis TALIDOMIDA: inhibe factor de necrosis tumoral. Ha mejorado sueño, nauseas, tumoral. Ha mejorado sueño, nauseas, estimulado apetito en 1/3 de pacientesestimulado apetito en 1/3 de pacientes

SINDROME DE ANOREXIA –CAQUEXIA SINDROME DE ANOREXIA –CAQUEXIA EN CANCER EN CANCER CONCLUSIONES CONCLUSIONES

• Evaluar al pacienteEvaluar al paciente

• Buscar causas secundarias reversiblesBuscar causas secundarias reversibles

• Reconocer el escenario clínicoReconocer el escenario clínico

• Impartir pautas y recomendaciones Impartir pautas y recomendaciones nutricionalesnutricionales

• Valorar la necesidad de instaurar Valorar la necesidad de instaurar tratamiento farmacológicotratamiento farmacológico

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

• CAQUEXIA-ANOREXIA es un area dentro de CAQUEXIA-ANOREXIA es un area dentro de Cuidados Paliativos en la cual es posible Cuidados Paliativos en la cual es posible realizar más investigacion clínicarealizar más investigacion clínica

• La poblacion afectada por este sindrome La poblacion afectada por este sindrome es alta y los mismos pacientes estan es alta y los mismos pacientes estan esperando más respuestas de la medicina esperando más respuestas de la medicina a su padecimientoa su padecimiento

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Caquexia Anorexia en Cuidados Paliativos