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El Dr. Ojeda fue invitado por la Asociación Extremeña de Alérgicos a Alimentos para hablar del cambio de paradigma en el abordaje de las alergias alimentarias, centrándose en el tratamiento de inducción de tolerancia a alimentos.

El Dr. Ojeda agradece a su presidenta, Dª Victoria Gil, su amable invitación, así como al Dr. Pedro Hidalgo, Presidente del Colegio Oficial de Médicos de Badajoz el prestar sus instalaciones para la conferencia.

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Estos son los temas principales que se abordaron en la charla.

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No todas las reacciones que ocurren con alimentos son motivadas por un mecanismo alérgico. El panel de expertos reunidos por el Instituto Americano de Alergia y Enfermedades Infecciosas, en su última revisión, clasifica las reacciones adversas por alimentos en inmunológicas y no inmunológicas.

Las de mecanismo no inmunológico pueden ocurrir por: 1) un efecto metabólico (p.ej., la deficiencia de lactasas produce una mala digestión de la lactosa y el denominado síndrome de intolerancia a la lactosa); 2) un efecto farmacológico (p.ej., el efecto excitador de la cafeína, el dolor de cabeza producido por la tiramina del cacao, etc.); 3) un efecto tóxico (p.ej., la toxina escombroidea en el pescado pasado que produce síntomas similares a una alergia); 4) idiopáticos (p.ej., los cuadros de urticaria o asma, producidos por los sulfitos (conservantes) y cuyo mecanismo de acción no está del todo aclarado).

Dentro de las reacciones de mecanismo inmunológico, se encuadran: 1) las reacciones propiamente “alérgicas”, mediadas por la inmunoglobulina E (IgE) dirigida específicamente frente a una proteína, o fragmento proteico, de un alimento; 2) las reacciones inmunológicas no mediadas por IgE en la que interviene un mecanismo de hipersensibilidad a proteínas concretas de un alimento (p.ej., la enfermedad celiaca (hipersensibilidad al gluten) o las enteropatías mediadas por proteínas (p.ej., de leche o huevo); 3) los cuadros mixtos, en los que intervienen un mecanismo mediado por la IgE y un mecanismo mediado por células, que engloban las enteropatías eosinofílicas; 4) las reacciones cutáneas mediadas por linfocitos (p.ej., dermatitis de contacto por proteínas en manipuladores de alimentos). Hay que considerar que en las reacciones inmunológicas pueden intervenir varias vías patogénicas a la vez por lo que encasillar a estas reacciones en una u otra categoría a veces puede resultar artificioso.

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En el Tratado de Alergología publicado por la Sociedad española de alergología, no aparece una definición de la alergia. La definición proporcionada por la RAE no convence por su vaguedad y, me convence más la definición que aparece en la wikipedia en inglés: “la alergia es un trastorno de hipersensibilidad del sistema inmunitario. Las reacciones alérgicas ocurren cuando el sistema inmunitario de una persona reacciona frente a sustancias normalmente inocuas del ambiente…” Sin llegar a traducir toda la definición, hay que considerar que las reacciones alérgicas están mediadas por la IgE pero que intervienen otras vías de reacción.

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De un modo muy esquemático, se expone en esta figura el mecanismo de inducción de una reacción alérgica. En primer lugar, hay que considerar que un individuo no nace siendo alérgico a un determinado alérgeno (sustancia capaz de inducir alergias) pero sí con una mayor o menor predisposición a padecer alergias en función de la herencia genética que recibe de sus progenitores.

Con exposiciones reiteradas a una sustancia (antígeno), las células del sistema de defensa, denominadas células presentadoras de antígeno (CPA), captan ese alérgeno, lo procesan y lo presentan a otra célula clave, que es el linfocito T. En función de la respuesta de cada individuo, este linfocito T puede generar una respuesta de tolerancia inmunológica a ese antígeno (respuesta Th1) o una respuesta de tipo alérgico (Th2). En la respuesta de tipo Th2, se van a estimular otro tipo de células, linfocitos B, que se transforman en células plasmáticas productoras de anticuerpos de alergia IgE.

Estos anticuerpos de alergia circulan libremente por la sangre y también se depositan sobre la superficie de otras células (mastocitos y basófilos) que se localizan en las membranas mucosas de todo el organismo y en la piel. Puede haber un período (denominado período de latencia o de sensibilización subclínica) durante el cual sea posible detectar anticuerpos de alergia (ya sea por pruebas alérgicas o por análisis de sangre) y ese individuo no responder a la exposición al alérgeno.

En la fase clínica, ante sucesivas exposiciones al alérgeno, los anticuerpos IgE localizados en la membrana de mastocitos y basófilos reconocerán como extraño el alérgeno y se producirá una activación de dichas células que, liberando sustancias pro-inflamatorias, activarán las cascadas de inflamación de los órganos implicados conduciendo a la reacción alérgica (ya sea local o generalizada).

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Con respecto a los datos de prevalencia e incidencia de las reacciones alérgicas, se desconocen los datos con precisión y, además, estos varían en función del tipo de estudio que se haga, pero se estima que en una cifra realista podría ser en torno a un 2% de la población general podría sufrir una alergia alimentaria.

La SEAIC realizó en los años 1992 y 2005 sendos estudios epidemiológicos en los que se estudió en una muestra superior a los 4000 pacientes que acudían por primera vez a la consulta de alergia el porcentaje de las distintas afecciones alérgicas. En el año 2005, el promedio de pacientes diagnosticados de alergia alimentaria tras la realización del pertinente estudio alérgico por un alergólogo se situó en un 7,4% (figura 1) lo que duplicaba el dato obtenido 13 años antes (figura 3). Se veía que este hecho ocurría por igual en todas las localizaciones geográficas y, en cuanto a su distribución por edad (figura 2) era mucho más frecuente en la población infantil y lactante.

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En el Tratado de Alergología que la SEAIC publicó en 1986, quedaba claro que el tratamiento de una alergia alimentaria pasaba por la evitación del alimento causal y el tratamiento de las posibles reacciones.

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Unos 20 años después, en la reedición del tratado, el panorama no había cambiado mucho, si bien ya se empezaba a comentar la desensibilización como una posibilidad terapéutica a pesar de la experiencia ya acumulada de unos 5-6 años con buenos resultados con leche de vaca. Los tratamientos de inducción oral de tolerancia específica (IOTE) han progresado y cada vez son más las unidades de Alergología de nuestro país que se atreven a realizar este tipo de terapia. Podemos decir que España es uno de los países del ámbito occidental a la cabeza de experiencia en este tipo de terapias.

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Ésta es la definición del Dr. Ojeda con respecto al concepto de desensibilización con alimentos.

La representación gráfica y simplificada de los cambios que estaríamos induciendo en el sistema inmunitario del individuo alérgico es ésta: la administración de dosis crecientes y, posteriormente, el mantenimiento de una dosis máxima repetidamente estimularía los linfocitos T de tipo regulador (Tr) lo que conllevaría la inhibición de la vía alérgica (Th2) y la estimulación de la vía de tolerancia (Th1), con la finalidad de abolir la respuesta alérgica cuando un individuo se expone al alérgeno al que previamente reaccionaba de forma alérgica.

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Hay que considerar que el concepto no es nuevo y ya en el siglo I antes de Cristo, Mitrídates IV del Ponto tomaba dosis crecientes de veneno para conseguir tolerar dosis altas de veneno y evitar morir envenenado. Por ello, a este mecanismo se le conoce como Mitridatismo o mitriditización (de forma anecdótica, Mitrídates tuvo que apuñalarse a sí mismo para morir antes de caer en manos de sus enemigos al no conseguir suicidarse mediante el envenenamiento).

Otra referencia histórica para entender el concepto de la desensibilización, referente para cualquier alergólogo, es el trabajo de Leonard Noon, publicado en la prestigiosa revista Lancet en 1911, en el que sentaba las bases para la terapia que hoy conocemos como inmunoterapia con alérgenos, esto es las vacunas de alergia, y en el que demostró el efecto beneficioso de la administración de un extracto de polen en pacientes afectos de fiebre del heno (rinoconjuntivitis por alergia a los pólenes de gramíneas). Como veremos al final de la exposición, la inducción de toelrancia con alimentos, no es sino una forma de inmunoterapia.

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El camino recorrido desde entonces ha sido largo con algunos hitos que se reseñan en la diapositiva. La primera aportación a este campo quizás sea la del pediatra alemán Heinrich Finckelstein, quien en 1905 ya proponía tratar la idiosincrasia a la leche de los lactantes (posiblemente se tratase de lo que hoy conocemos como alergia a las proteínas de leche de vaca) añadiendo 2-3 gotas de leche. También destacar los trabajos de Keston, Waters y Hopkins que en el primer tercio del siglo XX ya notificaron los resultados de 50 casos tratados.

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El camino recorrido desde entonces ha sido largo con algunos hitos que se reseñan en la diapositiva. Quizás destacar el trabajo de Patriarca de 1984, que casi marca el pistoletazo de salida para animar a los clínicos a empezar a usar este tipo de tratamientos en la practica clínica. Quizás destacar el trabajo de Patriarca de 1984, que casi marca el pistoletazo de salida para animar a los clínicos a empezar a usar este tipo de tratamientos en la práctica clínica.

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Vemos que la progresión de avances en este campo ha sido más notoria en este último decenio, con el ensayo de pautas rápidas, el uso de anticuerpos bloqueantes de la inmunglobulina E (anti-IgE), las dos experiencias españolas de uso de vacunas en gotas sublinguales con extracto de avellana o con la proteína principalmente implicada en la alergia al melocotón (Pru p 3), así como las modificaciones de los alimentos para hacerlos menos alergénicos.

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Y en lo que respecta a lo que nos depara el futuro, hay muchas líneas de investigación abiertas, desde seguir profundizando en el conocimiento de estas afecciones y sus mecanismos de producción para avanzar en la posibilidad de nuevos tratamientos, mejorar los ya disponibles con respecto a IOTE con alimento completo, aparición de vacunas de alergia con extractos purificados de alimentos o de las proteínas implicadas en la alergia, o la utilización o conjugación con otras terapias para aumentar los resultados de eficacia y seguridad, especialmente en los individuos más sensibilizados.

En España, quizás hayamos sido más tímidos puesto que en el año 2001, en el Simposio internacional de alergia a alimentos no hubo ni una sola comunicación de tratamientos de inducción de tolerancia a alimentos y, 10 años más tarde, en el reciente Simposio internacional de alergia a alimentos de la SEAIC, hubo una sesión plenaria dedicada a este tema, 2 seminarios (dicho sea de paso, la Clínica Ojeda participó con ponentes en ambos seminarios, leche y huevo), 12 comunicaciones orales y 16 presentaciones en poster que comunicaban resultados de estudios con este tipo de abordaje terapéutico.

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Ahora bien, ¿cuándo consideramos emplear este tipo de tratamientos en la clínica asistencial?, ¿cuáles son las razones que nos llevan a ello?

En primer lugar, yo creo que lo primordial sería conseguir evitar noticias de este tipo. A pesar de que insistimos en que un individuo con alergia alimentaria, sobre todo de tipo grave, debe llevar siempre consigo el kit de tratamiento urgente (adrenalina autoinyectable, un corticoide y un antihistamínico) , esto no siempre es así: el tratamiento puede fallar, puede no estar disponible, puede no existir la predisposición escolar adecuada para su administración, etc.

Si conseguimos que un niño llegue a tolerar dosis suficientes de un alimento como para evitar una reacción grave ante dosis pequeñas, estaremos disminuyendo el riesgo potencial de una reacción adversa grave.

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Aunque los datos epidemiológicos apuntan a que, afortunadamente, las notificaciones de reacciones muy graves o mortales son infrecuentes, una sola de esas muertes ya es una tragedia que quizás se hubiese podido evitar.

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Además, en una encuesta realizada por el Servicio de Alergia Infantil del Hospital Gregorio Marañón de Madrid (datos cedidos por la Dra. Elena Alonso) se apreciaba que la calidad de vida de los niños afectos de alergia alimentaria se ve seriamente perjudicada por su alergia ante el temor o la preocupación de poder tener reacciones alimentarias.

Por lo que nos cuentan los padres de los niños alérgicos a alimentos atendidos en la Clínica, la vida social de estos niños, especialmente cuando empiezan a interaccionar más con otros niños, se ve claramente alterada, además de todos los problemas logísticos que acarrea la compra del día a día.

Uno de los objetivos de la IOTE es, por lo tanto, conseguir normalizar el día a día de estos niños y sus familiares y mejorar su calidad de vida.

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Ahora bien, no todo alérgico a alimentos es subsidiario de realizar este tipo de terapia.

A nuestro juicio, las indicaciones actuales serían:

- Personas en las que esté claramente reconocido un mecanismo por anticuerpos de alergia IgE, sobre todo si son alérgicos a alimentos de consumo frecuente ya sea tal cual o porque se empleen a menudo en la elaboración de otros alimentos (leche, huevo, frutos secos…), si presentan alergias graves o en pacientes que reaccionan intensamente ante cantidades pequeñas del alimento.

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Y el tratamiento estaría relativa o absolutamente contraindicado en los casos que se exponen en la diapositiva, básicamente son enfermedades graves que contraindiquen o interfieran con la realización de la IOTE o que se vayan a desestabilizar, reacciones de mecanismo impreciso, o cuando el seguimiento del tratamiento (por diversas razones, incluidas las psicológicas) no vaya a ser óptimo.

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Al hablar de pautas de desensibilización, lo primero que hay que considerar es que “cada maestrillo tiene su librillo”; es decir, que en cada centro se emplea la pauta diseñada en ese centro (basada o no en la de otros autores) y que se ha probado en ese centro y se adapta a la logística del centro. No hay pautas sensiblemente mejores o peores y compararlas tampoco aportaría un gran beneficio pues, cuando uno analiza los resultados de cada una de ellas (que no es el objeto de esta presentación) los resultados conseguidos con respecto a seguridad y eficacia son muy similares. Por lo tanto, yo elegiría aquél centro que tenga experiencia y aquél profesional que nos merezca confianza.

Con respecto al alimento empleado en las pautas de inducción de tolerancia a leche, hay unanimidad en cuanto que lo que se debe usar es leche de vaca tal cual (hay comunicada alguna experiencia positiva de inducción de tolerancia a leche de vaca y de oveja a la vez). Sin embargo, sí que existe bastante divergencia con respecto a qué producto utilizar en la inducción de tolerancia al huevo: en algunos centros se usa clara deshidratada, en otros huevo cocido tal cual, en otros tortilla francesa, en otros clara pasteurizada, en nuestra Clínica huevo líquido pasteurizado, etc.

Y en lo relativo al uso de premedicación, también existe divergencia de opiniones. En nuestro Centro, la experiencia nos enseña que es útil el uso de un antihistamínico y, en los casos más problemáticos, añadimos Montelukast, Cromoglicatos disódico y, si el niño es asmático, tratamiento estabilizador del asma.

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Algún comentario breve sobre la eficacia y la seguridad de estos tratamientos. Los datos comunicados de eficacia oscilarían desde el 65% de éxito del conjunto de pacientes tratados hasta el 100%; la mayor parte de los trabajos hablan de cifras de éxito completo (es decir, inducción de tolerancia a cantidades habituales del alimento para la edad del paciente) entre el 85 y el 95%. Lo cierto es que cuanto más sensibilizado está el paciente menor es la probabilidad de llegar a una tolerancia completa o incluso parcial.

En lo relativo a la seguridad, una de los aspectos que recalco en la entrevista con los padres que nos consultan para realizar este tratamiento es que “no es un camino de rosas”; en definitiva, estamos dando al niño un alimento al que es alérgico y corremos el riesgo de tener reacciones alérgicas en cualquier momento del procedimiento, no sólo en la fase de inducción (subida de dosis) sino también en la fase de mantenimiento (continuación con la dosis máxima toleradad). Por ello, es habitual encontrar tasas de reacciones superiores al 70%, esto es, que más de 7 de cada 10 niños sometidos al tratamiento experimentará al menos una reacción alérgica en el transcurso del mismo y, por supuesto, el número de ellas será posiblemente mayor en los niños más alérgicos. Afortunadamente, la mayor parte de las reacciones son de carácter leve a moderado, siendo menos frecuentes las raras aunque siempre pueden ocurrir.

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Se muestra una fotografía del material que se entrega a los pacientes que vienen a nuestra consulta a realizar el tratamiento de IOTE a leche de vaca: se les proporciona un kit con frascos de leche diluida al 1/20 para la fase inicial de tratamiento y un cuaderno de desensibilización que contiene información general, la hoja de consentimiento informado, instrucciones y recomendaciones precisas para realizar adecuadamente el tratamiento, el seguimiento de la pauta, la anotación de reacciones ocurridas, información precisa de cómo identificar y tratar una posible reacción (sobre este punto, además, se insiste mucho en la primera visita de tratamiento), así como un número de atención telefónica de 24 horas.

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Se expone brevemente el esquema de estudio diseñó en el año 2004 y que fue aprobado por el Comité de ética e investigación clínica que nos tutela, para ensayar nuestra pauta de inducción de tolerancia a leche. Brevemente, se seleccionó a niños de ambos sexos, de 5 o más años de edad y con un diagnóstico de certeza de alergia a proteínas de leche de vaca (PLV). Si los padres aceptaban, se realizaba el tratamiento de inducción según la pauta y, en caso, contrario los niños pasaban a un grupo control de seguimiento. A los pacientes se les siguió hasta 18 meses después de terminar la inducción de tolerancia.

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En dicho estudio, se realizaba una fase de subida de dosis con leche diluida cada tres días y posteriormente una segunda fase de subida de dosis con leche natural. Todos los niños recibieron medicación concomitante con antihistamínico. La pauta se diseñó para realizar las subidas de dosis en el domicilio del paciente con un mínimo de 4 dosis administradas en nuestro Centro. Por supuesto, los padres disponían de atención telefónica permanente y el número de visitas podía ser mayor según las necesidades del paciente.

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Con este diseño de pauta, hasta la fecha (diciembre de 2011) se han realizado 50 tratamientos de IOTE con leche. El 84% de los pacientes tratados ha alcanzado la dosis máxima de 200 ml de leche, el 12% una dosis sub-máxima pero suficiente para despreocuparse de evitar alimentos que contengan leche y sólo en 2 casos no se consiguió avanzar hasta un dosis considerada adecuada.

Por protocolo, la pauta actual está diseñada para durar 40 días. Sin embargo, como se puede apreciar, aunque en la mayor parte de los casos la duración es de en torno a dos meses, en algunos casos se puede prolongar por diversos motivos (la mayor parte por reajuste de la pauta por alguna reacción).

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De los 50 casos tratados, destacamos que 3 de cada 4 niños han tenido al menos una reacción durante el tratamiento, con una media de 5 reacciones por cada niño tratado, siendo más frecuentes en la fase de leche sin diluir. Se aprecia que en su mayor parte las reacciones han sido de grados 1 y 2 (leve a moderado) y en un porcentaje más bajo han sido graves.

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Para el estudio de IOTE con huevo, se empleó huevo líquido pasteurizado disponible comercialmente. Se preparó una dilución de 1/40 para la primera fase y posteriormente se prepararon frascos con dilución 1/1. En los 37 días planeados de duración de la pauta, se establecía un incremento de la dosis en mg de proteínas de huevo de 40.000 veces (de 0,151 mg hasta algo más de 6 gramos, equivalentes a 50 ml de huevo líquido, aproximadamente un huevo crudo entero.

El diseño del estudio para la IOTE con huevo era prácticamente igual que el de leche: una fase preliminar en la que seleccionamos niños de edad igual o superior a 6 años y con alergia clínica comprobada a proteínas del huevo (historia compatible, pruebas alérgicas positivas frente a las proteínas del huevo y prueba de provocación positiva con huevo cocido o crudo). Si los padres aceptaban, se realizaba el tratamiento de IOTE con huevo líquido pasteurizado (HLP) con premedicación de antihistamínico y, una vez alcanzada la dosis máxima, que podía ser o 50 ml de HLP o, en su defecto, la dosis máxima tolerada por el paciente, se mantenía medio huevo crudo al menos tres veces por semana hasta las siguientes revisiones. En este estudio, también aprobado por el CEIC de referencia, se incluyó a 36 niños y niñas alérgicos al huevo, de los cuales 31 realizaron el tratamiento.

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En relación con los datos de eficacia de los 31 pacientes finalizados:

-83,8% (26 pacientes) obtuvieron tolerancia completa (TC) a 50 ml o a una dosis algo menor (tolerancia parcial) de huevo líquido.

-En 9,7% (3) no conseguimos TC pero sí aumentar la dosis umbral en la prueba de provocación post-tratamiento*

-El 7,4% (2) no consiguió tolerancia ni modificar su dosis umbral.

Con respecto a los 5 niños que no obtuvieron TC, habían tenido todos una provocación inicial con huevo cocido a dosis bajas entre 1/16 y ¼ de huevo cocido.

En cuanto a la duración de la pauta, sobre los 37 días previstos, la mediana estuvo en 43 días, con un máx. de 85 días y un mín. de 37 días (2 pacientes). Con respecto a duración del sub-grupo TC, la mediana fue de 43 días, con un rango de 37-70 días.

Al igual que lo observado con leche, 3 de 4 pacientes experimentaron al menos una reacción durante el tratamiento, habiendo 4 pacientes que experimentaron más de 15 reacciones (que fueron los del grupo en que no se consiguió la tolerancia). El promedio de reacciones por paciente se situó en una cifra cercana a 6.

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Aunque los tratamientos de IOTE con alimentos cada vez se están empleando más en España (al igual que en otros países europeos y en los Estados Unidos), aún quedan muchas preguntas por responder.

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Con respecto al mecanismo inmunológico implicado, los estudios realizados notifican una disminución de la reactividad de las pruebas cutáneas frente al alimento implicado, un aumento inicial y posteriormente un descenso de los títulos de IgE específica, por lo general, un aumento de los títulos de IgG4 específica (que se consideran como un reflejo de la estimulación de las vías de tolerancia inmunológica), así como cambios a nivel celular: inhibición de la activación de basófilos, estimulación de linfocitos T reguladores, aumento de la secreción de moléculas implicadas en la tolerancia inmunológica (interleucina 10). Por lo tanto, aunque el mecanismo íntimo sigue sin desvelarse, parece que, al igual que con las vacunas de alergia para alérgenos ambientales, la inmunoterapia oral con alimentos es un procedimiento que estimula las vías de la tolerancia inmunológica a la vez que conseguiría disminuir las vías de la reacción alérgica.

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Para responder a si la respuesta obtenida es condicionada (a la toma continuada del alimento) o persistente, se han diseñado varios estudios. En el estudio de Rolinck, se realizó una interrupción de la toma de leche durante 2 meses en dos niños alérgicos en los que se había inducido tolerancia con éxito y llevaban entre 27 y 39 semanas tomando leche y, durante 2 días, en un niño alérgico al huevo que llevaba cuatro semanas tomando huevo tras haberle inducido la tolerancia. Cuando se reintrodujeron ambos alimentos, el 100% de los niños (3 de 3) tuvo una reacción sistémica moderada al volver a tomar el alimento implicado. Estos datos no eran muy alentadores.

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Posteriormente, el estudio de Staden planteó la interrupción de la toma del alimento durante 2 meses en 25 niños sometidos a IOTE y que llevaban tomando el alimento una mediana de 21 meses. Al reintroducir el alimento en los 12 niños que tuvieron un tratamiento con éxito, 9 (36% del total de la muestra) volvieron a tomarlo sin problemas (curación permanente), mientras que 3 (12% del total) tuvieron reacción (tolerancia condicionada). Sin embargo, el tratamiento de IOTE consiguió una respuesta parcial en 4 niños y no consiguió un efecto en 9.

Cuando se compararon los datos con los observados en 20 niños seguidos en el curso natural de su alergia alimentaria, el 35% de estos consiguió tolerancia espontánea (curación permanente por sí mismos) frente al 65% que seguían siendo alérgicos.

Por lo tanto, los datos que se desprenden son que la IOTE consigue mejores resultados con respecto a tolerancia al alimento con respecto a no realizar ningún tratamiento, si bien la curación permanente podría ser similar con ambas actitudes.

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A mi juicio, resulta más esclarecedor el estudio del Dr. Escudero y col. Del Hospital Niño Jesús de Madrid. Realizan IOTE a huevo en 30 niños alérgicos a este alimento, consiguiendo una tasa de respuesta exitosa del 93%. Tras mantener la toma del alimento una mediana de 21 meses, realizaron una interrupción de la toma de huevo durante 1 mes con posterior reintroducción. Observan que, aproximadamente, el 40% toleró nuevamente el alimento sin reacción (curación permamente) mientras que el 60% volvió a tener reacción. Incluso así, en este segundo grupo, la dosis necesaria para inducir una reacción fue notablemente superior a la de la prueba de provocación antes de realizar la IOTE con huevo, la intensidad de la reacción fue menor y la nueva consecución de tolerancia duró menos que la primera IOTE.

Estos datos se comparaban de forma muy favorable con respecto al seguimiento realizado en 30 niños alérgicos al huevo que siguieron su evolución natural. Al realizarles una prueba de provocación tras un intervalo prolongado de seguimiento, sólo el 3% había adquirido tolerancia de forma espontánea (curación permanente espontánea), mientras que la inmensa mayoría (97%) seguía siendo alérgica.

Por lo tanto, la IOTE conduce a resultados de tolerancia mucho mejores que simplemente dejar a la evolución natural, pudiéndose esperar una curación permanente en 4 de cada 10 pacientes tratados.

Como se mencionó previamente, la IOTE a alimentos no es un “camino de rosas”, pero este camino es más llevadero si tenemos presentes diversos factores que alteran el umbral de tolerancia y que los padres (y los niños más mayores) deben conocer para evitar el desencadenamiento de una reacción. La noción es que un niño puede estar tolerando bien un cierto nivel de dosis pero esa dosis concreta puede desencadenar bruscamente una reacción si confluyen los factores indicados en la diapositiva. La experiencia nos enseña que cuando un paciente nos consulta por haber tenido una reacción durante la IOTE, en muchas ocasiones (si bien no en todas) al indagar ha habido algún factor precipitante de los mencionados. Por ello, insistimos mucho en este punto cuando explicamos el tratamiento en nuestro Centro.

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Respuesta rápida a las preguntas indicadas en la diapositiva:

1ª y 2ª Aquellos pacientes con alergia IgE-mediada frente a alimentos consumidos frecuentemente en su dieta o que no sean fáciles de evitar.

3ª: Hay grupos que empiezan desde dosis fijas y otros que inician desde la dosis anterior a la que produjo reacción en la prueba de provocación preliminar. Ambas actitudes son igualmente válidas.

4ª: Se debe intentar llegar a la dosis considera normal para la una ración ajustada a la edad del paciente o, en su defecto, hasta la dosis máxima tolerada por el paciente. Posteriormente, se debe mantener la dosis máxima alcanzada, siempre que esto no constituya un exceso alimenticio.

5ª: Qué pauta: dejarse guiar por los profesionales del centro que le atiendan: las pautas cortas tienen una eficacia muy alta pero demandan un consumo alto de tiempo durante un corto periodo de tiempo, mientras que las pautas más largas requieren un mayor número de visitas pero se compatibilizan mejor con la vida escolar y laboral. Creo que la ventaja de nuestra pauta “domiciliaria” es que requiere pocas visitas a nuestro Centro, se realiza en casa en el horario en que los niños ya han vuelto del colegio y las visitas a nuestro Centro también son en horario de tarde lo que evita la pérdida de horas de colegio y trabajo.

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1ª: Estos tratamientos debe ser realizados SIEMPRE en centros y por profesionales EXPERIMENTADOS y con los recursos apropiados. El profesional que a día de hoy en nuestro País tiene la formación adecuada para ello es el ALERGÓLOGO.

2ª: Hay grupos que espera hasta la edad de 5-6 años, dando una ventana de oportunidad para que el niño supere espontáneamente su alergia. No se ha comentado aquí, pero el estudio multicéntrico de la SEICAP dirigido por el Dr. Martorell mostró que le tratamiento de IOTE con leche en niños de 2 a 3 años ofrecía mejores resultados que la mera actitud expectante. En nuestro Centro, la actitud es la de esperar hasta los 5 años en el caso de la alergia a la leche y hasta los 6 años con el huevo en aquellos niños en los que vemos una evolución favorable de los parámetros inmunológicos (descenso de los títulos de IgE específica). En aquellos en que los títulos permanecen elevados o siguen una curva ascendente, estamos ya iniciando la IOTE en niños menor edad.

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Con respecto a los efectos a largo plazo, en principio no se han descrito en los pacientes que ya llevan más tiempo desensibilizados (más de 15 años en los trabajos de Patriarca). Sin embargo, aunque poco frecuentes, sí se han descrito casos de esofagitis o gastroenteritis eosinofílicas tras un periodo de semanas o meses tras haber inducido tolerancia. Estos cuadros clínicos, cuyo mecanismo patogénico no está del todo claro, consisten en la infiltración de la mucosa del tracto gastrointestinal por eosinófilos (una de las principales células implicadas en las reacciones alérgicas) en respuesta a un alérgeno alimentario. La única solución curativa en estos casos consiste en la retirada del alimento sospechado.

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En definitiva, ¿cuál es el cambio de paradigma en el abordaje de las alergias alimentarias?

Pues aunque la historia nos demuestra que lo que creemos inventar ya estaba inventado, en los últimos años se ha pasado de una actitud de diagnóstico y medidas de evitación de forma generalizada, a un abordaje más individualizado; es decir, seguimos indicando medidas de evitación, pero no genéricas sino adaptadas al grado de sensibilización/tolerancia de cada paciente. En nuestro Centro, consideramos que la prueba de provocación, aún siendo una prueba de riesgo, es muy informativa pues nos permite saber hasta qué dosis tolera un niño y nos permite ajustar las indicaciones dietéticas de tal forma que intentamos introducir aunque sea pequeñas cantidades del alimento para ir logrando una tolerancia. Finalmente, llegada una edad, un grado de sensibilización que supone una complicación para la vida diaria del paciente y evaluados otros aspectos (entre ellos los psicológicos), proponemos la IOTE a pacientes concretos. De igual forma, desaconsejamos (y no realizamos) la IOTE cuando anticipamos que la probabilidad de éxito es remota, el riesgo supera netamente a los beneficios esperados o se nos consulta por un problema alimenticio para el que la IOTE no está indicada.

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