Böbrek hastalıklarında beslenme

BÖBREK BÖBREK HASTALIKLARINDA HASTALIKLARINDA BESLENMEBESLENME

SUNUM PLANI

Nefrotik sendrom (NS) NS nedir?

Klinik LAB tedavi NS’da beslenme

protein alımı

tuz ve ödem tedavisi

Kronik böbrek yetmezliği(KBY) KBY nedir?

Klinik LAB tedavi KBY beslenme

SUNUM PLANI

Kronik böbrek yetmezliği(KBY) KBY beslenme Nutrisyonel parametreler Su sodyum gereksinimi Protein gereksinimi Esansiyel aminoasit gereksinimi Yağ gereksinimi Kalori gereksinimi Metabolik asidoz Kalsiyum fosfor dengesinin sağlanması

SUNUM PLANI

• Kronik böbrek yetmezliği(KBY)KBY-MalnütrisyonDiyaliz hastalarında beslenme

• Transplant sonrası beslenme

BÖBREKLER

Böbrekler vücudun metabolik ve endokrin fonksiyonlarında önemli bir role sahiptir.

Böbrekler:

Böbrek ile ilgili hastalıkların seyrinde diyet tedavisi hastalıkların seyrini, morbidite ve mortalitesini etkileyen önemli bir tedavi yöntemidir.

Nefrotik Sendrom(NS):

Nefrotik sendrom bir glomerüler hastalıktır.

Proteinüri, ödem, hipoalbuminemi ve hiperkolesterolemi ile karakterizedir.

İnsidansı 2/100000 olarak bildirilmektedir

KLİNİK BULGULAR:

Ödem,Asit, Plevral efüzyon,Solunum sıkıntısı,

İdrar miktarı ↓ Hipertansiyon,Hematüri.

LABORATUVAR BULGULAR

Proteinüri (>40 mg/m2/saat ) Hipoalbuminemi (<2,5 gr/dL)Hiperlipidemi IgG ve A düzeyi düşük, IgM artmıştırEritrosit sedimentasyon hızı artmıştırTrombositozKoagulasyon faktörleri (V, VII, VIII, IX, XIII

↑ , X, XII, AT III ↓ )Hiponatremi

TEDAVİ

Tuzsuz diyet Albümin infüzyonu Hipertansiyon tedavisi Antitrombotik tedavi Enfeksiyonun önlenmesi ve tedavisi Spesifik tedavi

NS’da Beslenme:

Protein alımıTuz alımı ve ödem tedavisiKalori gereksinimiYağ gereksinimiBesin allerjisi

NS’da Beslenme:protein alımı

Albumin metabolizmasının bir kısmı böbreğin proksimal tübüllerinde olur.(2-3 gr/gün)

Steroide duyarlı NS’da çocuğun yaşına uygun protein verilmesi (1-2 gr/kg/gün)

Steroide yanıt vermeyen ve tedavisi kronik olarak devam eden NS’da protein yüklenmesinden kaçınmak,malnürisyona göre gerektiğinde protein ayarı

SOR↑

NS’da Beslenme:protein alımı

RENAL HASAR

EnfMediatör↑

LipitRAS Telomeraz

aktv↑

NS’da Beslenme:tuz alımı ve ödem tedavisi

Ödem tuz kısıtlamasıÖdemli hastada→hiponatremi→Na vermeNa<125 mEq/L→sıvı kısıtlaDiüretikler:

onkotik basınç↓ →volüm kaybı

ABY

elektrolit embalansı

tromboembolik komplikasyonlar

Diüretik kullanımı dikkat (0.5-1 gr/kg)

Kronik Böbrek Yetmezliği(KBY)

Böbrek fonksiyonlarında İlerleyici veGeri dönüşümsüz bozulma

1.5-3/1 milyon çocukGFR<75 ml/dk/m2 fonk normalKlinik belirtiler: GFR <30 ml/dk

KBY-Sınıflama

EvreEvre TanımTanım GFRGFR İlişkili durumlarİlişkili durumlar

11 Normal veya artmış GFR ile böbrek hasarı

≥≥9090 Albüminüri, proteinüri, hematüri

22 Azalmış GFR ile böbrek hasarı

60-8960-89 Albüminüri, proteinüri, hematüri

33 Orta derecede azalmış GFR

30-5930-59 Kronik böbrek yetersizliği (erken KBY)

44 Ağır derecede azalmış GFR

15-2915-29 Kronik böbrek yetersizliği (geç KBY)

55 Böbrek yetmezliği <15<15 SDBYSDBY

KBY Klinik:

Ödem

Hipertansiyon

Anemi

Nörolojik Bulgular (İleri evrede veya akut böbrek yetmezliğinde üremik ensefalopati, üremik nöropati)

Renal osteodistrofi

KBY Beslenme:nutrisyonel durum

KBY’nin her evresinde diyet ve tıbbi tedavi konusunda işbirliği hastanın hem renal fonksiyonlarındaki bozulmanın ve üremik semptomların çıkmasının geciktirilmesinde hem de çocuk hastalarda gelişebilecek gelişme geriliği ve renal distrofide mümkün olabilecek minimum düzeyde kalmasını sağlamak açısından gereklidir.

KBY’de nütrisyonal tedavide yönetim

I. Yeterli protein enerji vitamin ve mineral alımının kontrolü ile nütrisyonel dengenin sağlanması

II. Elektrolit embalansının ve ödemin kontrolü

III. Kalsiyum,fosfor ve vitamin D’nin alımının kontrolü ile renal osteodistrofinin önlenmesi

IV. Hastaların hayat stillerine uygun yenebilir diyetin düzenlenmesi

KBY Beslenme:Protein,yağ ve kalori

alımı hesaplanırken hastanın beslenme alışkanlıklarında ayarlamalar yapılmalıdır.

Hastanın BY ilerlerken günden güne besin alım gücü kusmalarının artması ve uyum bozuklukları ile azalmaktadır.

KBY Beslenme:

Yapılan diyet ile ilgili çalışmalarda hastaların ortalama %30 daha fazla protein aldığı gösterilmiştir.

Pediatrik yaş grubunda son dönem böbrek yetmezliği(SDBY),büyüme geriliğine yol açması açısından ayrıca önemlidir.

Belirgin iştah azalması →Yeterli kalori ve proteinin alınmaması

KBY Beslenme:

Anoreksia üremik toksinlerde artış,serum leptin düzeylerinde artış ile ilişkilidir.

KBY’de iştah azalması ve BY’deki ilerleme leptin düzeyi ile uyumlu

Leptin-→nöropeptit y sentez ve salınımı↓Leptin beyindeki tokluk merkezinin en

kuvvetli regülatörüGhrelin

KBY Beslenme sıvı sodyum dengesi

Sodyum sadece hücre dışı sıvının volümüne bağlı değil,aynı zamanda büyüme ve nitrojen retansiyonuna da etkilidir.

Na hücre dışı sıvı genişlemesine,kas gelişmesi,ve kemik mineralizasyonuna da yardımcı olur.

Oligürik,ödemli,hipertansif hastalara su ve tuz kısıtlaması yapılmalıdır.

Renal displazi, renal asidoz gibi hastalıklardada idrar volümü ve tuz kaybı fazladır.

Uygun miktarda sıvı ve 5-10 mEq/kg/gün tuz ilavesi gerekebilir.(130 mEq:3 g)

KBY Beslenme protein gereksinimi

Çeşitli çalışmalarda düşük proteinli diyet tedavinin diyaliz tedavisini geciktirdiği ve üremik semptomların önlenmesinde rolü olduğunu desteklemektedir.

Düşük proteinli diyet → katabolizma↓ → nitrojen artıklarını↓ → asidoz↓

Protein kısıtlı diyet → fosfat alımı↓ → renal osteodistrofi↓ sekonder hiperparatiroidizm↓ üremik toksinler↓


Böbrek yetersizliği diyaliz öncesi dönem:Protein alımı:0.8-1.1.

gr/kg/günKalori alımı:RDA(günlük

önerilen besin miktarı)’nın % 80’i önerilmiş

Longitudinal boy ve kilo alımında yetersizlik

WİNGEN A-M ET Lancet 1997:349:117-1123


Çok düşük proteinli diyet→IGF1↓→büyüme geriliği

Çok düşük proteinli diyet→L-arjinin↓→NO-dislipidemi

Çalışmalar göstermiştir ki çok düşük proteinli diyetin böbrek yetmezliğine olumlu etki yapmadan büyümeyi olumsuz etkilemektedir.

KBY’de EAA azaldığı ve non-esansiyel aminoasitlerin arttığı bildirilmektedir.

Lösin kas hücresinde ↓ →kas formasyonu ve fonksiyonlarında bozukluk

KBY Beslenme Esansiel aminoasit (EAA) gereksinimi:


EAA’lerin nitrojen içermeyen keto-analoglarının (KA) kullanılmasının BUN’in iyi kontrol edildiği,protein yıkımının engellendiğini gösteren yayınlar vardır.

Özellikle süt çocuğunda histidin içeren preparatlar tercih edilmelidir

Jureidini KF ve ark’nın bir araştırmasında 3-14 yaş arasındaki KBY hastalarına düşük protein düşük fosfat içeren diyet(1-1.2 g/kg/gün) ve EAA’lerin keto-anologlarının (0.3 g/kg/gün) ilavesinin etkileri araştırılmış,anabolik etkinin göstergesi olan BUN/kreatinin oranında düşme,lipid profilinde düzelme,büyüme hızında olumlu gelişme saptanmıştır.(kontrol grubuna 2 g/kg/gün protein )

Kalori alımı


KBY Beslenme Yağ gereksinimi:

Damak tadını ayarlar.

Proteinler kısıtlandığı için enerji açığını kapatır.

9.3 kcal/kg enerji sağlar,fazla kısıtlanmamalı hayvansal bitkisel karışım sağlanmalı

Poli-ansatüre/satüre yağ oranı KBY’de1/1.5 arasında tutulmalıdır.

Lipitlerin düşürülmesi renal fonksiyonların bozulmasını yavaşlatır.

Lipit düşürücü tedaviler: a)diyetteki yağ fosfat ve proteini azaltmak soya proteine ağırlık vermek.

b)lipit düşürücü ilaçlar (statinler)

c)lipit aferezi

d)Omega-6 poli-ansatüre yağ asidi

e)vitaminE

KBY Beslenme Yağ gereksinimi:

KBY enerji

Düşük enerji alımı:KBY ilerleme

Süt çocuklarında büyüme geriliği ile kalori alımındaki yetersizlik ile uyumlu bulunmuş.

Yeterli kalori büyümeyi yakalamayı sağlar.(<2 yaş)

Wirgen A-M pediatric nephro 2002

KBY enerji

RDA’nın önerdiğinden % 80 inden fazla enerji alımı büyümeyi arttırmaz.

Abartılı kalori alımı: hiperlipidemi, hiperinsülinizm, arterioskleroz

Orta düzeyde düşük proteinli diyet+yeterli kalori ile malnütrisyon önlenir.

KBY Beslenme metabolik asidoz tedavisi

Metabolik asidoz tedavisi:protein katabolizmasını

arttırırnitrojen dengesini bozarİnsülin rezistansını arttırırSerum kalsiyum ↓Kemiklerde

demineralizasyonPTH duyarlılığını arttırırProteolizi arttırırBüyüme geriliği

KBY Beslenme kalsiyum fosfor dengesinin sağlanması

GFR<75 ml/dk/1.73 m2 olunca serum fosfor ve kalsiyum düzeyi henüz normal iken fosfor(600-800 mg/gün) ve proteinden kısıtlı diyete başlamak sekonder hiperparatirodizm riskini azaltır. Ve serum kalsitriol düzeyine olumlu etki yapar.

KBY’li hastalarda

Karışık diyet alınmasını sağlamakOrta düzeyde protein vermekFosfor,potasyum,tuz alımını ayarlamakAsidozu kontrol etmekToksik nitrojen ürünlerinin birikimini kontrol etmek

KBY’de diyet tedavisi hasta için zordur.

Ancak diyalizi geciktirir, BY’nin belirti ve bulgularını azaltır

Kby ve sağlıklı çocuklarda

Hayvansal kökenli yüksek proteinli besinler

Doymuş yağ asitleri ve yüksek kolesterol içeren besinler

YASAK

Kby ve sağlıklı çocuklarda

KBY malnütrisyon

KBY olan çocuklarda beslenme problemleri mortalite ve morbitide ile yakından ilişkilidir

PEW(protein enerji kaybı):vücut protein ve enerji depolarında (protein-yağ) azalma

Kaşeksi:PEW ileri formu

BMI kronolojik yaş ve boy yaşına göre <%5 ,%5-15 malnütrisyon riski

BIA(bioimpetans analizi) ile ölçülen değerlerin referans aralıklarında düşük olması

Boy yaşı,ağırlık yaşı,tartı/boy,ağırlık/boy kronolojik yaşa göre <-2 z scor

PEW ve kaşeksiden korunabilmek için;

Beslenmenin iyi monitörize edilmesi

PEW risk faktörleri ve erken belirteçlerin bilinmesi

Önlem ve erken tanı

KBY malnütrisyon

Kby malnütrisyon erken belirteçler:

Diyetteki alımın düşmesinPCR(protein katabolizma hızı) GFR’ye paralel düşer.Enflamasyon belirteçlerinde artış hsCRP IL1 IL6

TNFαBIA(bioimpetans analizi)Antropometrik ölçümlerBiyokimyasal parametreler

albumin:co-morbitide ile yakından ilişkiliher 1gr/dl ↓diyaliz için %54 risk artışıprealbumin,HCO3,kolesterol vs

Kby malnütrisyon geç belirteçler:

Kaşeksi:İnce saçSararmış dişlerDilde değişikliklerİnce soluk cilt

Nefeste koku

Genelde bu evrede hastalar hastaneye yatırılır,mortalite ve morbidite yüksek

Diyaliz hastalarında beslenme

HD ve PD hastalarında enerji kronolojik yaşlarına uygun RDA

Diyaliz ayarlamaları yapılırken boy<2 P ise boy yaşına göre

HD hastalarında RDA+0.4 gr/kg/gün protein

PD hastalarında PD sıvıdan kayıp 0.02/0.03 gr/kg/gün

yaş (yr) RDA(g/kg/day)

HD (g/kg/day)protein alımı

PD (g/kg/day)Protein alımı

Infant 0–0.50.6–1.0

2.21.6

2.62.0

2.9–3.02.3–2.4

Çocuk 1–67–10 11–14

1.21.01.0

1.61.41.4

1.9–2.01.7–1.81.7–1.8

Erkek 15–18 0.9 1.3 1.4–1.5

Kadın 15–18 0.8 1.2 1.4–1.5

Vitamin gereksinimi

Suda eriyen vitaminler eklenmeliVitamin C:25-60 mg/günVitamin B6 :0.2/1.5 mg/günFolat :60-40 qg/gün

folat ve B6 eksikliği rh EPO yanıtını azaltır.

Folat eksikliği hiperhomosistinüri ile birliktedir

Enteral beslenme gastrostomi:Oral beslenme kalori ve protein gereksinimi karşılamıyorsaİstenilen büyüme hızı sağlanmıyorsa(boy büyüme hızı<25 p)

• SUPLENA: Yüksek kalori Düşük protein Düşük elektrolit Kalori yoğunluğu 2 kcal/ml 475 kcal sağlar. Üremik hastaların diyet tedavisinde,azotlu artıkların

ürünlerin ve elektrolit birikimini minimal düzeyde tutmaya yardımcı olur.

• NUTRENA: Elektrolit ve sıvı kısıtlaması gereken böbrek hastaları Özellikle diyaliz hastalarının beslenmesinde FOS(fruktooligosakkarid) içerir.

Transplantasyon(Tx) sonrası beslenme:

İS ilaçlarTx sonrası kısıtlamaların azalmasıKötü beslenme alışkanlıklarıSedanter hayatGastrostomi ve NG’den beslenemeye geçişBMI tx öncesi fazla olanlar post-tx kilo alımı↑ obesite

Hiperlipidemi

HT

Glukoz metabolizma bozukluğu

Transplantasyon(Tx) sonrası beslenme

Uygun diyet önerisi hasta bekleme listesindeyken başlanmalı

az tuzlu

az yağlı

kalori kontrolü

düşük protein

uygun egzersizİyi hasta uyumu

KBY Diyet Tedavisi

Primer böbrek hastalığının farklı olmasıGenetik mirasKo-morbid faktörlerBireysel farklılıklar

• Hastanın klinik durumu izlenecek yoldur.

Health & Medicine

Böbrek hastalıklarında beslenme