Upload
mauricio-fabiani
View
2.520
Download
13
Embed Size (px)
Citation preview
PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA
Traumatologia-Ortopedia
Mauricio Custódio FabianiR2
Síndrome do impacto e lesões do manguito rotador
Definição
NEER 1972: - Atrito entre a porção tendinosa do
manguito rotador do ombro com a porção antero-inferior do acrômio, lig. Coracoacromial e articulação acromio-clavicular levando a uma degeneração e ruptura do manguito rotador do ombro
Anatomia e Função
• Manguito Rotador Conjunto de 4 músculos - Mm. Supra-espinhal N. Supraescapular
- Mm. Infra-espinhal N. Supraescapular
- Mm. Redondo menor N. Axilar
- Mm. Subescapular N. Subescapular sup. e inferior
Arco Coracoacromial
• Supefície inferior e anterior
do acromio
• Ligamento coracoacromial
• Articulação acromioclavicular
Irrigação do manguito rotador
• Suprimento sanguíneo primário - Aa. Circunflexa umeral Anterior e Posterior
- Aa. Subescapular - Aa. Supraescapular
• Área crítica de Codman - Local onde inicia degeneração do manguito
- Próximo a inserção do Supra e junto ao TM- Cerca de 1cm de largura- Local vulnerável onde ocorre o impacto
Funções do Manguito Rotador
• Estabilidade dinâmica a cabeça umeral - Equilibra as forças do deltóide e peitoral maior durante os movimentos
• Abraça 2/3 da cabeça umeral• Reforça a capsula articular• Coapta a cabeça na glenóide• Depressores da cabeça do úmero (Rm, IE,
SE)• Nutrição da articulação gleno-umeral
Lesão manguito rotador
• Prevalência 7 –40%
• ↑ com idade
- Geralmente início na 5ª
década
- Mais comum entre 60 e 70
anos
Mecanismo da Lesão/Fisiopatologia
Neer 95% lesões relacionadas com impacto
- Trauma
- Lesões degenerativas - Relacionadas c/ idade ou esforços repetitivos * Levam a falência do manguito mas não necessariamente a dor
- Impacto subacromial
- Hipovascularização
• Tendão do supraespinhal Mais comumente lesado
• Inicia na porção articular e profunda do tendão - Progride de profundo para superficial e Anterior para posterior
• Manguito perde capacidade estabilizar a cabeça umeral Migração proximal da cabeça
• Tendão cabo longo do bíceps Torna-se o principal estabilizador primário
• Progressão da lesão Lesão do subescapular• Lesão maciça - Atinge mais de um tendão - Possui diâmetro maior do que 5cm
• Progressão da lesão do subescapular luxação
medial da cabeça longa do bíceps aumento da
Instabilidade Degeneração articular
Artropatia do manguito rotador
ETIOPATOGENIA
• Fator extrínseco - Neer Impacto mecânico - Lesões do MR pela síndrome do impacto
• Fator intrínseco – Uthoff e Matsen Hipovascularização tendínea
- Envelhecimento, sobre-uso ou lesão traumática
• Fukuda: multifatorial
Fatores intrínsecos
Mudanças degenerativas relacionadas a idade como consequência de microtraumas;
Envelhecimento do tendão – entesopatia• Avascularidade• Idade• Sobrecarga de uso
Classificação
Estágio I:• Edema e hemorragia no tendão
• Movimentos repetitivos com braço
acima da cabeça
• Reversível com repouso
• Jovem atleta (esporte de
arremesso)
Estágio II
• Repetição da lesão ao longo do tempo
• Fibrose do tendão e espessamento da bursa
subacromial
• Idade 25 a 40 anos
• Dor recorrente durante atividade física
Estágio III
• Rotura tendinosa e suas conseqüências
- Lesão parcial ou total do manguito
• Ruptura do bíceps alterações ósseas ao RX
• Pacientes > 40 anos
• Dor e progressiva piora da função
Estágio III
• Alterações degenerativas do MR pelo tempo de evolução e envelhecimento biológico:
– Aspecto isquêmico e atrófico
– Consistência friável
– Afilamento
– Delaminação longitudinal
– Retração variável dos cotos tendinosos rotos
FISIOPATOLOGIA
Síndrome do Impacto interno
• Inserção do supraespinhal e margem posterior da
glenóide
• Atletas jovens – esporte de arremesso
• Movimentos de Abdução e Rotação externa
• Jogadores de vôlei e tênnis
• Degeneração da face articular do tendão e até rotura
completa
Impacto secundário
• Alongamento progressivo da cápsula (Natação)
Aumento de volume capsular Instabilidade
Microtraumas nos tendões (choque com arco
coracoacromial)
Outras Classificações
• Duração: - Crônica ou aguda
• Extensão - parcial ou total
• Etiologia - Traumática ou degenerativa
Lesões Parciais – Classificação de Ellman e Garstman
• Grau 1: Rotura de menos de ¼ espessura do tendão e profundidade < 3mm
• Grau 2: Rotura menor que ½ da espessura e profundiade entre 3 e 6mm
• Grau 3: Rotura maior que ½ da espessura e mais de 6mm profundidade
Classificação da lesão do manguito
• Tamanho:– Pequena: <1 cm– Média: 1-3 cm– Grande: 3-5 cm– Maciça: > 5 cm
Quadro clínico
• Dor – principal sintoma– Inicio insidioso e longa duração– Região antero - lateral do ombro e face lateral do braço– Intensidade variável– Maioria: dor noturna e não deita sobre o lado doloroso
• Arco de movimento pode estar diminuído• Crepitação• Perda de força muscular• Hipotrofia
Quadro Clínico
• Teste de Neer
Quadro Clínico
• Teste de Hawkins
• Manobra de Yokum
Quadro Clínico
• Teste de Jobe
Quadro Clínico
• Teste de Patte
Quadro Clínico
• Teste de Gerber
Diagnóstico
• História
• Exame físico
• Testes irritativos
• Teste da Xilocaína: - 8 a 10ml xilocaína 1% no espaço subacromial - Alívio imediato da dor - Excelente para diagnóstico diferencial
Imagenologia
• Rx Simples ajuda limitada
• Ap verdadeiro (inclinação caudal 45°)
• Ap Rotação Interna + Externa
• Axilar
• Túnel do supra
• Inclinação caudal 30 graus (Rockwood)
Axilar
• Artrose acromio-clavicular e Os acromiale
• Em pé ou deitado com
filme sobre o ombro
• Raio em direção da axila
Túnel do supra
• Usado para classificar os tipos de acrômio
• Pcte em pé ou deitado
• Raio na direção da espinha da escápula (acrômio em perfil
• Inclinação caudal 15 a 25°
Inclinação caudal 30 graus (Rockwood)
• Ap simples (não verdadeiro)
• 30° inclinação caudal
• Avalia porção anterior do acrômio
• Procurar esporão ântero-inferior
Alterações Radiográficas Estágio III
– Osteopenia e cistos subcondrais no TM
– Osteófito no LCA e artrose e osteófitos na
AAC
– Diminuição do espaço umeroacromial
(<7mm) lesão maciça
– Deformidade da cabeça do úmero,
deformidade e adelgaçamento do acromio
Forma do acrômio: Morrison e Bigliani
• Tipo I ou plano (32%)• Tipo II ou curvo (42%)• Tipo III ou ganchoso (26%)81% das rupturas do MR tipo curvo
Ultrassonografia
– Baixo custo e segurança
– Demonstra:
- Espessura dos tendões e da bursa
- Alterações cabeça longa bíceps (porção intra-
articular)
– Mostra lesões maiores que 1cm
– Desvantagem Examinador dependente
Ultrassonografia
Ressonância Magnética
• Padrão-ouro para avaliação do MR
• Sensibilidade/Especificidade > 90%
• Artro-Rm Resultados ainda melhores
• Descontinuidade do tendão Hipersinal
• Demonstra: - Tamanho da laceração - Grau de retração da lesão
- Atrofia ou alterações ósseas associadas
RM - Classificação de Goutallier
• Avaliação da degeneração gordurosa
– Grau 0 = sem depósito de gordura
– Grau 1 = Pequenas estrias de gordura
– Grau 2 = mais músculo que gordura
– Grau 3 = quantidade de músculo igual a de
gordura
– Grau 4 = menos músculo que gordura
Diagnóstico Diferencial
• Artrose gleno-umeral
• Capsulite adesiva
• Artrose Acromio-clavicular
• Radiculopatia cervical
• Artrite reumatóide
• Os acromiale
TRATAMENTO
Objetivos: - Combate da dor - Recuperação do arco de movimento - Recuperação da força do ombro
TRATAMENTO CONSERVADOR: - Inflamação da Bursa e do Tendão - Lesões parciais em sedentários ou desportistas
eventuais - Estágio 3 acima de 70 anos (Considerar idade fisiológica)
Tratamento
Divide-se em 3 fases:
A) Alívio da dor
B) Estiramento capsular
C) Reforço muscular
Alívio da dor
• AINE• Tipóia• Gelo local• Fisioterapia de calor profundo (US,laser,OC)• Suspensão de atividades com ombro elevado
acima de 90° e atividades repetitivas• Infiltração - Corticóide + xilocaína se não alívio da dor em 10 dias - Máximo 2 ou 3 doses - Acima de 4 dose Dano irreversível aos tecidos
Estiramento capsular
• Retração capsular determina aumento do impacto entre grande tuberosidade e acrômio inferior
• Programa de reabilitação adequado
Reforço muscular
• Exercícios isométricos e de contra-resistência• Fortalecimento dos rebaixadores da cabeça umeral
- Cabeça longa do bíceps- Rotadores internos e externos- Cintura escapular
• Afasta dinamicamente a cabeça do úmero do acrômio
• Tratamento Conservador 3 a 6 meses
OBJETIVOS DO TRATAMENTO
• CONTROLE DA INFLAMAÇÃO / DEGENERAÇÃO / DOR
• EVITAR COMPLICAÇÕES
• REPARAR TENDÕES DO MANGUITO = BIOMECÂNICA (FUNÇÃO DEPRESSORA DA CABEÇA)
• RETORNO A FUNÇÃO
• MELHORA NA QUALIDADE DE VIDA
(TOTAL OU PARCIAL)
Tratamento cirúrgico
• Fase II 70% respondem ao
tratamento conservador
- 3 a 6 meses de tto conservador
• Falha do tratamento
conservador
Descompressão subacromial
Descompressão subacromial:
- Regularização da borda ântero-inferior do
acrômio
- Ressecção do esporão ósseo e excesso da
curvatura acromial
- Ressecção de osteófitos acrômio-claviculares e
sinovectomia subacromial-subdeltoideana
• Não seccionar o ligamento coracoacromial
importante na estabilização ascensional da
cabeça do úmero.
Descompressão subacromial:
• “Via aberta” descrita por NEER
• Videoartroscopia: - Vantagens fundamentais: 1 - Pouca agressividade (poupa a origem do deltóide) 2 - Redução da dor e da morbidade pós-cirúrgica 3 - Retorno precoce ao trabalho lazer 4 - Possibilidade de diagnóstico e tratamento de lesões
associadas intra e extra-articulares glenoumerais * Maior visão espacial e de melhor qualidade, sem
sangramento, com visão direta da participação de cada estrutura
• Lesões associada 30% pacientes submetidos a tratamento cirúrgico para síndrome do impacto
- Sinovite inespecífica (Sinovectomia articular artroscópica) - Lesões labrais - Corpos livres articulares - Lesões parciais localizadas na superfície articular (inferior)
• Provável resultado insatisfatório se tratados pela via clássica aberta nesses casos
TRATAMENTO CIRÚRGICO
• Fase III (Rotura tendinosa) Tratamento cirúrgico
- Idade < 60 anos Indicação formal
- Idade > 70 anos Cirurgia é exceção
- Idade 60-70 anos Indicação relativa
• Idade < 60 anos Potencial de recuperação tecidual • Avaliar atividades produtivas e prática desportiva
• Tratamento cirúrgico fase III: - Descompressão subacromial +
acromioplastia ântero-inferior - Reparação dos tendões e reinserção
óssea dos mesmos - Artrose acromioclavicular
Artroplastia de ressecção
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Reparação dos tendões rotos:• Tendão/tendão
• Tendão/osso: âncora, microparafusos
• Sutura sem tensão estando o braço ao
lado do corpo
TRATAMENTO CIRÚRGICO
REINSERÇÃO “IN SITO” (McLaughlin) UTILIZAÇÃO DA C. L. B. COMO ENXERTO ROTAÇÃO RETALHOS
* SUBESCAPULAR
* INFRA-ESPINHAL
* REDONDO MAIOR (Celli)
* GRANDE DORSAL (Gerber)
LESÃO EXTENSA REPARÁVEL
Canaleta
tm
Canaleta
LESÃO EXTENSA REPARÁVEL
Canaleta
TM tm
SubSupra
bLCA
Tratamento cirúrgico
Articulação acromioclavicular:
• Ver se tem relação com sintomas
• Infiltrar lidocaina 1% intra-articular
• Se necessário: excisão da extremidade
externa da clavícula
DETERMINANTES DO RESULTADO
• PACIENTE - IDADE, MOTIVAÇÃO ( psiquismo)
• LESÃO - EXTENSÃO, TEMPO DE EVOLUÇÃO, GRAU DE
DEGENERAÇÃO GORDUROSA
• CIRURGIA - EXPERIÊNCIA, MATERIAL ADEQUADO
• REABILITAÇÃO PÓS-OP. - 50% DO SUCESSO
TRATAMENTO CIRÚRGICOREABILITAÇÃO
• PENDULARES PRECOCES PO - 5°• CINÉSIO PASSIVA PARA ADM PO - 10° (NÃO FAZER EXT. e R.E.)
• REFORÇO MUSCULAR PO - 20°• RESULTADOS DEFINITIVOS APÓS 6 MESES
TRATAMENTO CIRÚRGICO COMPLICAÇÕES
• DOR RESIDUAL
• DESINSERÇÃO DO DELTÓIDE
• RIGIDEZ PÓS-OPERATÓRIA
• RE - RUPTURA
ACROMIOPLASTIA INSUFICIENTEFALTA DE ABORDAGEM DA A.A.C.
LESÕES IRREPARÁVEIS