APENDICITIS AGUDAAPENDICITIS AGUDA

Plastrón apendicular.Plastrón apendicular.

La apendicitis es la inflamación aguda de la pared del apéndice vermiforme que, si no es diagnosticada y tratada a tiempo, a menudo rebasa los límites del órgano afectando el peritoneo de la fosa ilíaca derecha y, en ocasiones, extensas zonas de la serosa (peritonitis difusa).

•El apéndice es un órgano vestigial que se desarrolla a partir del intestino medio del embrión.

•Tiene la forma de un pequeño tubo cilíndrico, flexuoso, implantado en la parte inferior interna del ciego a 2-3 cm por debajo del ángulo iliocecal, exactamente en el punto de confluencia de las tres cintillas del intestino grueso.

•Una alteración en cualquier punto de la formación y migración embriológica es la base de la presencia de un apéndice en diferentes lugares de la cavidad abdominal, donde se encuentra: fosa ilíaca derecha, fosa ilíaca izquierda, subhepático, retrocecal, pélvico, retroileal, mesocelíaca, prececal y descendente.

•La posición descendente interna es la más frecuente: 44%, le sigue la posición externa 26%, la posición interna ascendente 17% y después la retrocecal 13%.

•Sus dimensiones varían desde 2,5 cm hasta 23 cm, su anchura de 6-8 mm, es mayor a nivel de la base del órgano

•En el adulto generalmente mide de 8 a 10 cm de longitud.

•Exteriormente es liso de color gris rosado. Interiormente comprende una cavidad central que en su extremidad libre termina en fondo de saco.

•En el otro extremo se continúa con el ciego, en el que algunas veces se encuentra un repliegue valvular, llamado válvula de Gerlach

•Anteriormente, el apéndice se definía como un órgano sin función alguna conocida.

•Hoy en día se sabe que el apéndice vermiforme participa en la producción linfocitaria, siendo incluido dentro del tejido linfoide asociado al intestino.

•El apéndice es un órgano linfoide no indispensable.

•Se ha señalado también su participación en la producción de inmunoglobulinas tipo M.

•Se considera que la población general es afectada en un 7% y se puede presentar en todas las edades, sin embargo, es rara en los extremos de la vida.

•La mayor incidencia se encuentra entre 7 y 30 años.

•El sexo masculino es comprometido mayormente en un 20% más y es innegable una tendencia hereditaria.

•De cada diez pacientes con abdomen agudo, nueve son por apendicitis.

•La mortalidad varía de 0.7 a 3%, llegando en ancianos a 13% cuando se presentan con apendicitis perforada.

Desde el siglo pasado hasta la actualidad se han señalado comoagentes causales:

•La infección bacteriana,

•La obstrucción intraluminal,

•El daño de la mucosa,

•La hiperplasia linfoide

•Asociaciones entre éstas.

•El 90% de las apendicitis se deben a obstrucción de la luz apendicular.

Obstrucción del lumenFecalito……..40%

Hipertrofia de tejido linfoideBario

Residuos de frutas y vegetales↓

SECRECIÓN DE LA MUCOSA↓

ACUMULACIÓN EN EL LUMEN↓

PROLIFERACION BACTERIANA↓

OBSTRUCCION0.5ml de secreción→ ↑Presión intraluminal 60cmH2O

↓↑Presión venosa y flujo arteriolar→Congestión vascular

↓Engrosamiento de la serosa e inflamación del peritoneo

parietal↓

PERFORACION↓

PERITONITIS

La sucesión de hechos después de la obstrucción apendicular depende de factores tales como:

•Contenido de la luz,

•Grado de obstrucción,

•Secreción continua por la mucosa.

•Falta de elasticidad del apéndice.

Los fenómenos que siguen a la obstrucción son los siguientes:

•Se acumula moco en la luz como resultado de la formación de un asa cerrada.

•Aumenta la presión intraluminal

•Las bacterias dentro de la luz y su proliferación traen como consecuencia la presencia de leucocitos polimorfonucleares (PMN) que convierten el moco en un líquido espeso.

•Esta continua secreción, sumada al aumento de la presión intraluminal, produce una obstrucción del drenaje linfático y edema apendicular,

•Se inicia la translocación de las bacterias hacia afuera, a través de la pared

•Aparecen úlceras a nivel de la mucosa.

•Esta etapa se conoce como apendicitis focal aguda o catarral.

•La secreción continua y el aumento de presión producen obstrucción venosa que a su vez aumenta el edema y ocasiona isquemia en el apéndice.

•La infección bacteriana se extiende por todas las paredes apendiculares ocasionando pequeños abscesos que tienden a unirse y formar abscesos más grandes.

•Más tarde se compromete también la serosa, y cuando ésta entra en contacto con la hoja parietal del peritoneo, se produce el dolor somático clásico en el cuadrante inferior derecho.

•Esta etapa se conoce como apendicitis flegmonosa.

•Posteriormente los abscesos parietales pueden abrirse hacia la luz o perforarse hacia la cavidad peritoneal.

•Al continuar el proceso se compromete también el riego arterial produciendo gangrena.

•La aparición de esta etapa conocida como apendicitis gangrenosa es la primera etapa de la apendicitis complicada.

•Al seguir aumentando la presión y la secreción desde porciones viables de la mucosa apendicular se producen perforaciones mayores derramándose el contenido acumulado.

•Esta etapa se conoce como apendicitis perforada.

•El flegmón o plastrón apendicular no es más que un mecanismo de defensa local para bloquear la propagación de la infección por aglutinación de las vísceras abdominales.

   Apendicitis Congestiva o Catarral:

•Ocurre la obstrucción del lumen apendicular.

• Se acumula la secreción mucosa y agudamente distiende el lumen.

•El aumento de la presión intraluminal produce una obstrucción linfática.

• Acumulo de bacterias y reacción del tejido linfoide, que produce un exudado plasmoleucocitario denso que va infiltrando las capas superficiales.

•Todo esto macroscópicamente se traduce en edema y congestión de la serosa y se llama apendicitis congestiva o catarral.

Apendicitis Flemonosa o Supurativa:

• Al aumentar más la presión se compromete la circulación venosa.

•La mucosa comienza a presentar pequeñas ulceraciones o es completamente destruida siendo invadida por enterobacterias.

• Se acumula un exudado mucopurulanto en la luz y una infiltración de leucocitos neutrófilos y eosinófilos en todas las túnicas incluyendo la serosa, que se muestra intensamente congestiva, edematosa, de coloración rojiza y con exudado fibrino-purulento en su superficie

Apendicitis Gangrenosa o Necrótica•Cuando el proceso flemonoso es muy intenso, la congestión y rémora local y la distensión del órgano producen anoxia de los tejidos,Compromiso de la circulación arterial.

•La mayor virulencia de las bacterias y a su vez el aumento de la flora anaeróbica, que llevan a una necrobiosis total.

•La superficie del apéndice presenta áreas de color púrpura, verde gris o rojo oscuro, con microperforaciones.

•Aumenta el líquido peritoneal, que puede ser tenuamente purulento con un olor fecaloideo.

•Apendicitis Perforada:

Cuando las perforaciones pequeñas se hacen más grandes, generalmente en el borde antimesentérico y adyacente a un fecalito.

• El líquido peritoneal se hace francamente purulento y de olor fétido, en este momento estamos ante la perforación del apéndice

•El exudado fibrinoso inicial determina la adherencia protectora del epiplón y asas intestinales adyacentes que producen un bloqueo del proceso que, cuando es efectivo, da lugar al PLASTRÓN APENDICULAR

•Aun cuando el apéndice se perfore y el bloqueo es adecuado, dará lugar al ABSCESO APENDICULAR, éste tendrá una localización lateral al ciego, retrocecal, subcecal o pélvico y contiene una pus espesa a tensión y fétida.

•Cuando el bloqueo es insuficiente o no se produce, como en el niño que presenta epiplon corto, la perforación del apéndice producirá una PERITONITIS GENERALIZADA, que es la complicación más severa de la apendicitis

•La flora bacteriana que se encuentra en la apendicitis es derivada de los organismos que normalmente habitan el colon del hombre.

•El más importante patógeno encontrado es el Bacteroides fragilis, que es una bacteria anaeróbica Gram negativa

•Le sigue en importancia una bacteria Gram negativa aeróbica, Escherichia coli.

Los síntomas y signos dependerán del tiempo de evolución de la enfermedad.

•Hay un cuadro clínico característico que corresponde, con muy escasas variantes, a la mayoría de las apendicitis.

•Murphy sintetizó el cuadro clínico de la Apendicitis aguda en cuatro síntomas de aparición sucesiva:

•Anorexia,

•Dolor epigástrico o umbilical,

•Náuseas o vómitos,

•Hipersensibilidad localizada en la fosa ilíaca derecha (dolor somático).

•El síntoma capital de apendicitis es el dolor abdominal, este dolor es de inicio de localización en la zona inferior del epigastrio o periumbilical independientemente de la localización del apéndice dentro de la cavidad abdominal.

•Los impulsos dolorosos desde la pared del apéndice distendidos son llevados por las fibras simpáticas aferentes viscerales por mediación del ganglio celiaco a T10 y después referido al área umbilical en el dermatoma décimo.

•El dolor periumbilical es el síntoma más temprano, que llega a su máxima intensidad a las 4 hs y luego localiza en la fosa ilíaca derecha,.

El dolor generalmente:

•Se inicia en forma repentina .

•Algunos pacientes amanecen con un malestar epigástrico.

•De inicio gradual y generalmente persistente.

•Este dolor dura aproximadamente 6 horas en que el dolor se localiza en la fosa ilíaca derecha.

•Concomitantemente con esto se presentan náuseas que algunas veces llegan al vómito.

•El cambio en la localización del dolor es un importante signo diagnóstico e indica la formación de exudado alrededor del apéndice inflamado.

•Como la irritación peritoneal aumenta, el dolor localizado se intensifica y suprime el dolor epigástrico referido.

•El paciente refiere el dolor en la fosa ilíaca derecha en el sitio o vecindad del punto conocido con el nombre de McBurney.

•Se trata de un reflejo viscerosensitivo de intensidad mediana, sensación de distensión o desgarro, más desagradable que insoportable

•El paciente adopta una posición antálgica de semiflexión, tratando de no realizar movimientos que acentúen el dolor.

•A toda esta secuencia de sintomatología se le llama cronología apendicular de Murphy.

•Las variaciones de los síntomas son generalmente causados por una localización anatómica inusual del apéndice o la presencia de otra enfermedad.

•Si el apéndice es retrocecal algunas veces no presenta irritación peritoneal y el dolor permanece periumbilical o puede ser en el flanco o posterior.

•Si la punta inflamada reposa a nivel del uréter el dolor puede ser referido a la región inguinal o testicular y presentar síntomas urinarios.

•En apendicitis pélvica con la punta cerca a la vejiga puede haber frecuencia urinaria o disuria

•Si se desarrolla un absceso pélvico los síntomas urinarios pueden ser más severos e incluso puede haber diarreas, no obstante que al inicio de la enfermedad el estreñimiento es la regla.

•Casi siempre hay anorexia;

•Los vómitos se presentan en 75% de los pacientes,

•La ausencia de vómitos no descarta el diagnóstico de apendicitis,

•La fiebre es un signo no característico y tardío en la apendicitis.

Facies:

•Al inicio no presenta nada de particular, aunque algunas veces la expresión facial refleja disconfort

• Cuando el cuadro es compatible con perforación apendicular y peritonitis, la facies puede ser tóxica pálida y con tinte terroso

Postura o posición:•El paciente se encuentra en regulares condiciones, con los miembros inferiores a menudo el derecho flexionados, con lo que dice calmar el dolor.

•Se moviliza muy lentamente

•La frecuencia de pulso en ocasiones está aumentada, pero suele estar normal.

• Elevación de la temperatura, se sabe que éste es infrecuente, y la temperatura sólo se eleva hasta los 38°C., más frecuente diferencia de temperatura oral/rectal > 1ºC.

•Una elevación brusca de la temperatura hasta 39 y 40°C sugiere complicaciones

•A la inspección en una apendicitis aguda temprana se puede apreciar inmovilidad respiratoria a nivel del cuadrante inferior derecho

•Se modifica el patrón costo-abdominal de respiración por el costal superior.

•Al producirse la peritonitis generalizada el abdomen luce quieto, inmóvil y con tendencia a la distensión.

•A la palpación se encuentra defensa y contractura de la región.

•Se trata de relajar al paciente doblándole las piernas.

La presencia de la llamada "Tríada de Dielafoy", en donde hay:

•Hipersensibilidad de la piel,

•Defensa en el punto de Mc Burney.

•Dolor a la presión en el punto de Me Burney,

Es indicativa de apendicitis aguda.

Punto de McBurney.-

Se obtiene presionando la fosa ilíaca derecha en un punto que corresponde a la unión del 1/3 externo con los 2/3 internos de una línea trazada de la espina ilíaca anterosuperior derecha hasta el ombligo. El dolor producido con esta maniobra es el encontrado con mayor regularidad.

Signo de Blumberg.-

Se obtiene presionando la pared de la fosa ilíaca derecha con toda la mano y retirándola bruscamente,

Maniobra de Jacob: Dolor en fosa ilíaca derecha al descomprimir la fosa ilíaca izquierda.

Maniobra o signo de Rovsing:

Se hace presión en la fosa ilíaca izquierda con el fin de empujar aire hacia el ciego, con la consiguiente distensión y dolor en la fosa iliaca derecha,

Maniobra del psoas:

Extensi6n pasiva o flexión activa de la cadera, estirando el músculo psoas-ilíaco, lo que produce dolor. Siempre que esté presente, estarán los demás signos también; no se presenta al inicio de la apendicitis.

También se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo e hiperextendiendo la cadera se provoca dolor. Es positiva cuando el foco inflamatorio descansa sobre este músculo.

Maniobra del obturador:

Rotación interna pasiva de la cadera flexionada, con dolor en epigastrio. Esta maniobra es positiva menos a menudo que la delpsoas. Apéndice de ubicación pélvica.

Tacto rectal.

Tacto rectal:

•Tono del esfínter.

• Temperatura de ampolla rectal

• Contenido de ampolla rectal.

• Dolor y presencia de tumoraciones en paredes.

•El diagnóstico esencialmente es clínico, con base en una excelente historia y examen físico detallado del paciente.

•Las pruebas de laboratorio y las radiológicas no son esenciales para hacer el diagnóstico

Exámenes de laboratorio

Se utilizan principalmente para hacer los diagnósticos diferenciales.

Cuenta blanca y fórmula:

•En la apendicitis aguda, el número de leucocitos y el recuento diferencial suelen ser anormales.

•Leucocitosis de 10.000 a 15.000 glóbulos blancos con neutrofilia de 70% a 80% y desviación izquierda.

•No es raro encontrar apendicitis aguda con leucocitos dentro de límites normales, en estos casos se observa al paciente por 3-4 horas y se repite el examen.

•En un 3% los conteos son normales y no se descarta apendicitis

Exámenes de laboratorio

La Velocidad de Sedimentación Globular (VSG) suele estar normal. Si está elevada se sospecha un proceso crónico o puede ser sinónimo de complicación..

Examen de orina:

•Nos orienta en el diagnóstico diferencial con afecciones urinarias.

•En algunos casos podemos encontrar orina patológica, sobre todo cuando el apéndice está cerca de las vías urinarias

Exámenes radiológicos

• Radiología simple de abdomen de pié y acostado:

•Cuando el diagnóstico es dudoso, una radiografía de abdomen simple podría darnos algunos datos.

Signos indirectos:

• Nivel hidroaéreo en cuadrante inferior derecho.

• Borramiento de la línea del psoas (edema del peritoneo parietal).

• Reforzamiento de la línea preperitoneal.

• Escoliosis derecha. Irritación del músculo psoas o por la posición antálgica del paciente

Signos directos:• Fecalito calcificado sólo es visto en un 20-30% de casos. • Neumoapendice.

La presencia de varios de ellos sugiere apendicitis aguda hasta en un 72% desde el punto de vista radiológico.

•El ECO y la TAC están indicados cuando el dolor se acompaña de masa palpable, con el fin de distinguir entre plastrón, flegmón, absceso apendicular o tumor, y en casos de difícil diagnóstico.

•Tiene una sensibilidad del 85%, especificidad del 60% y precisión del 75% en el diagnóstico de apendicitis .

Ultrasonido:

En caso de apendicitis:

• El diámetro está dilatado (mayor de 6 mm), la pared tiene más de 3 mm de espesor.

•Se encuentra falta de peristalsis.

•Presencia de una colección periapendicular.

•La utilización del Doppler a color aumenta la sensibilidad, especificidad y precisión del ultrasonido en el diagnóstico de apendicitis aguda.

Ultrasonido:

•Tiene una sensibilidad de 87-96%, especificidad de 89-97% y precisión de 94%.

TAC

Los signos sugestivos de Apendicitis Aguda incluyen:

•Apéndice aumentado de tamaño con un diámetro mayor de 8 mm en niños y 6 mm en adultos.

•Visualización de un apendicolito

•Proceso inflamatorio pericecal,

•Oscurecimiento del plano graso anterior al músculo psoas,

•Infiltración de grasa periapendicular,

•Cambios inflamatorios o abscesos en el cuadrante inferior derecho, engrosamiento de la pared del ciego y líquido libre en la pelvis.

La laparoscopia se usa en casos de que los datos obtenidos sean dudosos, en los pacientes con signos y síntomas atípicos, y para hacer Dx diferencial y tratamiento.

La laparoscopía es el único método que puede visualizar el apéndice directamente, pero tiene la desventaja de invasividad.

Esto requiere anestesia y de hecho es una operación que como cualquier otra tiene sus riesgos y complicaciones.

La mayoría de los diagnósticos diferenciales se establecen con patologías del abdomen y extraabdominales.

•Afecciones respiratorias. Neumonías, en niños.

•Afecciones cardiovasculares. Se acompañan de dolor epigástrico y náuseas, simulando el comienzo de una apendicitis aguda..•.Afecciones intestinales. Ileítis regional.

•Adenitis mesentérica.Episodio congestivo agudo, principalmente en niños. Sobreviene luego de una infección respiratoria alta.

•Pancreatitis aguda. En su forma edematosa el dolor puede extenderse a la fosa ilíaca derecha, después de dolor epigástrico. Cursa con hiperamilasemia.

•Embarazo ectópicoroto. En la apendicitis no hay lipotimias ni dolor en el fondo de saco de Douglas. La culdocentesis es positiva y de gran valor.

•Quiste ovarico torcido.El dolor es más pelviano, y al tacto ginecológico hay dolor en los anexos derechos.

•Diverticulitis de Meckel.

• Lesión de los apéndices epiploicos. Apendicitis epiplóicas.

•Otros diagnósticos diferenciales pueden ser: enfermedad inflamatoria pélvica, ileítis de Crohn, TBC intestinal, giardiasis, diverticulítis, intusucepción, uretritis, litiasis, úlcera duodenal perforada y otras menos comunes.

•Neumonía basal derecha•Peritonitis primaria•Colecistitis aguda•Diverticulitis de Meckel•Adenitis mesentérica•Parasitosis intestinal•‘Diverticulosis.•Perforación tífica•Gastroenterocolitis aguda•Enteritis regional•T.B.C. peritoneal

•Tumoraciones•Litiasis renal o ureteral•Infeccion urinaria•Quiste de ovario a pedículo torcido•Embarazo ectópico•Perforación uterina•Endometritis •Eclosión de óvulo•Púrpura de Henoch Schonlein•Hernia inguinal o crural encarcelada•Uremia

•Es una forma de presentación clínica de la apendicitis aguda, en la cual el proceso inflamatorio es "protegido“ por asas intestinales, epiplón, colon, etc.,

•El cuadro clínico y el diagnóstico son similares a la presentación habitual de la apendicitis aguda; generalmente tiene una evolución más larga y en algunas ocasiones sintomatología más inespecífica, con dolor abdominal de menor intensidad

•Antecedentes de dolor sugestivo de AA, masa ,palpable en FID leucocitosis y aumento de la VSG.

Manejo quirúrgicoSe realiza básicamente con las siguientes indicaciones: la preferencia del cirujano, duda diagnóstica, obstrucción intestinal, sepsis o falla del manejo no quirúrgico,

Manejo no quirúrgico:Antibioticoterapia. Esquema que incluye ampicilina, gentamicina y metronidazol. Otros proponen el manejo con una penicilina y estreptomicina o cefalosporina y gentamicina . Otros clindamicina y gentamicina.

Manejo no quirúrgico:

Observación. Seguimiento del dolor abdominal, tolerancia a la vía oral, tránsito intestinal y ausencia de signos de irritación.

Si la evolución no es adecuada, debe suspenderse el manejo no quirúrgico y llevar al paciente a cirugía.

Drenaje percutáneo guiado por ecografía o escanografía (para absceso apendicular), cuando éste sea técnicamente viable. Manejo del catéter en conjunto con el servicio de radiología, con lavados periódicos y control con ultrasonido o TAC.

Apendicectomía electiva en ocho a doce semanas previa realización de colon por e4nema.

A. Infección de la Herida Operatoria.

B. Abscesos Intraabdominales

C. Fístula Cecal o Estercorácea

D. Piliflebitis o Piema Portal

E. Íleo Paralítico o Adinámico

F. Dehiscencia del Muñón Apendicular 2do ó 3er dia

G. Hemorragia

Complicaciones Tardías

•Hernia incisional. A través de la incisión en fosa iliaca derecha con antecedentes de infección prolongada y drenaje grande en el sitio de la hernia.

•Obstrucción mecánica. Producida por la presencia de bridas intestinales; más frecuentes en las apendicitis complicadas.

•Infertilidad. Un absceso en fosa iliaca derecha en mujeres puede provocar obstrucción de las trompas hasta en un 31%.