Apendicitis Aguda

Universidad Autónoma De Santo DomingoFacultad De Ciencias De La Salud

Escuela De Medicina Hospital General De La Policía Nacional

Internado Rotatorio 2016-20172do ciclo – Medicina Interna

2do Ciclo – Medicina Quirúrgica

Sustentantes:Jhon AdamesJamilly Peña

Santo Domingo, R. D. 15 de noviembre 2016

Apendicitis Aguda

Etimología de la palabra:

Latín appendix verbo pender (colgar)

(Del. Lat. Appendix), real academia de la lengua.Jhon Adames

Apendicitis:perspectiva histórica

1886: Reginals fitz, identifico la apéndice como principal causa de inflamación del cuadrante inferior derecho.

acuñó el término apendicitisRecomendó tx. quirúrgico

Tratado de cirugía sabiston 19E, capitulo 51, pag.1251Jhon Adames

Richard Hall publicó el primer caso de un paciente que logró sobrevivir tras la extracción de un apéndice perforado lo que despertó un gran interés por el tratamiento quirúrgico de la apendicitis aguda.


En 1889, Chester McBurney describió el dolor migratorio característico y la localización del mismo sobre una línea oblicua que iba desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el ombligo.


En 1982 el ginecólogo Kurt Semm describió por primera vez la apendicectomía laparoscópica.

Tratado de cirugía sabiston 19E, capitulo 51Jhon Adames

Termino Apendicitis:

Jhon AdamesTratado de cirugía sabiston 19E, capitulo 51

LANGMAN EMBRIOLOGIA MEDICA 8VA. EDICION PANAMERICA

Jhon Adames

Irrigación: Arteria apendicular (arteria cecal post y arteria iliocolica).Drenaje venoso: V . Satélites tributarias y mesentéricas sup.Vasos linfáticos: se dirigen a los nódulos linfáticos ileocolicas, directamente.Inervación: Plexo solar y plexo mesentérico.


Apendicitis: Tratado de cirugía sabiston 19E, capitulo 51 Jhon Adames

Jhon Adames

FISIOPATOLOGIA Y FASES DE APENDICITIS

Jhon Adames

1) Apendicitis fase congestiva o edematosa

o Existe bloqueo proximal o Hay aumento de la presión intraluminal o Dolor difuso en epigastrio bajo o mitad del abdomen. o Cólicos, náusea, vómito, anorexia o Glóbulos blancos normales o NO presenta fiebre. o El dolor no es localizado, es visceral.

Jhon AdamesApendicitis: Tratado de cirugía sabiston 19E, capitulo 51

2) Apendicitis supurativa aguda (Segunda etapa no complicada):

o Dolor localizado en la fosa ilíaca derecha. o Persistencia de la obstrucción. o Hay irritación del peritoneo. o Presión en el apéndice excede la presión venosaSe irrita el peritoneo parietal y la serosa del apéndice debido a la inflamación. o Proliferación de bacterias (Translocación bacteriana).

Jhon Adames

3) Apendicitis gangrenosa aguda (Primera etapa

complicada de la apendicitis)

o Colapso venoso. o Necrosis y microinfartos por falta de irrigación. o Peritonitis localizada. o Deshidratación por extravasación de líquidos. o Fiebre de 40° C o Leucocitosis entre 18-20 mil\mm3. o Todos los signos positivos: Signo de Rebote positivo, Signo del Psoas, Signo del Obturador, Signo de Rovsing


4) Apendicitis perforada aguda

o Necrosis o Perforación con salida de material purulento y fecaloide o Puede producir absceso localizado o peritonitis generalizadao Septicemia generalizada


Jhon Adames

Cuadro clínico:

Jhon Adames

•Existen náuseas y vómitos en estas primeras horas.

•Otros datos menos frecuentes son la diarrea en casos de irritación rectosigmoidea y el síndrome miccional cuando se irrita la vejiga urinaria.

•El estado general del paciente suele ser bueno, aunque en apendicitis de etapas avanzadas suele deteriorarse.

Apendicitis: Tratado de cirugía sabiston 19E, capitulo 51, pag.1265Jhon Adames

Exploración física

Apendicitis: Tratado de cirugía sabiston 19E Jhon Adames

Maniobras que pueden ayudar al diagnóstico:

Apendicitis: Tratado de cirugía sabiston 19E, capitulo 51Jhon Adames

Dolor en el punto de McBurney

Jhon Adames

SIGNOS DEL OBTURADOR O DE COPE

Dolor pélvico a la rotación interna del muslo derechoJhon Adames

SIGNO DEL PSOAS

Dolor a la extensión en cadera derecha. Alivio al flexionar (retetrocecal)

Jhon Adames

SIGNO DE ROVSING

(dolor en fosa ilíaca derecha cuando se percute la fosa ilíaca izquierda) y la contractura muscular del abdomen.

Jhon Adames

SIGNO DE BLUMBERG

Dolor al descomprimir bruscamente la fosa iliaca derecha.

Jhon Adames

SIGNO DE AARON

Sensación de dolor en epigastrio o región precordial por presión en punto de McBurney.

Jhon Adames

SIGNO DE DUNPHY

Jhon Adames

SIGNO DE DONELLY

Dolor por compresión sobre o debajo del punto de McBurney, estando la pierna derecha en extensión y aducción

(retrocecales)Jhon Adames

Diagnostico “Eminentemente clínico”

• Dolor en CID (100% de los casos)• Nauseas – Vomitos (99% de los casos)• Anorexia – Hiporexia • Fiebre 37-39C (40% de los casos)• Estreñimiento (ocasional)

Apendicitis: Tratado de cirugía sabiston 19E Jhon Adames

Leucocitos aumentado

Aumento de neutrófilos.

Proteína C reactiva está aumentada.

El análisis de orina suele ser normal.

Jhon Adames

Estudios de imágenes

1. Radiografía Abdominal

2. Ecografía Abdominal

3. Tomografía Computarizada

4. Resonancia Magnética

5. LaparoscopiaPrincipios De Cirugía De Schwartz 9na Ed. Apendicitis Aguda: Hallazgos Radiológicos Y Enfoque Actual De Las Imágenes Diagnósticas. Arévalo O., Moreno M., Ulloa L .

Jamilly Peña

1. Radiografía simple de abdomen

Hallazgos •Patrón anormal de gas intestinal •Borramiento de borde del musculo psoas derecho•Apendicolito densidad calcio•Carga fecal en el ciego

Principios De Cirugía De Schwartz 9na Ed. Apendicitis Aguda: Hallazgos Radiológicos Y Enfoque Actual De Las Imágenes Diagnósticas. Arévalo O., Moreno M., Ulloa L .

Jamilly Peña

2. Ecografía abdominal


Jamilly Peña

Hallazgos •Diámetro transverso mayor a 6 mm•Apéndice no compresible •Cambios inflamatorios de la grasa circundante•Aumento de la vascularización•Apendicolitos •Signos de perforación•Engrosamiento de la pared

3. TAC de abdomen

Hallazgos

• Aumento del diámetro transverso >6mm• Engrosamiento de la pared del apéndice >1 mm• Edema submucoso o estratificación lo que

configura el signo del ‘Target’ o de la ‘Diana’• Apendicolitos• La alteración en la densidad de la grasa

periapendicular• Signos de perforación• Adenomegalias regionales• Signo de punta de flecha


Jamilly Peña

4. Resonancia magnética

Hallazgos •Aumento del diámetro transverso igual o mayor a 7mm•Paredes engrosadas•Los signos de edema y compromiso inflamatorio de la grasa adyacente


Jamilly Peña

Principios de Cirugía de Schwartz 9na Ed. Jamilly Peña

5. LaparoscopiaPuede servir como maniobra diagnóstica y terapéutica en sujetos con dolor agudo del abdomen y posible apendicitis aguda.



Diagnostico diferencial • Adenitis mesentérica aguda • Trastornos ginecológicos

– Enfermedad pélvica inflamatoria– Rotura de folículo de Graaf– Torsión de quiste ovárico – Endometriosis – Rotura de embarazo ectópico

• Trastornos intestinales– Gastroenteritis aguda– Diverticulitis de Meckel – Enteritis de Crohn– Lesiones colonicas


Diagnostico diferencial • Otras enfermedades

– Perforaciones intestinales por cuerpo extraño– Obstrucción intestinal de asa cerrada– Infarto mesentérico – Pleuritis inferior derecha– Colecistitis aguda – Pancreatitis aguda– Hematoma de la pared abdominal– Epididimitis – Torsión testicular – Infección urinaria – Calculo uretral – Peritonitis primaria – Purpura de Henoch-Schönlein

Apendicitis aguda en niños• Hipersensibilidad en CID.

• Incapacidad para caminar o el cojeo.

• Dolor con la percusión

• Tos y saltos tienen la > sensibilidad para apendicitis.

• < 5 años, la tasa de apendicectomía negativa de 25% y perforación apendicular de 45%.

• La tasa de infecciones de la herida de:– Apendicitis no perforada 2.8% – Apendicitis perforada 11%



Apendicitis aguda en la edad avanzada• Presentación atípica

• Diagnostico diferencial mas amplio

• Dificultad para la comunicación

• Prioridad a ancianos con temp >38°C y desviación a la izquierda del recuento de leucocitos

• Hipersensibilidad en CID en 80-90%

• Índices de perforación entre 50-70%

• Morbilidad postoperatorio y mortalidad

• Menos de 50% tiene una calificación de Alvarado ≥7.


Apendicitis aguda durante el embarazo• Enfermedad extrauterina mas

frecuente durante el embarazo.

• Apendicitis en 1 de 766 gestaciones

• Dolor abdominal nuevo en la parte derecha

• Dolor en CID en 74% de los casos

• Pérdida fetal después de la apendicectomía es de 4% y el riesgo de parto prematuro es de 7%.

• La mortalidad materna después de la apendicectomía es rarísima 0.03%.


Apendicitis en pacientes con SIDAo infección por VIH

• Incidencia de 0.5%

• Fiebre y dolor periumbilical irradiado a CID 91% y hipersensibilidad de rebote 74%

• Mayor riesgo de rotura apendicular por retraso en la presentación

• Infecciones oportunistas como posibles causas de dolor en el CID: CMV, sarcoma de Kaposi, tuberculosis, linfoma y otras causas de colitis infecciosa.


Tratamiento

1. Apendicectomía abierta

2. Apendicectomía laparoscópica

3. Cirugía endoscópica transluminal por orificio natural

4. Antibióticos como tratamiento definitivo

5. Apendicectomía de intervalo


1. Apendicectomía abierta• Incisión de McBurney (oblicua) o

Rocky-Davis (transversal).

• Cuando se encuentra perforación o gangrena en adultos, deben dejarse abiertos la piel y el tejido subcutáneos.

• Cuando no se encuentra apendicitis, es necesario llevar a cabo una búsqueda metódica para el diagnóstico alternativo

2. Apendicectomía laparoscópica


3. Cirugía endoscópica transluminal por orificio natural

• Transvaginal

• Transumbilical


4. Antibióticos como tratamiento definitivo

En un estudio 10 de 18 pacientes que no se sometieron a cirugía durante 6 días o más después del inicio de los síntomas no presentaron rotura.

Como no hay pruebas de laboratorio o clínicas que permitan distinguir en forma confiable a los pacientes cuya apendicitis es susceptible de tratamiento conservador, la cirugía se mantiene como la norma de atención para personas con apendicitis aguda.


5. Apendicectomía de intervaloApendicitis que se acompaña de una masa palpable o comprobada por

medios radiológicos (absceso o flemón)

Tratamiento conservador con una apendicectomía de

intervalo 6 a 10 semanas después.

Esta técnica suele ser muy útil y

proporciona tasas de morbimortalidad mucho más bajas

que la apendicectomía

inmediata. Gasto adicional y hospitalizaciones más prolongadas

(8 a 13 contra 3 a 5 días).

Tasa de fracasos de 9 a 15%, con necesidad

de intervención quirúrgica 3 a 5 días

después de presentarse el

cuadro.


Complicaciones Perforación

Peritonitis

Flemón apendicular

Obstrucción intestinal

Infección de la herida operada

Piliflebitis o Piema Portal

Pronostico • Los principales factores de la mortalidad son la posible

rotura antes del tratamiento quirúrgico y la edad del paciente.

• Mortalidad en la apendicitis aguda con rotura es de casi 1%; pero en personas de edad avanzada es de alrededor de 5%.

• La muerte se atribuye a septicemia no controlada: peritonitis, abscesos intraabdominales o septicemia por gramnegativos.


Bibliografía

• Tratado de cirugía Sabiston 19na Ed.• Principios de Cirugía de Schwartz 9na Ed.

!GRACIAS!“La suerte tiene lugar cuando la preparación se

encuentra con la oportunidad”.- Earl Nightingale

Health & Medicine

Apendicitis Aguda