Faculté des sciences infirmières

Congrès 2009Ordre des infirmières et infirmiers du Québec

Vers un leadership clinique renouvelé

Diane Morin, inf., Ph. D.

Doyenne

Centre des congrès, Québec26 octobre 2009

Du chaos au changement planifié… Analyse de la

dynamique de transformation des pratiques infirmières!

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Plan de la présentation

Objectifs de la présentation.Quelques mots sur la théorie des systèmes complexes et sur la théorie du chaos. Trois systèmes complexes qui illustrent la dynamique contemporaine de transformation des pratiques infirmières et qui sont garants d’un avenir favorable pour les infirmières1. Conclusion.

1 Dans cette présentation, le terme « infirmière » sera utilisé à titre épicène.

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Objectifs de la présentation

À l’aide de théories génériques, partager ma perception voulant que le système professionnel et le système de santé dans lesquels nous évoluons sont de plus en plus complexes. Présenter trois cas qui démontrent que la complexitéest le propre des systèmes contemporains dynamiques, qui bougent, qui se développent et qui se transforment. Contribuer au plaidoyer voulant que l’avenir appartient aux systèmes qui osent mettre en place des objectifs contemporains porteurs d’avenir et qui tiennent en compte les courants d’influence, mêmes les plus petits…

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Quelques mots sur la théorie des systèmes complexes et sur la théorie du chaos

D’abord, la théorie des systèmes fait référence au fait que pour porter le nom de système, il faut qu’il y ait un regroupement d’éléments en interaction1. Puis, un système complexe est celui qui possède un certain degré de complication à cause du nombre d’éléments à relier entre eux et à cause des modes de connectivité entre ces éléments2. Tous les systèmes complexes sont soumis à des forces internes, mais également à des forces externes avec lesquelles ils sont en relation d’interdépendance3.

1 Von Bertalanffy (1968) et Grodos and Mercenier (2000) in Lessard (2009)

2 Ekeland (1990) ; McQueen (2007) in Lessard (2009)

3 Crozier & Thoenig (1975)

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La théorie des systèmes complexes1 présumait à l’origine que les forces qui en animent les composantes sont prédictibles et mesurables (Ex. : E=MC2)… Toutefois, des recherches dans le domaine de la modélisation mathématique démontrent qu’un système peut posséder un ordre qui pourrait être masqué par un désordre apparent… C’est la démonstration qu’a faite Edward Norton Lorenz, météorologue et professeur de mathématiques au MIT3, chercheur considérécomme le père de la théorie du chaos…2

1 Ekeland (1990) ; McQueen (2007) in Lessard (2009)

2 Von Bertalanffy (1968) et Grodos and Mercenier (2000) in Lessard (2009)

3 Massachusetts Institute of Technology

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Lorenz a démontré que dans les analyses météorologiques utilisant des modèles déterministes de prédiction, la prise en compte d’une infime variation d'un seul élément pouvait provoquer des écarts énormes au modèle et valider une hypothèse différente de celle calculée au départ. Lorenz a donc mis de l’avant l’idée qu’un simple détail, même négligeable, puisse engendrer des transformations majeures non prévisibles et de ce fait a démontré la « non-infaillibilité des systèmes prévisionnels ». C’est ce qu’on appelle aujourd’hui « l’effet

papillon » de Lorenz.

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Ce terme, effet papillon, provient d’une métaphorequ’employa Lorenz comme titre d’une conférence sur le sujet, prononcée à l’AAAS1 (1972) : « Prédictibilité : le battement d'ailes d'un papillon au Brésil peut-il provoquer une tornade au Texas? »1. Si on applique cette découverte à l’analyse des systèmes sociaux, cela pourrait dire que des savoirs et gestes individuels ou organisationnels, jugés microscopiques au départ, pourraient déclencher des transformations macroscopiques. C’est cette posture épistémologique que je vais adopter pour cette allocution.

1 American Association for the Advancement of Science cité in Lorenz (1993)

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Trois analyses de cas qui illustrent la dynamique de transformation des pratiques

infirmières et des conditions qui les entourent…

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Étude de cas I : le PTI

Le PTI : • Est une norme de documentation professionnelle

obligatoire, qui positionne les infirmières comme leaders et expertes responsables de soins;

• Est une norme qui doit se déployer dans 12 régions qui comptent : 70 181 infirmières œuvrant dans 3 grands secteurs d’emploi,

4 grandes fonctions, 12 grands domaines de pratique, au sein de 292 établissements publics et de plusieurs établissements privés (nombre non estimé);

• Doit s’ajuster à des normes provinciales qui régissent le dossier client, le dossier clinique informatisé, la Loi sur l’accès à l’information, etc.;

• A un impact sur les modes d’interventions de plusieurs collègues d’autres professions de la santé.

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Le PTI :• Requiert obligatoirement une formation préalable;• Draine une grande partie des budgets de formation

conventionnés pour les infirmières des établissements laissant peau de chagrin pour les autres priorités de développement des compétences infirmières…

• S’implante en même temps que d’autres transformations majeures…

• Reste méconnu par les collègues de la santé;• A des alliés et des détracteurs… à l’intérieur comme

à l’extérieur de la profession. Il y donc des forces favorables et défavorables au déploiement et à l’évolution du PTI…

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Après quelques années de travail, les premiers constats nous portent à considérer que là où le PTI s’est implanté avec succès, on avait…• Des leaders qui y croient;• Reconnu son importance pour la valorisation de

l’expertise et de la responsabilité infirmière;• Consulté les infirmières; • Planifié des projets pilotes;• Anticipé les obstacles et développé des scénarios;• Créé des alliances avec des partenaires;• Cherché du financement externe;• Invité des experts pour accompagner le changement,• Fait des avancées pour assurer l’entraide avec des

collègues d’autres établissements;• Etc.

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Les milieux qui ont éprouvé ou éprouvent encore plus de difficultés semblent être ceux où on a :• Tardé à s’approprier le mandat;• Vu cette transformation comme une obligation et non

comme un gain;• Une pénurie de leaders qui y croient;• Des projets institutionnels simultanés d’une envergure

telle, qu’ils ralentissent le déploiement du PTI;• Mal anticipé les besoins ou les réactions et on a

malheureusement omis de préparer des plans B;• Omis de créer des alliances avec des organisations

partenaires jugées incontournables (OIIQ, Agences, Syndicats, etc.);

• Etc.

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Dans les scénarios où le PTI se déploie adéquatement, plusieurs détails ont été mis en synergie de convergence. Là où le battement des ailes d’un papillon n’a pas encore procuré suffisamment d’effet directionnel massif… on doit continuer à déployer des leviers positifs pour améliorer l’implantation du PTI. Mais on doit simultanément déployer des forcespour contrer l’inertie ou les forces négatives. C’est souvent cette deuxième forme d’énergie qui demande le plus d’efforts qui est la moins visible, mais qui potentialise l’effet de la première. Le système devient alors plus complexe…

Que retient-on?

www.fsi.ulaval.caÉnergie + de contre-force

Énergie -

Énergie +

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Étude de cas II : les IPS

Les IPS existent au Québec avec le début des formations (2002).

Elles existent en Ontario et aux É.-U. depuis le milieu des années ‘70, dans les autres provinces du Canada depuis les années ‘90.

L’initiative du Québec est issue d’un certain désir d’isomorphisme avec les autres provinces du Canada et avec les É.-U., mais également d’un consensus entre l’OIIQ, le CMQ et le MSSS sur des besoins de clientèles spécifiques et très ciblées1:• Cardiologie • Néphrologie• Néonatalogie • Première ligne

1 OIIQ/CMQ (2006)

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Cinq univers sont en interrelation pour faire de ce projet de société une réalité…

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Les clientèles requièrent des soins globaux ou sélectifs qui sont adaptés à leurs conditions et au meilleur coût possible pour la société.

Les clientèles sont en droit d’obtenir des soins dont les effets sont connus, normés et documentés1 tels :• accessibilité accrue;• continuité accrue;• efficacité accrue;• qualité des soins accrue, notamment par

l’implication en promotion de la santé et en prévention de la maladie.

1 Aubrey et al. (2001); Broers et al. (2009); Coulter (2005); Elsom et al. (2005); Ettner (2006); Hollinghurst et al (2006); Horrocks et al. (2002); Iliffe (2000); Jennings (2008); Kinnersley et al. (2000); Laurant et al. (2005); Stables (2004); Wilson et al. (2002); Zwarenstein et al. (2000).

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Les professionnels et leurs organisationssont très actifs et proactifs, car ils ont :• Précisé l’ensemble des lignes directrices1 qui

enchâssent la pratique, la formation et la législation;• Mis en place les normes et les comités d’évaluation

pour approuver les milieux de stage, de même que pour procéder aux agréments des programmes universitaires;

• Convenu des effets qui sont attendus et qui doivent être documentés pour les clientèles et les systèmes2;

• Indiqué les impacts qui sont attendus et qui doivent être documentés pour les professionnels2;

• Fait des représentations auprès des partenaires pour que les conditions gagnantes soient réunies.

1 OIIQ/CMQ (2006)

2 Aubrey et al. (2001); Broers et al. (2009); Coulter (2005); Elsom et al. (2005); Ettner (2006); Hollinghurst et al (2006); Horrocks et al. (2002); Iliffe (2000); Jennings (2008); Kinnersley et al. (2000); Laurant et al. (2005); Stables (2004); Wilson et al. (2002); Zwarenstein et al. (2000).

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Bien sûr, une partie des infirmières et médecins restent critiques et se demandent dans quelle mesure ces nouveaux rôles viennent empiéter sur leurs fonctions essentielles :• Plus spécifiquement, à cause du mode actuel de

dotation, des infirmières craignent que cela réduise la dotation en poste d’infirmière clinicienne;

• Plus spécifiquement, des médecins de famille craignent que la présence d’IPS de première ligne impacte sur le développement des plans d’effectifs dans leur spécialité et ainsi diminue, par exemple, le nombre de postes de médecin alloué par région;

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Il y a un consensus MD/Inf de faire de cette innovation une réalité efficace et efficiente.

Illustrant l’intérêt et la pertinence pour les professionnels et leurs organisations, des nouvelles demandes de programmes pour former des IPS émergent et sont transmises directement aux universités par les infirmières et par les associations de spécialistes et la FMOQ, ex. : santé mentale, pédiatrie, promotion de la santé, gérontologie, hémato-oncologie, etc.

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Les universités sont stimulées par ce nouveau défi à cause de la cohérence avec leur mission d’enseignement et de recherche :• La presque totalité des universités a déployé ou a

l’intention de déployer un programme IPS en partenariat interuniversitaire;

• Il s’agit de programmes stimulants pour la recherche clinique et le transfert des connaissances;

• Les RUIS ont été mis en action pour identifier les besoins et les milieux propices aux stages;

• Les collaborations entre les facultés (écoles, département, etc.) de sciences infirmières et les facultés de médecine ont des retombées positives;

• Ces programmes permettent de faire des alliancesavec d’autres universités au Canada.

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Le déploiement des programmes universitaires est très actif, il mobilise plusieurs ressources, mais :• Les normes de programmes émises par les

organismes professionnels font qu’il s’agit de programmes avec configurations uniques au Canada;

• Les normes de financement font qu’il y a actuellement trop peu d’inscriptions pour autofinancer ces programmes;

• Il existe une plus forte demande d’admissions en soins de première ligne alors que le déploiement des stages reste difficile à cause de la pénurie de médecins de famille pour l’encadrement de stages;

• Le manque de volume d’IPS en exercice dans toutes les spécialités prévues rend l’émulation et le « modeling » difficiles.

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Le MELS :• Encourage le déploiement de nouveaux programmes

de formation universitaire qui répondent aux besoins de santé de la société;

• Encourage (exige…) l’accessibilité à la formation complète en région… c’est la seule surspécialité du domaine de la santé où le MELS exige l’accessibilitérégionale à la formation complète…

• N’a pas encore accepté de financer les cours de sciences médicales dans la famille de financement du domaine des sciences médicales alors qu’environ la moitié du programme est dans ce domaine;

• Ne finance pas la rémunération des infirmières superviseures en établissement…

• Ne finance pas les coûts des étudiantes et étudiants pour effectuer des stages en régions…

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Le MSSS :• Déploie, depuis 2004, un programme de bourses

aux étudiantes et étudiants et de financement aux établissements permettant de supporter seulement 115 postes alors que c’est plus de 500 qui devraient être visés;

• Exprime une volonté, car des lettres d’ententes avec les FMOQ/FMSQ et le CMQ pour la rémunération RAMQ des médecins superviseurs de stage sont conclues;

• A développé un « coffre à outils » pour faciliter l’intégration des IPS en milieux cliniques;

• Travaille en concertation avec le MELS et les universités pour assurer la cohérence de financement dans les programmes/ressources.

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Le MSSS :• N’a pas statué sur la vision qu’il portera pour le

déploiement des IPS au Québec et actuellement les actions déployées ne correspondent pas toujours aux besoins exprimés;

• Conséquemment, à ce jour, trop peu de postesont été créés par les hôpitaux ou les CSSS;

• Cette situation est strictement incompréhensiblesi on considère les gains explicités dans la littérature et les ruptures de services dans le suivi des clientèles visées par les spécialités IPS dans tous les RUIS.

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Nous sommes à un point tournant et il faut que les engagements s’amplifient pour que la structuration présentement cachée par le chaos se manifeste afin que :• Les clientèles vulnérables soient desservies de façon

accessible et continue;• Les professionnels et leurs organisations

acceptent de mettre en place des conditions favorables;

• La vision du MSSS et les moyens qu’il compte rendre disponibles soient rendus explicites rapidement;

• Le MELS finance les programmes au niveau attendu et cesse de mettre des conditions restrictives.

Sinon… le chemin parcouru par l’ensemble se divisera pour prendra peut-être fin ici…

Que retient-on?

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Étude de cas III : la formation infirmière

L'évolution des soins de santé exige de l’infirmière qu’elle puisse reconnaître et contrôler plusieurs paramètres à la fois. Elle doit œuvrer avec de + en + d'indépendance dans la prestation directe de soins, dans la prise de décision clinique partagée, dans la gestion de cas complexes, dans l’émission de directives, de même que dans la supervision d’autres soignants.

La réalité d’aujourd’hui exige de l’infirmière qu’elle soit capable de poser des actions concertées fondées sur des savoirs probants mis à jour.

Elle doit être capable d’exercer un leadership clinique dans l’implantation et l’évaluation de guides de pratiques exemplaires.

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Elle doit être capable d’exercer un leadership clinique dans la formulation, l’utilisation, l’ajustement et le contrôle des directives énoncées au PTI.Elle doit également s’investir de + en + dans des rôles autonomes comme l'éducation pour la santéqui concerne les auto-soins liés aux traitements et médicaments (curatif) ou l'adoption de modes de vie sains (prévention et promotion).Elle doit simultanément savoir guider les patients dans le dédale de ressources en santé. Elle doit pouvoir faire des choix qui tiennent compte des rapports coût-efficacité de soins.

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C’est pour toutes ces raisons que… Les autres provinces du Canada ont statué sur le baccalauréat ès sciences en sciences infirmières comme diplôme pour obtenir le permis d’exercer àtitre d’infirmière autorisée (Registered Nurse). L'American Association of Colleges of Nursing des États-Unis considère que les compétences requises pour œuvrer à titre d’infirmière sont de niveau universitaire et requièrent le baccalauréat ès sciences - soins infirmiers pour porter le titre d’infirmière autorisée (Registered Nurse).L’Union européenne a adopté une position commune, soit la Déclaration de Bologne (1999), qui confirme la filière de formation « Licence-Bachelor », « Maîtrise-Master » et « Doctorat ».

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Au Québec, cinq univers sont en interrelation dans cette question…

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Les clientèles Des études démontrent que plus les besoins des

patients sont complexes, aigus et imprévisibles, plus il est nécessaire que les soins soient fournis par une infirmière bien formée aux pratiques exemplaires, capable d’élaborer et de suivre des plans thérapeutiques complexes et d’exercer un jugement critique en contexte d’interdisciplinarité. Cette catégorie de patients.

Les études commencent à démontrer que les odd ratios (mesure de risque) qu'un hôpital atteigne l’équilibre budgétaire en tenant compte de la performance avec l’ des heures travaillées par des infirmières universitaires par jour-patient.

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Les études sur les magnet hospitals démontrent que le ratio d’infirmières cliniciennes a un impact sur la qualité, la sécurité et la satisfaction au travail.

L’étude d’Aiken, Clarke et col.1 révèle que lorsque le % d’infirmières possédant un baccalauréat est >60 % sur des unités de soins chirurgicaux, le taux de mortalité demeure stable à 15/1000 patients, comparativement à 27/1000, si le pourcentage d’infirmières détenant un baccalauréat est de 20 % (le cas au Québec).

Par contre, le faible nombre d’études et la variation dans la robustesse de ces études nous laissent sur notre faim…

1 Havens & Aiken (1999); Aiken, Clatke et al (2006).; Mark, Salyer & Wan (2003); Upenieks (3003)

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Les infirmières et organisations professionnelles Au total 42,3 % des infirmières disent avoir suivi une

formation universitaire (tous diplômes confondus).• Une proportion de 24,8 % des infirmières détient un B.

Sc. en sciences infirmières; De celles-ci, 8,4 % ont un B. Sc. en sciences

infirmières comme formation initiale;• Moins de 1 % (0,8 %) des infirmières détiennent un

grade de 2e ou 3e cycle en sciences infirmières.

Ces données démontrent que les infirmières ne se sentent pas nécessairement interpellées par un B. Sc. en sciences infirmières comme formation de base dans sa forme actuelle…

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La formation actuelle des infirmières du Québec est, en nombre d’années, inférieure à celle au Canada et en Europe. L’impact de cette distanciation des normes canadiennes et internationales est de plus en plus visible, ex. :

•La mobilité des infirmières québécoises à l’intérieur du Canada est maintenant limitée à celles détenant un baccalauréat.

•L’accord France-Québec sur la mobilité de la main-d'œuvre repose sur la reconnaissance de droit de pratique aux infirmières détenant un baccalauréat universitaire ou une formation supérieure.

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Le fait que l’OIIQ n’appartient pas à l’Association des infirmières et infirmiers du Canada ni au Conseil international des infirmières pourrait faire en sorte qu’au Québec, on n’ait pas nécessairement une conscience aiguë de notre marginalisationcroissante tant au niveau national qu’international.

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Également, afin de consolider la collaboration interprofessionnelle et implanter de façon plus rapide la loi 90, il y a un consensus voulant qu’il faudrait rapprocher la formation des infirmières de celle des autres professionnels de la santé avec qui elles travaillent au quotidien :

• Ergothérapeutes – maîtrise; • Médecins - doctorat professionnel;• Orthophonistes – maîtrise;• Pharmaciens - doctorat professionnel;• Physiothérapeutes – maîtrise;• Travailleurs sociaux – maîtrise.

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Le MELS :• Soutient deux niveaux de formation alors qu’il y a

pénurie de main-d’œuvre enseignante et que la transition démographique du corps enseignant des collèges et des universités inciteraient à rationaliser les efforts et les ressources;

• Les collèges et les universités sont actuellement en compétition pour le financement et les ressources;

• Le financement des deux niveaux de formation coûte fort probablement plus cher à long terme;

• Doit accepter de faire une étude économique sur l’hypothèse d’un changement de paradigme, car les gains pourraient être plus élevés que les contraintes.

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Le MELS :• La formation intégrée DEC-BAC prépare actuellement

très bien à la transformation du modèle de formation au Québec.

• Les modèles canadiens de partenariat pourraient servir de modèle de désignation de réels consortiums Universités - Collèges.

• Le rehaussement de la formation en faveur du baccalauréat devrait assurément être accompagné du rehaussement de la formation des infirmières auxiliaires qui est actuellement au niveau des études secondaires.

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Le MSSS :• Estime être aux prises avec un départ massif des

infirmières vers la retraite d’ici 8 ans1; • Les DSI des CHU exigent un repositionnement qui

valorise le statut d’infirmière clinicienne; • Les DSI des CSSS considèrent qu’elles devraient

pouvoir compter sur une proportion plus grande d’infirmières cliniciennes;

• Le MSSS considère les coûts de main-d'œuvre comme un frein plutôt que les gains d’efficience, d’attraction-rétention-fidélisation comme moteurs.

1 MSSS (2001), (2004), (2005).

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Le MSSS :• Investit trop souvent dans le développement de

services qu’on considère morcelés1;• Applique une vision taylorienne du travail qui opère

une séparation entre conception et planification de la production et tâches d'exécution (le travail à la chaîne) dans un environnement où oeuvrent des personnes de même profession;

• Devrait proposer des visions qui supportent une organisation scientifique du travail (et son ministre en est adepte) qui repose sur une capacitéaccrue de planification, responsabilisation, délégation et évaluation pour une même profession.

1 Laberge et Monmarquette (2009).

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Le MSSS :• Reconnaît que l’organisation du travail peut agir

comme un désincitatif à l’implication accrue des infirmières1 cliniciennes;

• A conclu également au fait que la rémunération des infirmières est en moyenne de 12 % inférieure à celle du reste du Canada et pourrait être un désincitatif. Cela reste vrai même si l’intensité de travail des infirmières du Québec est moins grande que dans le reste du Canada (35 heures vs. 38,5 heures/semaine)1-2.

• Doit promouvoir des initiatives plus ambitieuses comme à l’IPE où on a aboli les frais de scolarité des étudiantes en 3e et 4e année de sciences infirmières.

1 Laberge et Monmarquette (2009).

2 Institut de la statistique du Québec (2008).

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Nous sommes ici aussi à une croisée des chemins.

Il est temps de mettre fin au morcellement des forces et des ressources infirmières.

Tout nous amène à nous solidariser dans un projet d’envergure dont le but est d’accroître la valorisation sociale de la profession et, par ricochet, sa formation.

Nous devons embrasser le futur ensemble…avec conviction, enthousiasme, leadership et solidarité. Si on ne le fait pas pour soi, il faut le faire pour les générations d’infirmières à venir.

Que retient-on?

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Étude de cas II : les IPS

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Les trois grandes transformations énoncées précédemment illustrent les conditions de base à la réussite des transformations :

• Elles sont intimement liées aux éléments de contexte, aux acteurs et à leur dynamique;

• Les meilleurs résultats sont là où les mouvements, même minimes comme des battements d’ailes de papillons, sont dirigés vers une même direction;

• L’adhésion des infirmières et leur implication massive se cristallisent mieux sous la coordination de leaders crédibles;

• Elles doivent être vues à travers des théories de systèmes complexes où les projets peuvent se co-construire avec des partenaires et avec le temps1.

1 Tremblay (2005)

Systèmes complexes, chaos et effet papillon…

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Complexité, chaos et effet papillon…

Les transformations doivent valoriser le savoir probant par les pratiques exemplaires, mais aussi le savoir clinique cumulé et le savoir profane lié au contexte et à la culture des organisations.

Les transformations doivent permettre à toutes les infirmières d’y participer par un battement d’ailes même marginal et d’y donner ainsi sens pour elles-mêmes.

Les transformations doivent permettre d’adopter de nouvelles pratiques dans une perspective habilitante pour les infirmières et les clientèles et non dans une perspective strictement instrumentale pour les systèmes de santé.

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Complexité, chaos et effet papillon…

En s’impliquant dans des transformations complexes, on provoque une configuration de nouvelles sphères de savoirs qui appartiennent à des ensembles et non plus à un groupe particulier1. C’est certainement le cas pour :

• Le PTI;• Les IPS;• La formation.

L’expérience démontre que le pouvoir de continuer àfaire évoluer la profession est directement à notre portée et qu'en gardant un œil sur le passé… nous pouvons nous projeter avec bien-fondé, enthousiasme, leadership et solidarité dans l'avenir!

1 Couturier (2005)

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Complexité, chaos et effet papillon…

Nous sommes déjà dans des transformations majeures de la profession et il nous faut continuer à s’investir dans des initiatives marquantes qui assureront son avenir. Il faut oser imaginer, créer et se projeter avec confiance dans des projets complexes, car nous en avons le pouvoir, l’intérêt, l’expérience et la capacité.

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Complexité, chaos et effet papillon…

En ce qui concerne le PTI, nous devrions ensemble continuer de le promouvoir comme norme qui illustre le leadership clinique.

En ce qui concerne les IPS, nous devrions assurer que la profession infirmière s’actualise et réponde aux enjeux de santé pour des clientèles parmi les plus vulnérables.

En ce qui concerne la formation infirmière de niveau universitaire, nous devrions ensemble repérer les actions, même minimes, qui nous aideront à déclencher un « effet papillon » et faire émerger une structuration ordonnée présentement cachée par un chaos apparent…

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Chacun de nous a des ailes dont le battement peut avoir un impact plus

grand qu’on le pense!!!

Au-delà des contraintes apparentes, continuons notre mouvement collectif

en faveur de la valorisation et du développement de la profession dans un

contexte de complexité croissante, de mondialisation!!!

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Merci de votre attention

et

bon congrès!!!