Alte ( Evento de Aparente Amenaza Vital )

Italo Bioni Interno Medicina 2010

Introducción

• El concepto ALTE: Episodio de posible amenaza a la vida ( Apparent Life Threatening Event ), describe una variedad de factores observados por la persona que cuidaba a un niño al momento de suceder el episodio

• Dicha entidad fue definida en el año 1996, por el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos de Norteamérica .

• Desde entonces, se ha dejado de utilizar el concepto de "near-miss SIDS" con el objetivo de eliminar una posible asociación con el Síndrome de Muerte Súbita del Lactante (SIDS).

• Se presenta de preferencia en lactantes alrededor de los dos meses de vida, siendo su etiología variada.

• Cualquier causa que lleve al niño súbitamente al borde de la muerte puede considerarse ALTE.

• Del 50% al 70% de los casos poseen una explicación médica o quirúrgica

Introducción e Importancia

• Los lactantes que presentan este tipo de episodios tienen mayor riesgo de fallecer por SMSL

• Mayor riesgo aun en episodios que ocurren durante el sueño y/o se reiteran en el tiempo y/o requirieron reanimación CP y/o se presenta en un lactante cuyo hermano falleció por SMSL

• En la población de niños con ALTE, uno de cada veinte niños fallecerá de SMSL

• El riesgo de muerte con un nuevo episodio de ALTE es de 1 a 2 % elevandose a 8 % en aquellos que presentaron episodios durante el sueño o que requirieron RCP

• La posibilidad de muerte es de 28 % luego de un episodio severo• Por su expresion clinica y por la edad de presentacion se deve realizar

diagnostico diferensial con crisis epilepticas• Stress de padres y familiares: Estos episodios causan indudablemente una

gran ansiedad

Definición

Episodio brusco e inesperado ,que alarma al observador pues correspondería a una situación de riesgo vital para el niño y que se caracteriza por alguno de los

siguientes signos:

Episodios de Apnea ( Central u Obstructiva ) o Sofocación Cambios en la coloración (Cianosis, Palidez, Rubicundez ) Cambios en el Tono Muscular ( Hipo o Hipertonía )

Puede ocurrir durante el sueño o en vigilia Requiere en general la intervención para revertirlo aunque puede recuperarse espontáneamente

Definición

Según la intensidad del episodio y las medidas aplicadas para larecuperación se distinguen :

Alte mayor: Requiere reanimación cardiopulmonarAlte menor: Recuperación con estímulos manuales

El ALTE no es una enfermedad especifica en sí misma, sino una forma de presentación clínica de

diversas patologías.

Etiología

Según la etiología los ALTE se clasifican en:

ALTE Idiopático: Evento en el cual luego de realizados los estudios permanece sin una causa etiológica clara

ALTE Secundario: Eventos en los cuales se demuestra patología asociada o concomitante

Las causas de ALTE se pueden esquematizar como sigue en orden decrecientesegún su incidencia y trabajos publicados.Infecciosas: Meningitis, Tos convulsa, Infecciones resp agudas, NeumoníasNo Infecciosas: Gastrointestinales (50%): RGE, infección, vólvulos, invaginación intestinal,

aspiración atragantamiento, malformaciones

Etiología

Neurológicas (30%): Trastornos convulsivos (aislados o relacionados con hemorragia intracraneal, hidrocefalia, retraso en

eldesarrollo o hipoxia), infección intracraneal, Hipertensión intracraneal (tumorcerebral, hematoma subdural), Reflejos vasovágales.

Respiratorias (20%): Infección de respiratoria (VRS, Bordetella Pertussis, Micoplasma y otras), Anormalidades congénitas de la

vía aérea, Obstrucción de la vía aérea (aspiración del vómito o atragantamientoo cuerpo extraño), Apnea obstructiva del sueño.

Cardiovasculares (5%): Arritmias (Wolf-Parkinson-White; Síndrome de QT prolongado u otras anormalidades del ritmo) Malformaciones congénitas del corazón. Anormalidades en los grandes vasos, Miocarditis, Miocardiopatía.

Metabólicas y endocrinológicas (2-5%): Hipoglicemia, Hipocalcemia, Metabolopatias ( Anomalías del Metabolismo de Ácidos Grasos o de la cadena respiratoria )

Etiología

Otros trastornos (5%): Errores cometidos durante la alimentación (exceso en la cantidad de alimentos), Medicaciones

Sofocación accidental y asfixia, Intoxicación con monóxido de carbono, Toxicidad farmacológica, Abuso infantil, Síndrome de Munchausen por poder.

Idiopático (hasta el 50%)

Recordar: Reflujo gastroesofagico y las Infecciones Virales Respiratorias son las causas que con mayor frecuencia producen episodios de ALTE

Patógenia

Causas respiratorias: Infecciones respiratoria bajas o altas, en especial por VRS y Bordetella Pertussis ( Ambos capaces de

producir episodios de Apnea grave en Lactantes ). VRS es el principal patógeno respiratorio relacionado con ALTE en especial en lactantes

menores de 3 meses. Otros son Chlamydia, ECHO, Coxackie, Rotavirus. Las infecciones respiratorias al causar episodios de Apnea, Bradicardia, e

Hipoxemia pueden expresarse como ALTE. Las infecciones por Coxacki y ECHO al causar hipotonía pueden provocar

Apnea . Rotavirus genera en RN diarrea con Bradicardia y Apnea.

Causas gastroenterológicas: En especial RGE, sin embargo la relación es controvertida. Para comprobar una relación con ALTE deberían realizarse

estudios que demuestren una relación temporal entre el ALTE y el RGE, es decir una Polisomnografía más pHmetría. El mecanismo seria aspiración, apnea refleja, o bradicardia vagal

Patógenia

Existe una predisposición de algunos lactantes con RGE a ya que en losprimeros meses el RGE es frecuente y no todos tienen ALTE.Comprobar RGE en un ALTE no demuestra que esta sea la causa del mismo.Error en la técnica alimentaria y/o atragantamiento.

Causas neurológicas: Las convulsiones pueden ser interpretadas como episodios de ALTE. Apneas de mecanismo Epileptoge-no se describen en Neonatos siendo raras en LactantesUn EEG patológico o convulsiones luego de un ALTE no prueban que el episodio inicial halla sido de naturaleza ictal.Un episodio de hipoxia severa puede generar convulsiones por daño del sncEl Síndrome de Hipoventilación Alveolar Central Congénita causa alteración en el control de la ventilación en el sueño , cursa con apnea cianosis

bradicardia.

Patógenia

Alteraciones Neurovegetativas: Maduración incompleta de los mecanismos de regulación autonómica del ritmo cardiacoLos niños con ALTE tienen en comparación con niños sanos mayor cantidadde apneas prolongadas, respiración irregular, y bradicardia durante el sueño.Episodios de excesiva sudoración durante el sueño es indicador de disfunción Simpática.

Causas cardiacas: Algunas cardiopatías y arritmias podrían relacionarse con ALTE. Existen estudios que relacionan tanto el ALTEy el SMSL con el QT prolongado. Estos lactantes deben ser evaluados por cardiólogos con ECG y ecocardiografía.Shunt intrapulmonar: Se manifiesta por episodios repetidos de cianosis con hipoxemia. Lactante despierta bruscamente y pierde la conciencia con o sin Apnea.

Patógenia

Vías Respiratorias: Anomalías anatómicas de la vía aérea superior como la que se observa en el Síndrome de Apneas Obstructivas del Sueño por estrechamiento debido a aumento de la resistencia. La apneaobstructiva se acompaña de hipoxemia y bradicardia que determina alteraciónen el ritmo de vigilia – sueño.

Idiopático : Son aquellos en que la anamnesis, examen físico y exámenes complementarios no logran identificar la causa. Gran parte de los estudios prospectivos, con protocolos de estudioestandarizados, en especial si se asocian a un seguimiento logran menoresporcentajes de ALTE idiopático.

Maltrato infantil : Estar siempre atentos, en especial en episodios de ALTE recurrentes, idiopáticos que son relatados siempre por un mismo observador. La asociación de Síndrome de Munchausen por poder y ALTE es frecuentemente.

Evaluación y Manejo Inicial

Todo niño que consulta por episodio de ALTE debe ingresar para su vigilancia clínica, monitoreo CV, y evaluación diagnostica.

La variedad y complejidad de causas de ALTE y sus posibilidades terapéuticas hacen necesario un equipo multidisciplinario.

El objetivo de la evaluación de estos niños es intentar determinar la causa del ALTE.

Una historia clínica detallada, centrada en el problema y un examen físico adecuado constituyen los cimientos mas importantes para la correcta elaboración diagnostica.

Historia clínica centrada en el problema

Características del evento: Preguntas a Hacernos

Precedido de: fiebre, alguna enfermedad, inmunizaciones, medicamento. Lugar dónde ocurrió: casa, auto, cuna, sofá, cama de los padres ¿Quiénes estaban presentes? En vigilia o sueño, hora en que ocurrió Cambio de color en cara y/o cuerpo, postura (hiper o hipotonía),

movimientos anormales, desviación de mirada, Bradicardia, Sudoración Tiempo de duración el episodio ¿Qué medidas se realizaron para abortar el evento? Tuvo relación con la comida, llanto, posición, etc. Como era el estado de conciencia luego del evento

En la mayoría de los casos, el análisis detallado del episodio y el examen físico

orientarán a la necesidad o no de hospitalización.

Historia clínica centrada en el problema

Antecedentes :

Antecedentes familiares: fallecimientos; trastornos genéticos, metabólicos, cardiacos o neurológicos, patología respiratoria, ALTE o SMSL, maltrato

infantil. Antecedentes perinatales: número de gestaciones, embarazo deseado o no, número de partos, controles durante el embarazo, tipo de parto, APGAR,

peso al nacimiento y edad gestacional. Antecedentes maternos: Tabaquismo, alcohol, drogadicción, fármacos. Hábitos generales y del sueño: posición en que suele dormir, cohabitación,

colecho, sobre abrigo, sudoración excesiva, roncador, pausas respiratorias. Características alimentarías: Succión débil o dificultosa, leche materna o

fórmula, técnica alimentaria, RGE, vomitador.

Manejo inicial

Los principales objetivos de la hospitalización son

La monitorización, evaluación clínica detallada, estudio complementario iniciales y específicos. Monitoreo durante el sueño con saturometria de pulso Observación del lactante y evaluación del vinculo madre-hijo, técnica alimentaría Evaluación psicológica y manejo de la ansiedad familiar Trabajo interdisciplinario para evaluar los casos de ALTE

Manejo inicial

ALTE mayor : Episodio que revierte a través de una estimulación vigorosa o reanimación cardiopulmonar.

ALTE menor : Episodio que revierte espontáneamente o a través de una estimulación leve.

Se recomienda la hospitalización para ALTE mayor o ALTE menores con factores de riesgo. Los episodios de ALTE menor, benigno y con un

examen físico normal no requerirían hospitalización, si un seguimiento ambulatorio adecuado.

Manejo inicial

Si estando el paciente internado se identifica la causa no se requerirían otros exámenes complementarios; excepto si los episodios se repiten a

pesar de un adecuado tratamiento.

Iniciar el estudio en los casos que no se encuentre causa aparente; idealmente, luego de 12-24 horas de hospitalización y observación.

En caso de no haber encontrado causa alguna se deberá continuar con los estudios secundarios

Si se encuentra una etiología determinada, el niño debe ser manejado por el especialista correspondiente.

Manejo inicial

ALTE menor con factores de riesgo :

Recurrentes Episodio de ALTE durante el sueño Prematuros con episodios de ALTE Antecedentes de familiar con muerte súbita inexplicada del lactante y/o

ALTE Factores de riesgo social Factores de riesgo para SMSL (drogadicción materna, madre HIV,

cigarrillo, etc.).

Paraclínica

Estudios iniciales en ALTE :

Hemograma completo Funcional y enzimograma hepático Glicemia Orina completa y urocultivo Radiografía de Tórax Ecografía cerebral ECG con DII larga Evaluación oftalmológica y examen intraocular con fondo de ojo. Deglución y seriada esofagogastroduodenal Según criterio clínico: Obtención de secreción nasal y eventual LCR, para estudios bacteriológicos-virológicos, metabólicos y toxicológicos.

Paraclínica

Estudios Secundarios :

Interconsulta con gastroenterología y evaluación de Ref.gastroesofagico

Interconsulta con ORL -Endoscopia Respiratoria-Laringoscopia Interconsulta con Cardiología y Eco cardiografía Realizar estudios metabólicos pendientes Interconsulta con Neurología Inf.-EEG de sueño Estudio polisomnografico de sueño con oximetria de pulso Estudio y Rx-Craneofacial Holter cardiológico -TAC cerebral

Para casos de ALTE recurrente idiopático

Ha sido asociado con apneas obstructivas durante el sueño, trastornos digestivos, neurológicos, trastornos metabólicos, Síndrome de Munchausen por Poderes.

Se sugiere ampliar el plan de estudio a Video electroencefalografía y Resonancia magnética nuclear .

En los casos de acidosis metabólica, amonio y láctico aumentado, historia familiar de ALTE/ SMSL, hipoglucemia y/o Convulsiones , debemos

pensar en enfermedad metabólica.

En aquellos casos de episodios recurrentes, severos observados siempre y únicamente por la misma persona y cuya madre realizo numerosas internaciones en diferentes hospitales, sospechar Síndrome de

Munchausen por Poderes.

Condiciones para el egreso hospitalario

La NO persistencia de condiciones ambientales Inadecuadas para el niño (posición ventral durante el sueño, tabaquismo materno o intradomiciliario sobreabrigo del lactante etc. )

Los pacientes con ALTE secundario controlada deberán egresar con el tratamiento especifico de su patología de base

Curso de reanimación cardiopulmonar para padres y/o cuidadores del niño

Se recomienda el uso de folletos de RCP donde a la vez se pueden registrar teléfonos y/o direcciones para recurrir frente a nuevos episodios

Control Ambulatorio

Todos los niños que experimentan un ALTE deberían ser controladosLos objetivos de estos controles son:

Confirmar la etiología : Según la evolución extrahospitalaria y exámenes que podrían haber quedado pendientes durante la hospitalizaciónControl dinámico de factores de riesgo de SMSL :La idea es reforzar la educación sobre estosfactores e intentar modificarlos.Monitoreo Domiciliario : No existe en la actualidad criterio aceptado para determinar a qué niños debemos conectar a unmonitor domiciliario tampoco se ha comprobado que el monitoreo

domiciliariopueda incidir en la disminución del riesgo del SMSL

Control Ambulatorio

Se considera la utilización del monitoreo domiciliario cuando se detecta algún síntoma clínico que así lo requiera y que constituya un alto riesgo de apnea o bradicardia recurrente.

El Consenso sugiere el egreso a través de un programa de monitoreo domiciliario a los niños con ALTE idiopático mayor, ALTE secundario,

hasta tener completamente definida y controlada la causa a aquellos que persistan con episodios de Apneas y bradicardia, durante la hospitalización

Programa de Monitoreo domiciliario

1. Seguimiento clínico-psicológico del niño y su familia

2. Monitoreo domiciliario, durante, no menos de 1 mes, sin episodios, idealmente pasadas situaciones de estrés.

3. Sistema de comunicación telefónica y sistema de emergencias

4. Lugar de derivación, incluyendo el apoyo técnico para el buen uso y adecuado funcionamiento de los monitores (asistencia técnica)

5. La condición ideal del monitoreo es aquel monitor cardio-respiratorio con saturación de oxígeno e idealmente grabador de eventos, 02, bolsa y mascara

6. Curso de RCP para padres y cuidadores 7. Pautas de Sueño seguro ( explicar y entregar gráfico)

8. Consentimiento informado debe incluir una explicación clara a los padres que incluya aspectos del cuidado domiciliaria

Pautas de sueño seguro

Posición supina durante el sueño.

Cohabitación / no colecho

Evitar el sobrecalentamiento durante el sueño,evitar el exceso de calor en la pieza donde duerme el niño- Evitar abrigarlo excesivamente

Prohibición de tabaco en el ambiente del bebé

Evitar posiciones en las cuales la cabeza del bebé quede flexionadas contra el tórax para evitar estrechamiento de la vía aérea. Ejemplo baby seat, car seat, etc

Colchón duro y que no permita el entrampamiento de la cabeza del bebe entre el colchón y la cuna. Bracitos del bebé por fueras de la ropa

Respetar el ciclo natural de dormir y de despertar del lactante: no despertarlo ni impedir que se duerma

CONCLUSIÓN

Los ALTE son un desafió para el Medico Pediatra por su diversidad etiológica y el gran estrés que experimentan los

familiares. La anamnesis y examen físico dirigidos son funda-mentales para orientar a la causa; sin embargo muchas veces

se requiere de estudios complementarios.El seguimiento debería realizarse en todos los pacientes

El monitoreo domiciliario debería plantearse en forma individual en niños con

ALTE grave y factores de riesgo de recurrencia.