Algoritmo de Actuación para la Reanimación Cardiopulmonar en Sanitarizadas

ALGORITMODE

ACTUACIONPARA

LARCPENLA

AMBULANCIA

SANITARIZADA.

Autor: Himar Pérez Romero.

DUE Ambulancia Sanitarizada Islas Canarias.

Master de Experto Universitario en Enfermería de Urgencias y Emergencias.

Instructor en Soporte Vital Avanzado por la E.R.C

Gran Canaria.España. C.P.35100 email: [email protected].

4-4-2014

(ALGORITMO DE ACTUACION PARA RCP EN AMBULANCIA SANITARIZADA) Página 1

TITULO

ALGORITMO DE ACTUACIÓN PARA LA REANIMACIÓN

CARDIOPULMONAR EN AMBULANCIA SANITARIZADA.

PALABRAS CLAVE

ALGORITMO, REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR Y SOPORTE VITAL

AVANZADO

INTRODUCCIÓN

En 1990 murieron en el mundo 6,3 millones de personas por cardiopatía

isquémica (CI). A lo largo de este siglo se ha observado una tendencia

ascendente de las tasas de mortalidad por CI hasta finales de los años

sesenta en que empezaron a descender en EE.UU. y a lo largo de los

setenta en el resto de países industrializados de Europa y del resto del

mundo. Este descenso se relaciona con intervenciones comunitarias sobre

los factores de riesgo y con las mejoras de las técnicas de diagnóstico y

tratamiento de la enfermedad. En cambio, en los países de Europa del Este

y los países en desarrollo se observa una tendencia creciente de la

mortalidad por la CI. Es posible que en el año 2020 esa enfermedad

continúe siendo la primera causa de muerte en los países industrializados y

pase a ser la tercera en los que actualmente están en vías de desarrollo.

Más del 50% de estas muertes se debe a una de las manifestaciones más

dramáticas de la CI: la muerte súbita cardíaca (MSC). Además, más del 80%

de los casos de muerte súbita en adultos tiene un origen cardíaco.

Aunque no existe una definición universalmente aceptada de MSC,

generalmente se define como una forma de muerte natural debida a causas

cardíacas, inesperada en el tiempo y en su forma de presentación, que viene

precedida por la pérdida brusca de conciencia dentro de, como máximo, la

hora que sigue al inicio de los síntomas, en un individuo con una cardiopatía

de base conocida o desconocida. Aunque en esta definición se limita el

tiempo entre el inicio de los síntomas y la muerte a una hora, se han


propuesto otros límites de tiempo (2, 6 y 24 h) para circunstancias

específicas como la muerte sin testigos. Hay que tener en cuenta que la

MSC puede recuperarse mediante las maniobras de resucitación adecuada

y, por tanto, puede ser recidivante.

El trabajo que a continuación se muestra, pretende demostrar el importante

papel que podría desempeñar las AMBULANCIAS SANITARIZADAS en la

asistencia sanitaria extrahospitalaria, más concretamente, las ventajas que

podrían tener afectados con MSC. Siendo la base de la asistencia

extrahospitalaria intermedia, esta es siempre insuficiente al enfrentarnos ante

un episodio de muerte súbita/traumática, ya que no se podrá dar el tratamiento

último a una parada cardiorespiratoria, el soporte vital avanzado.

La isla de Gran Canaria cuenta con cuatro ambulancias sanitarizadas,

formadas por un equipo asistencial de ENFERMERO Y TECNICO EN

EMERGENCIAS SANITARIAS. Estas ambulancias prestan una asistencia de

soporte vital intermedio, teniendo personal universitario formado y capacitado

con experiencia para realizar técnicas de soporte vital avanzado, siempre bajo

orden médica, procedente de la sala coordinadora del 112.

El tema principal que se pretende abordar es la creación de un algoritmo de

actuación ante una situación de MSC, o lo que vendría hacer lo mismo que una

parada cardiorespiratoria. La asistencia ante este tipo de situaciones cuenta

con un factor en contra, que es el tiempo, por lo que la aplicación de este

algoritmo previa autorización médica, beneficiara al paciente, y con ello

disminuirá la incidencia de muerte súbita/ traumática, dando una mejor calidad

asistencial al paciente que lo necesite.

Gran Canaria, pese a que en extensión no supere a muchas otras provincias

españolas, cuenta cada vez con un mayor número de población, lo que hace

que aumente también las situaciones de emergencia. Asimismo, los estilos de

vida y el hecho de que cada vez exista un aumento de la incidencia de muerte

súbita/traumática hace que los recursos de soporte vital avanzado sean en

ocasiones insuficientes para cumplir la CADENA DE SUPERVIVENCIA. Con el

algoritmo que se presenta en este trabajo, se intenta conseguir reforzar el

papel de la ambulancia sanitarizada, para con ello, conseguir aplicar un soporte


vital avanzado autorizado por orden médica, dejando a un lado tema legales

con respecto a la actividad asistencial de enfermería se refiere y con ello

salvaguardar la vida de muchas personas, que debido a la escasez de

unidades móviles de soporte vital avanzado, no podrán revertir un evento de

PCR.

Algo muy importante antes de desarrollar el trabajo, es dejar claro el

seguimiento de las últimas recomendaciones de la ERC para el tratamiento de

una PCR. En ellas se explican el tratamiento que debería tener una MSC para

poder superarla. Pese a que todo quede muy claro y conciso cuando se

recomienda lo que debería hacerse, nunca se deja claro la figura sanitaria de

quien debería realizar cada función, poniendo como objetivo principal disminuir

los eventos de MSC que puedan suceder y con ello disminuir la incidencia de

esta patología dentro de las principales causas de muerte en nuestro entorno.

OBJETIVOS

Objetivo principal:

- Disminuir la incidencia de muerte súbita con la pre stación de soporte

vital avanzado por parte de enfermería.

Objetivos específicos:

- Capacitar al Enfermero de la unidad sanitarizada a realizar técnicas de

soporte vital avanzado previa autorización médico coordinador.

- Crear un algoritmo estándar de actuación ante una PCR que garantice al

paciente una RCP precoz y SVA como tratamiento de la misma hasta la

llegada del SEM.

MATERIAL Y MÉTODO.

Antes de empezar a desarrollar el cuerpo principal de este trabajo, como

comienzo ante cualquier tipo de acción cuyo objetivo este aplicado sobre

una persona. Se plantean los principios éticos universales en la actividad


asistencial. En base a estos principios, se intenta justificar cualquier acción

por parte de enfermería que no esté sujeta a las competencias legales

dentro de su marco legal de actuación.

Los cinco principios éticos fundamentales que deben que deben regir los

sistemas sanitarios son:

1. La asistencia sanitaria es un derecho humano. El fin principal de la

asistencia sanitaria es mantener y mejorar la salud, aliviar la

incapacidad, y facilitar acceder a los servicios sanitarios apropiados a

todas las personas, con independencia de su capacidad de costearla.

Partiendo de este principio ético, toda persona que sufra un episodio

de MSC, debería poder tener la atención sanitaria que recomienda la

ERC. A partir de aquí, y conociendo las escasez de recursos

medicalizados en la isla, se defiende por si sólo que si un enfermero

pudiera realizar cualquier técnica o acción previa autorización, con el

objetivo de ayudar al afectado que lo necesite (aunque no esté dentro

de sus competencias), pues lo único que se busca es que el afectado

tenga las mismas posibilidades sean cuales fueren las circunstancias.

2. La salud de la persona está en el centro de la asis tencia

sanitaria, pero debe considerarse y practicarse den tro de un

contexto global de trabajo continuo para generar lo s mayores

beneficios sanitarios posibles para los grupos y la población.

Como lo principal es la salud de cada una de las personas que forman

la sociedad, la O.M.S define el concepto de salud como el bienestar

físico, psíquico y social. Sabiendo esto y conociendo la falta de

recursos en nuestra isla, no toda la sociedad podrá acceder a las

mismas posibilidades para actuar para mejorar su salud.

3. Entre las responsabilidades del sistema sanitario f igura la

prevención de la enfermedad y el alivio de la incap acidad. Debido

a la poca cantidad de recursos medicalizados en la asistencia

prehospitalaria de las islas, no todos podrán tener la misma atención

sanitaria. Lo fundamental en la asistencia por primeros intervinientes

es dar al afectado la mayor calidad asistencial para conseguir la

prevención de la enfermedad y minimizar las posibles secuelas que


conlleven a la discapacidad. Por todo ello, la aplicación por parte de

enfermería de ciertas acciones/técnicas no legisladas, siempre que

haya previa autorización por parte de un médico, beneficiará a la

persona que lo necesite para con ello aumentar las posibilidades de

promover/mejorar la salud y disminuir las posibles secuelas.

4. Es un imperativo de quienes trabajan en el sistema de asistencia

sanitaria la cooperación entre sí y con aquellos a quienes sirven.

Destacar la contribución a construir comunidades más sanas y

seguras. La propia aplicación de técnicas/acciones por parte de

enfermería que no entran dentro de su marco asistencial, pero que a

la vez, pueden ser realizadas con autorización, conseguirá que la

cooperación entre médico coordinador y enfermería mejore la calidad

asistencial de la persona que lo necesite.

5. Todas las personas y grupos implicados en la asiste ncia

sanitaria, ya provean el acceso o servicios relacio nados con ella,

tienen la obligación permanente de ayudar a mejorar su calidad.

Las organizaciones sanitarias tienen la obligación de instaurar

procesos que detecten nuevas técnicas o descubrimientos que

puedan mejorar el cuidado de los pacientes, y la obligación de

minimizar el tiempo requerido para incorporar estos avances a sus

sistemas. Todo el que trabaja en el sistema sanitario tiene la

obligación de compartir ideas sobre las “mejores prácticas” y la de

aprender continuamente de los demás. En este principio podemos

introducir el nuevo concepto de la cadena de supervivencia que

desarrolla el Consejo Europeo de Resucitación en las últimas

recomendaciones del año 2010. Como ya se comentará más

adelante, desarrolla la actuación para revertir un episodio de muerte

súbita, en la cual se describe las acciones a desarrollar sin distinción

de categoría profesional.

Debido a la inexistencia de ningún algoritmo de actuación y menos aún

protocolos establecidos que salvaguarden legalmente la actividad asistencial

enfermera en las ambulancias sanitarizadas en las islas Canarias. Y existiendo


asimismo la posibilidad de realizar una asistencia de soporte vital avanzado

con autorización del médico coordinador. Se ha realizado una lectura selectiva

de las últimas actualizaciones de los algoritmos del año 2010 del Consejo

Europeo de Resucitación (ERC). Tras ello, además de volver a recordar la

importancia de la cadena de supervivencia, se pretende demostrar que el

enfermero puede llegar a ser muy importante siempre y cuando esté autorizado

para realizar soporte vital avanzado y no existan unidades disponibles para

atender una emergencia. A partir de todo esto, se quiere introducir la atención

de enfermería dentro de la cadena de supervivencia. Dicha cadena, está

formada por cinco eslabones de igual importancia, ordenados todos ellos, que

describen la asistencia a un paciente que haya sufrido un paro

cardiorespiratorio, con el objetivo de revertirlo y sufrir las menores secuelas

posibles.

A continuación se desarrolla en cada eslabón la actividad que podría

desarrollar el enfermero de una ambulancia sanitarizada al encontrarse con un

paciente que se encuentre en PCR.

CADENA DE SUPERVIVENCIA

1. ALERTA PRECOZ

Este eslabón, es el primer paso para poder empezar a desarrollarse la cadena

de supervivencia. Se basa en reconocer una situación de emergencia, es

decir, una situación que pone en riesgo la vida del paciente y requiere una

actuación inmediata. Para esto, el personal o reanimador debería tener una

formación y entrenamiento previo para identificar a un individuo que ha sufrido

un evento súbito y que ha tenido como desenlace la interrupción de las


funciones cardiorespiratorias. No siempre serán testigos los enfermeros de un

evento de muerte súbita, y este eslabón en pocas ocasiones podrá ser cubierto

por los recursos de emergencias. Pese a esto, en el caso de nos

encontráramos con un evento de este tipo, es muy importante reconocer un

afectado que sufra un episodio de PCR y activar todo el sistema de

emergencias.

- Los enfermeros de las ambulancias sanitarizadas están capacitados y

poseen años de experiencia para identificar a un paciente con un paro

cardiorespiratorio.

- Como el tiempo es importante, si la ambulancia fuera activada para un

servicio donde se conoce que existe un paciente en parada

cardiorespiratoria y está recibiendo RCP precoz ( segundo eslabón),

podría pedir la orden al médico coordinador para realizar soporte vital

avanzado mientras se dirige al lugar del incidente y con ello a su llegada

seguir aplicando los siguientes eslabones de la cadena de

supervivencia dentro de los límites de tiempo establecidos ( se debería

dar la primera descarga eléctrica dentro de los primeros 8 minutos, o

administración de adrenalina o amiodarona tras tercera descarga).

2. RCP PRECOZ

Conjunto de maniobras básicas de reanimación que cualquiera puede realizar,

que mantienen la función cardiorespiratoria de un afectado, que haya sufrido el

cese de las mismas. Pese a ser el segundo eslabón de la cadena y no

habiendo distinción entre ninguno de ellos, la ejecución de estas maniobras,

más concretamente la compresiones torácicas, son nuestra arma principal para

luchar contra un evento de muerte súbita.

En el algoritmo que se pretende realizar, se ha tenido muy en cuenta la

importancia de la RCP precoz. Las últimas recomendaciones de reanimación

por parte de la E.R.C., hacen énfasis en las compresiones torácicas. Son de

vital importancia, hasta tal punto que una reanimación perfecta sin unas

compresiones de “alta calidad”, tiene muchos menos posibilidades de ser


efectiva. Debido a su gran importancia, el algoritmo recogerá que el equipo

asistencial de la ambulancia sanitarizada, deberá realizar siempre una RCP

precoz (siendo la desfibrilación prioritaria si estuviese indicada) como mínimo

de 2 minutos siempre que el paciente asistido no la haya recibido. A partir de

aquí, y siempre que el ritmo sea no desfibrilable podremos introducir el soporte

vital avanzado, pasando de forma directa al cuarto eslabón de la cadena,

pudiendo aplicar la asistencia avanzada siempre que el médico coordinador

nos autorice. En caso de que sea desfibrilable, siempre habrá que realizar la

descarga eléctrica. Posteriormente se realizarán 2 minutos de RCP antes de

volver a analizar ritmo.

- La RCP debería ser formación básica para el enfermero de la

ambulancia sanitarizada. Dentro de este eslabón se conoce la

importancia del masaje cardiaco de alta calidad, por lo que una vez

conocida la situación de PCR en un paciente, se realizara la alerta al

centro coordinador y haya o no autorización de realizar soporte vital

avanzado, se realizara maniobras de RCP durante 2 minutos. En caso

de que no se autorice al enfermero a prestar asistencia avanzada, se

detendrá sólo y exclusivamente en realizar RCP + DEA, es decir nunca

se pasará del tercer eslabón de la cadena de supervivencia

(desfibrilación).

- De gran importancia evitar interrupciones del masaje. Solo se

detendrán compresiones torácicas para permitir que el DEA analice

ritmo y administre descarga en caso que este indicada. Si existiera

autorización para realizar asistencia avanzada, siempre habrá que

respetar el masaje cardiaco, no iniciando el soporte avanzado hasta

completar 2 minutos de RCP básica.

- Para realizar un buen masaje de ALTA CALIDAD habrá que turnar

entre TES y DUE para la realización de las compresiones torácicas. El

masaje cardiaco debe ser lo más exquisito posible. Además de esto, es

una técnica que para ser perfecta su aplicación requiere un gran trabajo

físico. Por otra parte la E.R.C. describe las compresiones de alta calidad

como:


COMPRESIONES DE ALTA CALIDAD (E.R.C)

• Realizar alrededor de 100 compresiones por minuto.

• Comprimir tórax de 5-6 cm en adultos y niños de 3-4 cm.

• Permitir compresión-descompresión.

• Minimizar las interrupciones.

VENTILACIONES DE RESCATE

Dentro de la RCP precoz podríamos incluir las ventilaciones de rescate en

niños. Según las bibliografías consultadas, la PCR en niños suele ser de origen

respiratorio, es decir, ha ocurrido un proceso que interrumpe de forma súbita o

progresiva la función respiratoria del niño, y como desenlace final se producirá

el cese de la función cardiaca. Sabido esto, y según las nuevas

recomendaciones de la E.R.C., en el soporte vital básico se darán 5

insuflaciones de rescate siempre que se identifique que el niño no responda o

no respire.

Tras lo anteriormente mencionado, exista o no autorización para realizar

soporte vital avanzado por parte del médico coordinador, se administrarán

siempre las insuflaciones de rescate para asistir al niño que pueda sufrir un

episodio de PCR y seguidamente se realizaran 2 minutos de RCP, cubriendo

de esta manera el segundo eslabón de la cadena de supervivencia en

pediatría.

MASAJE CARDIACO EN NIÑOS.

Después de haber realizado las ventilaciones de rescate, y según las nuevas

recomendaciones de la E.R.C., la secuencia de compresiones-ventilaciones

para dos reanimadores (es el caso del equipo asistencial de la ambulancia

sanitarizada) será 15:2, por lo que además de intentar conseguir las menores

interrupciones posibles, siempre se realizará 2 minutos de RCP con la

secuencia indicada, exista o no autorización para realizar soporte vital

avanzado.


3. DESFIBRILACION PRECOZ.

Se define desfibrilación como la despolarización de una zona crítica del

miocardio mediante la aplicación de una descarga eléctrica de tal intensidad,

capaz de despolarizar todo el músculo cardiaco y activar el marcapasos natural

del corazón.

La ambulancias sanitarizadas cuentan con un DEA / MONITOR

DESFIBRILADOR, que permitirá administrar una descarga eléctrica al paciente

que lo necesite con el objetivo de RCE (Recuperación de la circulación

espontánea)

- Se podrá iniciar la asistencia avanzada, previa autorización del centro

coordinador, tras la tercera descarga y 2 minutos de RCP.

- Solo se podrá interrumpir RCP precoz para administrar descarga.

- Es muy importante administrar la descarga en menos de 8 minutos.

- En el caso de que la ambulancia cuente con monitor desfibrilador. El

enfermero de la unidad deberá ser capaz de identificar los dos ritmos

desfibrilables. En caso de que no sea así, solo realizará RCP, o en su

defecto colocar el monitor en modo DEA y continuara la reanimación.

4. SOPORTE VITAL AVANZADO.

Este es el eslabón límite de la asistencia enfermera dentro de la cadena de

supervivencia. Aunque en ningún momento se establecen en las

recomendaciones en la ERC funciones específicas para cada profesional,

buscando siempre el bienestar del afectado. Se trata del tratamiento último de

la PCR. Si aplicamos el principio de Beneficencia a todos los pacientes por

igual, y no pudiendo confirmar legalmente la muerte de ningún paciente a no

ser que existan lesiones incompatibles con la vida, podremos dar una

asistencia de soporte vital avanzado previa autorización. En otros países es

realizado por ejemplo por paramédicos, pues lo único que se busca conseguir

es que cualquier paciente que sufra un evento de parada cardiorespiratoria

pueda tener las mismas posibilidades de revertirlo. Solamente se aplicará

soporte vital avanzado previa autorización del médico coordinador y siempre


habiendo cumplido todos los eslabones de la cadena, por lo que siempre habrá

RCP + DEA antes de soporte vital avanzado.

Dentro de las técnicas de soporte vital avanzado se autorizarían:

- Canalización de vía venosa periférica/intraósea

- Administración de adrenalina en caso de ritmo no desfibrilable y si fuese

desfibrilable, siempre tras tercera descarga adrenalina y amiodarona (

en niños tras 3ª y 5ª descarga respectivamente )

- Aislamiento de la vía aérea o dispositivo supraglótico.

OBTENCIÓN DE ACCESO VENOSO/INTRAÓSEO Y

ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS.

Una vez que hayamos realizado los 2 minutos de RCP + DEA, y siempre que

no esté indicada la desfibrilación y exista autorización para aplicar soporte vital

avanzado. El DUE de la unidad podrá acceder a realizar la técnica de

obtención de un acceso venoso/intraóseo para la administración de fármacos

durante la reanimación: ADRENALINA: 1 mg cada 3 minutos en adultos (si

ritmo no desfibrilable ó tras tercera descarga eléctrica) / 0,01 mg/ Kg en niños

cada 3 minutos (si ritmo no desfibrilable ó tras tercera descarga)

AMIODARONA: 300 mg en adultos dosis única (tras tercera descarga) / 5

mg/Kg en niños (tras quinta y octava descarga).

La E.R.C. describe la importancia del masaje cardiaco dentro de la RCP

precoz, por lo que el TES de la unidad realizará compresiones mientras el DUE

realiza la técnica. Acto seguido el DUE se hará cargo de la vía aérea y

terminarán los 2 minutos de RCP. Asimismo las últimas recomendaciones

europeas de reanimación, hablan de forma secundaria en cuanto a la vía

aérea se refiere en la reanimación, al comparar y dar prioridad a las

compresiones. Por todo esto, al no interrumpir las compresiones torácicas en

ningún momento, y existiendo autorización para aplicar soporte vital avanzado,

puede que el individuo sobre el cuál se está realizando la reanimación necesite

el inicio del cuarto eslabón de la cadena de supervivencia (soporte vital

avanzado), por lo que la administración de fármacos como la adrenalina podrá

beneficiar la reanimación para conseguir su objetivo final, la RCE. Siguiendo el


principio ético de Beneficencia, se sobreentiende que una vez seguidos los

pasos del algoritmo y con respaldo del 1-1-2 se podrá realizar la aplicación de

soporte vital avanzado con administración de fármacos para la reanimación.

Una vez que la técnica se haga y se administre la medicación se proseguirá

con el tratamiento de la vía aérea y se completarán los 2 minutos de RCP.

Siempre, que tras 2 minutos de compresiones torácicas por parte del TES

durante los cuales el DUE intenta conseguir acceso venoso con resultado

fallido, se realizarán otros 2 minutos de RCP con compresiones/ventilaciones

antes de volver a intentarlo (siendo el DUE el encargado de realizar las

compresiones pues necesitamos ahorrar las fuerzas del equipo), teniendo en

cuenta la vía intraosea como segunda elección.

En cuanto a vía intraósea se refiere, la utilizaremos si existiese imposibilidad de

canalización venosa y exista autorización del médico coordinador para realizar

soporte vital avanzado. En niños puede servirnos de gran ayuda, pues en una

situación de PCR debido a las emociones y falta de situaciones de paro en la

infancia por su baja incidencia, puede que la técnica intraósea sea de gran

ayuda.

TRATAMIENTO AVANZADO DE LA VÍA AÉREA.

Las últimas recomendaciones europeas de resucitación del año 2010,

consideran la vía aérea en el segundo eslabón de la reanimación. Es

aconsejable realizar compresiones torácicas en todo momento, evitando

cualquier interrupción, por lo que predominarán las compresiones torácicas

siempre que el tratamiento de la vía aérea condicione la aplicación de las

compresiones.

Los integrantes del equipo asistencial, como profesionales de la sanidad

extrahospitalaria, tendrán la obligación de utilizar dispositivos para la

ventilación. Durante la RCP precoz de cómo mínimo 2 minutos con secuencia

30 compresiones: 2 ventilaciones, se utilizará cánula orofaríngea para

permeabilizar la vía aérea y se administrará oxigenación a través de bolsa

resucitadora autoinflable.


En el inicio de la asistencia avanzada a la vía aérea, que sólo será posible tras

existir autorización por parte del médico coordinador del 1-1-2 y siempre que se

hayan realizado como mínimo 2 minutos de RCP y canalización de VVP. La

E.R.C. defiende que solo se procederá al manejo avanzado de la vía aérea

siempre y cuando exista un reanimador con experiencia en la técnica.

Asimismo un procedimiento de aislamiento de la vía aérea no deberá retrasar

las maniobras de reanimación. A partir de esto se defiende que, el DUE que

realice la reanimación y que a la vez se encuentre autorizado para realizar

soporte vital avanzado no necesariamente tendrá como obligación el

aislamiento de la vía aérea dentro del soporte vital avanzado, y podrá ventilar

con tratamiento básico, permeabilización y ventilación con dispositivo.

Por otro lado hacer mención a los dispositivos supraglóticos. Para ellos,

aunque estén englobados dentro del soporte vital avanzado, no existe ninguna

competencia que regule su uso. Además de esto, son de fácil uso e inserción y

evita complicaciones como podrían surgir con el manejo básico de la vía aérea,

como pueden ser los vómitos por distensión abdominal. Solo podrán ser

usados si existe autorización para el soporte vital avanzado y sólo si con ello no

se retrasa la reanimación

5. CUIDADOS POSTRESUCITACIÓN.

Principalmente se basan en la estabilización de un enfermo crítico para el

traslado en las mejores condiciones al hospital.

Todo paciente que haya superado un episodio de PCR, necesitara un soporte

asistencial que permita mantener estables sus constantes vitales para su

traslado en las mejores condiciones al hospital. En la actualidad este eslabón

de la cadena de supervivencia es cubierto por las ambulancias medicalizadas,

ya que estas unidades cuentan con un facultativo encargado de dar órdenes y

a su vez con experiencia, que les permita actuar ante una situación de

emergencia. Con esto se consigue que el paciente pueda llegar en las mejores

condiciones vitales al hospital de referencia tras haber sufrido un episodio de

muerte súbita/traumática. A parte de las unidades dedicadas al soporte vital


avanzado, las ambulancias sanitarizadas, también, cuentan con material para

el tratamiento y estabilización del enfermo crítico, tales como: respirador

artificial, bombas de perfusión, drogas vasoactivas, farmacología sedante y

relajante. Pudiendo ser utilizado todo esto, en caso que no exista ambulancia

medicalizada disponible y el médico coordinador del 1-1-2 lo autorice. En estos

casos, aunque legalmente no cubra las competencias del DUE, el personal de

la ambulancia sanitarizada podrán, siempre que exista autorización, ser los

encargados de cubrir todos los eslabones de la cadena de supervivencia, para

con ello, conseguir su objetivo final, revertir un episodio de PCR con las

menores secuelas posibles.

MATERIAL DE ELECTROMEDICINA PARA MANTENIMIENTO

FARMACOLÓGICO DEL PACIENTE

Todo individuo que se haya sufrido un episodio de muerte súbita/traumática se

encontrará en estado crítico. Por ejemplo, un individuo que haya superado un

episodio de muerte súbita cardiaca, es muy probable que pueda sufrir un

shock cardiogénico, y para que pueda recibir la atención-estabilización

adecuada es indispensable material y fármacos determinados. Con el fin de

ayudar al enfermo, y siempre que exista autorización del 112, se podrá

administrar una perfusión de fármacos para el traslado al hospital.

Dentro de las ambulancias de soporte vital avanzado podremos encontrar

fármacos necesarios para mantener las constantes vitales, como pueden ser

las drogas vasoactivas. Para la administración de estos fármacos, además de

la autorización médica, deberán ser usados sistemas de perfusión que

controlen la cantidad de fármaco infundida por tiempo. El DUE de la unidad en

caso de que fuese necesario podrá aplicar el tratamiento previa prescripción

médica con los sistemas de infusión. Normalmente en otros servicios como son

los cuidados intensivos hospitalarios, el DUE es el encargado de controlar la

medicación del paciente, que en la mayoría de los casos es infundida por

bombas de perfusión, siempre con previa prescripción médica.

MANEJO AVANZADO DE LA VIA AÉREA EN EL PACIENTE CRÍTICO.


Legalmente el aislamiento de la vía aérea es un procedimiento médico. En las

últimas recomendaciones se abre un poco más la ventana de competencias, ya

que habla de la intubación endotraqueal en personal entrenado en su uso en la

RCP. Asimismo, se desarrolla en esas recomendaciones, que el encargado

de realizar el aislamiento de la vía aérea no deberá ser el médico

exclusivamente, sino que, la técnica, si fuese necesario la realizará el personal

que se encuentre más entrenado, sin definir la categoría profesional. Una vez

nombrado esto, hay que explicar que no siempre la intubación va a ser lo

primordial. Cabe la posibilidad de ventilación con dispositivo supraglótico, o en

su defecto ventilación con dispositivo de permeabilización y bolsa autoinflable.

Hay que tener en cuenta que muchos individuos que hayan superado un

episodio de PCR necesitarán de ventilación mecánica para poder ser

trasladados. Tanto las ambulancias medicalizadas como las sanitarizadas

cuentan con respiradores artificiales con los cuales se podrá ventilar al paciente

que lo necesite. Pero ahí no está lo más importante, ya que para poder ventilar

a estos pacientes, será necesaria una administración de fármacos, para que

así la técnica de ventilación sea adecuada y sin complicaciones para el

afectado. El DUE de la unidad, previa autorización médica, podrá administrar

los fármacos (sedación/relajación/analgesia) para que el paciente que lo

necesite pueda llegar con ventilación artificial al hospital. En afectados sin IOT

durante la reanimación se evitará la secuencia para aislamiento de la vía aérea,

ya que lo principal será el traslado al centro hospitalario lo antes posible. Por lo

que el traslado se realizará en Posición Lateral de Seguridad controlando en

todo momento el estado del afectado.

Además de todo esto, y para poder asistir al afectado con aislamiento de la vía

aérea, en caso que fuese necesario durante el traslado. Se conectará el tubo

endotraqueal al respirador artificial, siempre habiendo contactado con el

médico coordinador para que paute los valores que serán adecuados para el

paciente (Pmax., PEEP, VT, FiO2).

En base a esto se han realizado algoritmos que organizan la asistencia de la

ambulancia sanitariazada en la reanimación cardiopulmonar, introduciendo la


actividad asistencial del DUE dentro de la cadena de supervivencia. Será

obligatorio pedir autorización para aquellas acciones o técnicas que

comprendan soporte vital avanzado. En caso que no exista autorización del

centro coordinador, se realizará exclusivamente maniobras básicas de

reanimación.

Algoritmo 1 (figura 1):


Este algoritmo comienza desde que la unidad se encuentra activada por parte

del centro coordinador. Puede que la activación confirme o no la PCR. En caso

positivo, se pedirá autorización para realizar soporte vital avanzado, y si se nos

confirma autorización, pasaremos directamente a nuestra llegada a realizar 2

minutos de RCP + DEA en caso de que no haya habido RCP precoz, y si la

hubiese, empezaremos con ALGORITMO 2.

En el caso de que no exista confirmación de PCR, realizaremos un

acercamiento siempre manteniendo la seguridad del equipo y la escena. Una

vez confirma la situación de PCR, realizaremos aviso a sala y pediremos

autorización para realizar soporte vital avanzado. En el supuesto negativo

realizaremos RCP + DEA hasta llegada del SEM. Si la sala coordinadora,

autorizará para realizar soporte vital avanzado, éste se comenzará tras tercera

descarga del DEA, y en caso de que la descarga no sea aconsejada, siempre

se realizará 2 minutos de RCP para respetar la cadena de supervivencia.

Algoritmo 2: (figura 2)


A diferencia del primer algoritmo, este se basa en la atención inicial al niño que

pueda sufrir un episodio de PCR. Se describe la primera valoración o asistencia

básica del paciente. Importante hacer relevancia en realizar las 5 ventilaciones

de rescate en el caso de confirmar PCR por parte de los miembros de la unidad

sanitarizada. Es bien sabido que los niños que sufren un evento de PCR suele

ser de origen asfíxico.

Asimismo las últimas recomendaciones de la ERC describen la RCP en niños

con dos reanimadores implicados con la secuencia 15:2. En caso de que la

descarga no estuviera aconsejada en algún momento, antes de realizar soporte

vital avanzado, realizaremos RCP 2 minutos con secuencia 15:2. Si estuviese

indicada se iniciará tras 3ª descarga.

Algoritmo 3 (Figura 3):`


Actuación de soporte vital avanzado previa autorización del centro coordinador

de emergencias y orden del médico coordinador. En dicha actuación podrá

darse una asistencia avanzada, bien solo por parte del equipo asistencial de la

ambulancia sanitarizada (DUE + TES), o con más de dos reanimadores y/o

unidad de soporte vital básico in situ (USVB).

En el primer supuesto (DUE + TES) se organiza la actuación entre los

miembros del equipo asistencial para conseguir una mayor eficacia y beneficio

para el paciente. Al igual que las últimas actualizaciones de la ERC el masaje

cardiaco debe darse con las menos interrupciones posibles. Se turnarán DUE y

TES con el fin de evitar la fatiga y conseguir una RCP de calidad. Siempre que

el TES realice masaje cardiaco durante la RCP, el DUE realizará acciones de

soporte vital avanzado como canalización de VVP y tratamiento avanzado de la

vía aérea.

En el segundo supuesto el enfermero actuará igual que si estuviera una

ambulancia medicalizada. Pese a que el médico se encuentre en la sala del

112 vía telefónica, si existe la autorización para realizar soporte vital avanzado,

se describe la actuación de forma sistemática y organizada para dar una

asistencia de la manera más eficiente posible.

CONCLUSIONES

Las ambulancias sanitarizadas están dotadas de todo el material necesario

para realizar asistencia de soporte vital avanzado. Pese a ser en recurso de

asistencia intermedia, el personal de enfermería se encuentra capacitado y

con experiencia para realizar una asistencia avanzada con previa

autorización del médico coordinador.

Cada día avanzamos más en la resucitación, son más los estudios y las

actualizaciones en base a ello. El tiempo es un factor determinante, en el

sentido de que cuanto más precoz sea la aplicación de la asistencia

avanzada, más posibilidades pueda tener un paciente de superar un evento


que haya provocado muerte súbita / traumática. Todos los estudios lo

demuestran, la Cadena de Supervivencia salva vidas. Enfermería puede

introducirse dentro de ella y llevar a cabo todos los eslabones por el

bienestar del afectado que lo necesite.

Una adecuada organización en un algoritmo donde se realice inicialmente

una asistencia básica y posteriormente una avanzada, logrará un mejor

desenlace para el paciente, Recuperación de la Circulación Espontanea

(RCE),

Aunque haya habido un aumento de los recursos sanitarizados, no existe

una legislación ni protocolos que dicten su función asistencial. Por esto, se

crea un algoritmo de actuación donde se organiza la actuación del recurso

sanitarizado en una situación de PCR, con una asistencia avanzada

siempre y cuando exista la autorización del médico coordinador. En todo

momento se seguirán las directrices de la ERC, aplicando las medidas

avanzadas que se consideran importantes, de manera reglada, y que

aparecen en las últimas actualizaciones de reanimación, respaldadas por el

Consejo Español de RCP y dentro del Plan Nacional de RCP.

Con la aplicación de los algoritmos que se presentan, cumpliremos los

objetivos por los que se ha realizado este trabajo. Asimismo y de manera

simultánea, al cumplir los objetivos, conseguiremos una mejor calidad

asistencial, siendo el principal beneficiado el paciente asistido.

En ningún momento se intenta imponer una manera de trabajar, sino que se

intenta priorizar y organizar una sistemática de trabajo que ayuda a mejorar

la atención a los afectados, dejando siempre claro en todo momento, que lo

importante en una situación de muerte súbita no son las competencias

profesionales de cada uno, nada de eso, lo principal es intentar frenar las

muertes que los estudios demuestran que de verdad pueden evitarse.


BIBLIOGRAFIA

� REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA. 1999;52:717-25. - Vol. 52 Núm.9. Muerte súbita (I). Epidemiología de la muerte súbita cardíaca en España. Jaume Marrugata, Roberto Elosuaa, Miguel Gila. La Unitat de Lípids i Epidemiologia Cardiovascular. Institut Municipal d'Investigació Mèdica. Barcelona

� SPANISH SOCIETY OF MARITIME MEDICINE. Propuesta de marco ético común para todos los agentes sanitarios. Declaración de Principios éticos comunes a quienes configuran y prestan la asistencia sanitaria. Tavistock Group (en línea). < www.semm.org/etica.html >

� EUROPEAN RESUCITATION COUNCIL. Guía para la Resucitación 2010 del Consejo Europeo de Resucitación (ERC). Sección 1. Resumen ejecutivo. Jerry P. Nolan, Jasmeet Soar, David A. Zideman, Dominique Biarent, Leo L. Bossaert, Charles Deakin, Rudolph W. Koster, Jonathan Wyllie, Bernd Bőttiger, en nombre del Grupo de Redacción de las Guías del ERC (Apéndice A).

� DAVID S. MARKENSON, M D., F.A.A.P., AEM-P. Urgencias

Cardiovasculares y su tratamiento. Asistencia Pediatrica Prehospitalaria, cap 5. 2007. 125-158.

Health & Medicine

Algoritmo de Actuación para la Reanimación Cardiopulmonar en Sanitarizadas