ACTUALIZACION EN ACTUALIZACION EN ANTICONCEPCIONANTICONCEPCION

DR FERNANDO RIVERA FORTIN-MAGAÑADR FERNANDO RIVERA FORTIN-MAGAÑA

HISTORIA Un vistazo hasta la actualidad

Dos

is d

e E

stró

geno

(µg)

Año de la primera aprobación

100*

50

80*

2030 35

30

*Anticonceptivos orales que contienen mestranol

20 20

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1960 1961 1962 1966 1967 1968 1970 1975 1982 1984 1996 1997 1998 2001 2006

Joaquin Calaf Alsina. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. Spain

ESTROGENOS (17 Beta Estradiol)

• MESTRANOL

• ETINILESTRADIOL

• VALERATO DE ESTRADIOL

Indices y Mecanismo de Acción

Indice de PearlIndice de PearlEl índice de fallo del método anticonceptivo se

expresa con el índice de Pearl (IP)

CálculoEl cálculo del IP está basado en el número de embarazos no planificados por cada 100 mujeres/año (100 mujeres-año). Es decir, el número de embarazos que sucederían en un grupo de 100 mujeres utilizando el método durante un año.

FórmulaIP = Nº de embarazos no planificados x 1.200, siendo Nº de meses de exposición.

– El número total de meses o ciclos de exposición de las mujeres en el estudio, – El número de gestaciones observadas, y – La razón por la que se abandona el estudio (gestación u otra razón).

17 B ESTRADIOL PROGESTERONA

17 B ESTRADIOLBAJO

PROGESTERONABAJA

• Anticonceptivo

• Figura mujer

ESTROGENOSALTOS

PROGESTAGENOSALTOS

X

ESTROGENOSPROGESTAGENOS

ESTROGENOS (17 Beta Estradiol)

• MESTRANOL

• ETINILESTRADIOL

• VALERATO DE ESTRADIOL

ETINILESTRADIOL

Etinilestradiol Es un estrógeno derivado del estradiol,

activo por vía oral indicado en fórmulas de anticonceptivos. El etinilestradiol fue el primer análogo del estrógeno sintetizado en Berlín en 1938, y es uno de los medicamentos más usados en el mundo.

Etinilestradiol El estradiol se absorbe bien por vía oral, pero es

rápidamente inactivado por el hígado mediante oxidación del hidroxilo. La sustitución del carbono 17 con un grupo etinil le otorga al estrógeno gran resistencia a la degradación del hígado

Por si sola, el etinilestradiol ha sido usado para el manejo de los síntomas de la menopausia y en casos de hipogonadismo femenino

VALERATO DE ESTRADIOL

• Estradiol• Estrógeno natural más potente• Es el que principalmente se secreta en ovarios• NO SE ABSORBE VIA ORAL

• El Valerato de estradiol se convirtió en una alternativa por que es inmediatamente convertido a 17 B estradiol después de su absorción intestinal.

• Pero hasta hoy no utiliza VE2 en anticoncepción por mal control de ciclo menstrual.

Uso de Estradiol en los Métodos Anticonceptivos

Valerato de estradiol

OCH3

OH

HH

H

O

Etinilestradiol (EE)

El radical Etinilo en C17 proporciona mayor estabilidad frente a la metabolización

Timmer Eur J Drug Metab Pharmacokinet. 1999;24:47–53.

Valerato de estradiol vs EtinilestradiolValerato de estradiol vs Etinilestradiol

OCH3

OH

HH

H

O

C CH

La metabolización del VE2 es más rápida que la del EE

¿Qué dosis de VE2 es bioequivalente?

Estradiol 17β-

deshidrogenasaE2

POTENTE proliferación endometrial

E1/E3

DÉBIL proliferación endometrial

Control del sangrado en anticonceptivos Control del sangrado en anticonceptivos con E2con E2

Endometrio inestable

Sangrado Irregular

Estrategia: encontrar un progestágeno capaz de lograr estabilización del

endometrio

ESTROGENOS

PROGESTAGENOS

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7,00

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0,00

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0,00

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0,00

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7,00

11,40 0,00 11,40

ACOBasados en la combinación con progestágenos antiandrogénicos:

Ciproterona

Dienogest

Drospirenona

Clormadinona

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0,00

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8,70

7,00

11,40 0,00 11,40

Schindler et al. Maturitas 2008;61(1–2):171–80; Sitruk-Ware R. Maturitas 2004;47(4):277–83

¿Qué gestágeno puede complementar al E2 para superar las limitaciones en el control del ciclo?

Acetato de megestrol

Acetato de ciproterona

Drospirenona

C-19 nortestosterona

[Estranos] [Gonanos]

Noretindrona

Acetato de noretisterona

Diacetato de etinodiol

Linestrenol

Noretinodrel

Norgestrel

Levonorgestrel

Norgestimato

Desogestrel

Gestodeno

EspironolactonaDerivados de la progesterona

[Pregnanos]

Acetato de medroxiprogesterona

Gestágenos

Dienogest

QlairaVALERATO DE ESTRADIOL

DIENOGEST

Eficacia anticonceptivaEficacia anticonceptiva

Índice de Pearl – mujeres 18–50 años

Qlaira® Summary of Product Characteristics, 2008; Br J Obstet Gynaecol 1993; 100(9): 832–8; Am J Obstet Gynecol 1999; 181(5 Pt 2): 39–44; Clin Ther 1999; 21(1): 118–27; Contraception 1999; 60(5): 269–74; Eur J Contracept Reprod Health Care 1999; 4(1): 7–13

Uso típico

Eficacia anticonceptiva de Qlaira®; 2.600 mujeres, estudios internacionales

Uso perfecto

Dosificación Dosificación dinámicadinámica

El esquema de dosis dinámicadosis dinámica de Qlaira® involucra una secuencia paulatina de disminución de estrógeno e incremento de progestina, que proporciona un método anticonceptivo confiable y un buen control del ciclo

26 tabletas activas 22 días de VE2/DNG por ciclo (días 3–24)

4 días de sólo VE2 (días 1–2 y 25–26)

2 tabletas sin hormonas por ciclo (placebo, días 27–28)

días

Valerato de estradiol 2 mg3 mg

1 mg placebo

2 mgDienogest 3 mg

2 8 14 25 27 28

Recreación del Ciclo normal de la mujer

Dosificación dinámicaDosificación dinámica

Días del ciclo2 8 14 25 27

VE23 mg placebo1 mg

DNG 2mg 3 mg

2 mg2 mg

1

Predominio EstrogénicoPredominio Gestagénico

Endrikat Contraception 2008;78:218–25

Yasmin / YazYasmin / YazETINILESTRADIOLETINILESTRADIOL

DROSPIRENONADROSPIRENONA

Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007

Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007

Síndrome premenstrual - ACOGSíndrome premenstrual - ACOG

“Es la presencia cíclica de síntomas que son suficientemente severos para interferir con

algunos aspectos de la vida, y que aparecen en una relación consistente y predecible con la

menstruación”

The American College of Obstetricians and Gynecologists, Clinical Management Guidelines No.15, April 2000.

Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007

• Síntomas normales por cambios hormonales

• SPM Sindrome premenstrual

• TDPM Trastorno disfórico premenstrual

Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007

Drospirenona y SPM

• Drospirenona es una progestina única derivada de 17 -espirolactonaα

– Análogo de espironolactona1, que es el único diurético que ha demostrado beneficio en el alivio del SPM2

– Actividad antimineralocorticoide, que evita la retención de líquidos relacionada con estrógenos exógenos1

– 3 mg DRSP son comparables a 25 mg de espironolactona

1. Krattenmacher R. Contraception 2000; 62: 29–38.2. ACOG Practice Bulletin, No. 15. Obstet Gynecol

Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007

• Drospirenona. dos mecanismos para proporcionar alivio del SPM/TDPM:

– Inhibición de la ovulación

– Efecto antimineralocorticoide, que evita• Retención de líquidos• Hinchazón• Alteración del estado de ánimo

Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007

• DOSIS: Menores dosis de estrógeno y progestina en los AOC habituales proporcionan menos supresión ovárica durante el intervalo estándar de 7 días sin hormonas1

• REGIMEN: 21/7 aumenta los síntomas adversos durante el intervalo sin hormonas2

• SOLUCIÓN: El acortamiento del intervalo sin hormonas a 3 ó 4 días debe mantener niveles circulantes de estrógeno y progestina exógenos suficientes para inhibir el desarrollo folicular y suprimir la síntesis de esteroides ováricos3

1. Sullivan H et al. Fertil Steril 1999; 72: 115–120.2. Sulak PJ et al. Obstet Gynecol 2000; 95: 261–266.

3. Mishell DR, Jr. Contraception 2005; 71: 304–305.

Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007

Tratamiento del SPM: ACO con Drospirenona

Agente Tipo de Estudio Resultado

3mg drsp/30µg EEvs DSG/EE(1)

Abierto, al azarNivel evidencia 2b-B

drsp: Menos síntomas en mujeres con SPM

3mg drsp/30µg EEvs LNG/EE(2)

Abierto, al azarNivel evidencia 2b-B

drsp: Síntomas 58 a 32%LNG: Síntomas 59 a 61%

3mg drsp/30µg EE(3)Cohorte

Nivel evidencia 2b-B Síntomas premenstruales Calidad de vida rel. a salud

3mg drsp/30µgEE(4)Cohorte

Nivel evidencia 2b-B Edema, sensibilidad mamaria y distensión

Nivel evidencia 1bRecomendación A

Disminuye síntomas emocionales y físicos

1 Foidart JM. Eur J Contracept Reprod Health Care 2000; 5: 124–134.2 Sangthawan M, Taneepanichskul S. Contraception 2005; 71: 1–7.

3 Borenstein J et al. J Reprod Med 2003; 48: 79–85.4 Sillem M et al. Eur J Contracept Reprod Health Care 2003; 8: 162–169.

drsp: Drospirenona DSG: Desogestrel LNG: Levonorgestrel

Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007

21/7

24/4

0,00

5,20

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7,00

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0,00

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11,40 0,00 11,40

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0,00

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11,40 0,00 11,40

0,00

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7,00

11,40 0,00 11,40

Mecanismo de acción de DIU cobreMecanismo de acción de DIU cobre

– Reacción a cuerpo extrañoReacción a cuerpo extraño Aumento de prostaglandiinas a nivel endometrialAumento de prostaglandiinas a nivel endometrial Aumento de leucocitosAumento de leucocitos

– Hostilidad para:Hostilidad para: EspermatozoidesEspermatozoides CigotoCigoto

Contraindicación de DIUContraindicación de DIU PuerperioPuerperio entre 48 horas y 4 semanas por tener un aumentado entre 48 horas y 4 semanas por tener un aumentado

riesgo de expulsión; riesgo de expulsión; Enfermedad Enfermedad trofoblásticatrofoblástica gestacional gestacional Cáncer de ovarioCáncer de ovario; ; Probabilidad de Probabilidad de gonorreagonorrea o o ClamidiaClamidia VIH SIDAVIH SIDA Riesgo de Riesgo de tromboemboliatromboembolia Embarazo; Embarazo; Parto o Parto o AbortoAborto sépticoséptico; ; Sangrado vaginal (Sangrado vaginal (HUAHUA )) Cáncer de endometrioCáncer de endometrio Distorsiones en la cavidad uterina por razón de fibromas uterinos o Distorsiones en la cavidad uterina por razón de fibromas uterinos o

anormalidades anatómicas; anormalidades anatómicas; Enfermedad inflamatoria pélvica Enfermedad inflamatoria pélvica TuberculosisTuberculosis pélvica. pélvica.

http://www.analitica.com/noti-tips/4921111.asp

1990

ENDOCEPTIVO

Esqueleto Nova TEsqueleto Nova T ReservorioReservorio (Cilindro de Polidimetilsiloxano con LNG)(Cilindro de Polidimetilsiloxano con LNG)

52 mg LNG52 mg LNG

Longitud: Longitud: Reservorio: 19 mmReservorio: 19 mm Sistema: 32 mmSistema: 32 mm

Radiopaco (sulfato bario)Radiopaco (sulfato bario)

DIU-LNG (MirenaDIU-LNG (Mirena ®) - ®) - EstructuraEstructura

INDICACIONESINDICACIONES

• Anticoncepción Anticoncepción

• Menorragia idiopática Menorragia idiopática y Sangrado menstrual y Sangrado menstrual abundanteabundante

• Hiperplasia Hiperplasia EndometrialEndometrial

Comparación DIU de cobre y DIU-LNG Promedio de días de sangrado por ciclo durante los

primeros 24 meses

66

DIU deDIU decobrecobre

SIU-LNGSIU-LNG

Día

s de

san

grad

oD

ías

de s

angr

ado

22

44

66 1212 2424MesesMeses

Pearl 0.2 x 100 mujeres / año Pearl 0.2 x 100 mujeres / año

Tiempo aprobado de uso: 5 años, máximoTiempo aprobado de uso: 5 años, máximo

Eficacia similar a la esterilización QuirúrgicaEficacia similar a la esterilización QuirúrgicaMirena: Menos riesgos y costos; reversibleMirena: Menos riesgos y costos; reversible

MIRENA Eficacia Anticonceptiva

Obesidad

Tabaquismo,

>35 años

Antecedente de Tromboembolismo

Hipertensión arterial con enfermedad vascular

Enfermedad arterial coronaria

Enfermedad cardiaca congestiva

Enfermedad Cerebrovascular

Mirena® en trastornos médicos

ACOG Practice Bulletin

Clinical Managament Guidelines Number 73, June 2006

LES,

Nefropatías

Ac. Anti-fosfolípidos

Diabetes Mellitus, sin enfermedad vascular

Uso de anticonvulsivantes

Uso de medicamentos anti-coagulantes

Junto a Antiretrovirales (HAART)

Mirena® en trastornos médicos

ACOG Practice Bulletin

Clinical Managament Guidelines Number 73, June 2006

Tratamiento médico del Sangrado Menstrual Abundante

SIU-LNG

Progestinas (orales o inyectables)

Anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs)

Anticonceptivos combinados orales

Danazol

Análogos de la GnRH

Opciones quirúrgicas para el Sangrado Menstrual Abundante

Histerectomía

Ablación/Resección endometrial

““El uso del endoceptivo liberador de El uso del endoceptivo liberador de levonorgestrel es una buena alternativa levonorgestrel es una buena alternativa a la histerectomía en el tratamiento de la a la histerectomía en el tratamiento de la menorragia y debe considerarse antes menorragia y debe considerarse antes de la histerectomía u otros tratamientos de la histerectomía u otros tratamientos

invasivos”invasivos”

Lähteenmäki et al. BMJ 1998; 316: 1122-6

Nivel Evidencia Grado Recomendación

↑ Hb I A

Tratamiento de la Menorragia I A

Protección endometrial (TH) I A

Alternativa a la histerectomía I B

Protección endometrial I B

Hubacher, Grimes – Obst & Gyn Survey 2002; 57: 2

Revisión Sistemática de los efectos benéficos no Revisión Sistemática de los efectos benéficos no anticonceptivos del SIU-LNG. US Preventive Services Task Force anticonceptivos del SIU-LNG. US Preventive Services Task Force RatingRating

SIU-LNG vs. Histerectomía

Costos Directos de la CirugíaConsultas, tiempo de esperaValoraciones, exámenes de laboratorio y gabineteCosto de hospitalización y cirugía

Costos indirectos de la cirugíaIncapacidad física y laboralMorbilidad y mortalidad de la cirugía/anestesiaIrreversible, mutilante

SIU-LNGConsulta, asesoría, colocación y seguimientoCostos ~20% de los asociados a HTABaja morbilidad, bien tolerado, alta satisfacción

Costos SIU-LNG vs. histerectomía a 5 años

0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500

1er trim.

MIRENA HISTERECTOMIA

Hurskainen et al. JAMA 2004; 291: 1456-63

Muchas gracias