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Dr. José Leonardo Piscoya ArbañilEmeritus Member, American College of Rheumatology N º 15143
Fellow American College of Physicians N° 046247
Lima, 31 de marzo de 2016
”¿AINES?:primero evalúe
los riesgos”
Sociedad Peruana de Medicina Interna
U.S. Food and Drug Administation. Safety Alerts: Non-aspirin nonsteroidal antiinflammatory Drugs (NSAIDs): Drug Safety Communication –
FDA strengthens warning of increased change of heart attack or stroke. 2015 july 9.
• Alertar IM /ACV
• riesgo uso prolongado
• ¿Cuál AINE es más riesgoso?
• IM o ACV previo más riesgo
• Uso de AINE, aumenta riesgo de IC
• En evaluación todos los AINE de venta sin receta en USA.
• AINEs, excepto naproxeno riesgo de mortalidad por afectación cardiovascular
Pharmacotherapy 2015;35(5):520–535
FDA Strengthens Warning of Heart
Attack and Stroke Risk for Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs
• DOLOR: similar efecto de los “CLÁSICOS” y los “MODERNOS”
• GASTROINTESTINAL:“MODERNOS” menos úlceras sintomáticas que “CLÁSICOS”
• CARDIOVASCULAR: “MODERNOS” más riesgo que “CLÁSICOS”
• Altas dosis riesgo y no mejoran beneficio
¿Existen importantes diferencias entre AINEs?
Historia del Dolor *
Medicina Tradicional china: disbalance térmico
Galeno: el corazón es el centro
Siglo XIX: neurología y neuroanatomía
¿Es el dolor una respuesta inmune?
o inhibición TNFα
o niveles de citocinas en ciático, médula, etc.
o respuestas funcionales de células inmunes
* The Rheumatologist: march 15, 2016
¿Cual es el Riesgo? *
*
• Inhibidores bomba protones mejor que inhibidores H2
• Baja evidencia de efecto de Inhibidores bomba protones
• Baja evidencia de efecto de misoprostol contra Inhibidores bomba protones
¿Reducen los cotratamientos Riesgos Gastrointestinales?
* Clinical Therapeutics Sep 2012;34(9):1954–1963
• Décadas p. dolor leve/moderado, agudo/crónico• Problema: seguridad y tolerancia p. médicos y pac.• FDA: en inserto: efectos cardiovasculares,
gastrointestinales, mortales.• Mantenimiento de la eficacia clínica de dosis estándar de
AINE sigue siendo un desafío.• Desarrollar nuevos y eficaces AINE:
o Reducir problemas de seguridad y tolerabilidado Manteniendo eficacia en control de inflamación y dolor
Need to Develop New Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug Formulations *
* Current Opinion in Rheumatology July 2013;25(4):524-531
• Inflamación es esencial en fracturas, con prostaglandinas vía COX-2
• En animales
o Inhibición de COX-2, afecta consolidación de fractura
o Inhibición de vía endocondral (tiempo, duración, dosis)
• Dada la limitada evidencia en humanos
o Corto tiempo AINEs
o Evitando riesgos previsibles.
AINEs y Fracturas*
* GUÍA CENETEC: IMSS 558-12
• Primera elección paracetamol
• AINEs cuando fracasa paracetamol
• Ibuprofeno/Naproxeno + inhibidor bomba protones
• Con factores de riesgo: inhibidor COX-2 + inhibidor BP
• No más de un AINE
Manejo Farmacológico del Dolor*
* Clinical Therapeutics
• CG100649 (CrystalGenomics) nuevo inhibidor selectivo Cox-2 /anhidrasa carbónicaI/II, atenúa riesgos cardiovasculares comparativamente (Vol 36 N° 1 Jan 2014, p 115 - 125)
• Pacientes reciben inadecuada información sobre RAM, monitoreo y manejo (más en adultos mayores) (Vol 37 N° 8S, Aug 2015)
• 800 mg Ibuprofeno, infusión 5-10 min inducción anestesia, opción segura en cirugía. (Vol 37 N° 2, Jan 2015, p 368-375)
• Metaregresión con bajas dosis de diclofenac aminoran efectos CV/GI (Vol 36 N° 6 Mar 2014, p 906 - 917 )
¿NUEVOS AINEs o nuevos usos?*
AINEs, Inh. Bomba protons (PPIs): daño gástrico e intestinal
(metanálisis 31 ensayos, 116,429 pacientes)*
* Mayo Clin Proc. n December 2014;89(12):1699-1709
AINEs/+PPIs
Alteración Microbioma
Daño de Mucosa
Exotoxemia Metabólica
Enf. Hígado y corazónEnf. Crónica riñónAterosclerosisFunción del SNC y percepción de dolorSindrome metabólicoCáncer y respuesta a quimioterapiaIBS y IDB
IBD= enfermedad inflamatoria ósea, IBS=síndrome de irritabilidad ósea
Yin y Yang de la Terapia con PPI
Tto crónico con AINEs Tto crónico con AINEs + PPIs
AINEs: consideraciones útilesPage last reviewed: 04/06/2014
Next review due: 04/06/2016
GRUPOS ALTO RIESGO NO RECOMENDADOS Epidemiología
Historia IM /ACV Embarazo y Lactancia 17´ usan diariamente (USA)
˃ 75 años Historia de enf. renal predictivo (CDC)
Diabéticos Historia de enf. hepática 5 - 7% ingresos por RAM11 a 12% por AINEs
Fumadores Úlcera gástrica activa 70´ prescripciones/año USA
Hipertensión arterial Alto riesgo de úlcera gástrica 30´dosis OTC
The Arthritis, Rheumatism, and Aging Medical Information System (ARAMIS) system has estimated that more than 100,000 hospitalizations and more than 16,000 deaths in the
United States each year are due to NSAID-related complications with costs greater than $2 billion. Gastrointestinal (GI), renal, central nervous system (CNS), hematologic, and
dermatologic symptoms may ensue (see Complications).
Coxibs and traditional NSAIDs for pain reliefwww.thelancet.com Vol 383 January 11, 2014
*Martina A van de Ketterij-de Ridder
Peter W Park peter.park@pfi zer.com
*Christian Cadet, Emmanuel Maheu, on behalf of the French AGRHUM group
Riesgos CV similares Cuestiona dosis altas, que no se usan en artritis
Metanálisis no responde si AINES se pueden usar en geriatría
Muy pocos datos no publicados
Riesgo CV 1/3 + ↑, dosis coxibs no eran iguales
Se incluyen mínimos estudios en pacientes de edad avanzada (OA)
¿Fueron desfavorables los no publicados?
Se usó dosis diaria supraterapéutica + 800mg
88000 pacientes, edad media 61 años
Riesgo relativo de un evento sería subestimado
Cualquier dosis de grandes metanálisis deben mirarse con paciente individual.
Debieron estratificarse: 60 a 69, 70 a 79, 80 o más
Evitar selección sesgada para metanálisis
No se puede concluir sobre riesgos.
Riesgo de eventos vasculares con Agentes selectivos COX-2 vs AINEs
Kearney PM et al. BMJ 2006;332:1202
Estimaciones de las tasas para AINEs en comparación con placebo
Sven Trelle et al. BMJ 2011;342:bmj.c7086©2011 by British Medical Journal Publishing Group
Riesgo de perforación/sangrado gastrointestinal alto con AINEs individuales de estudios publicados desde 1990
Massó González EL et al. Arthritis Rheum 2010;62:1592
Un enfoque teórico para la receta electrónica: lección aprendida de revisión de la literatura *
* Iran Red Crescent Med J. 2013 Oct;15(10):e8436.
*
Administración
Prescripciones
Transmisión
Dispensar
Recarga y renovació
n
Un enfoque teórico para la receta electrónica: lección aprendida de revisión de la literatura *
* Iran Red Crescent Med J. 2013 Oct;15(10):e8436.
*
Administración
Prescripciones
Transmisión
Dispensar
Recarga y renovació
n
• Recordatorios al paciente online
• Peticiones del paciente online
• Solicitud de renovación para personal médicos
• Educación del paciente• Alertas de no adherencia
médico/paciente• Consultas electrónicas
de pacientes
• Eliminar transcripción
• Enrutamiento automático
• Generado por un ordenador
• Revisión de interacciones
• Verificación de dosis
• Soporte de decisión disponible
• Formulario
* Mayo Clin Proc. December 2014;89(12):1699-1709
• Prescripción de PPIs con la mejor evidencia
• Más baja dosis efectiva el menor tiempo de PPIs
• Alto riesgo: adultos mayores, hospitalizados, Helicobacter pilori, crónicamente tratados con AINEs, Inmunodeprimidos.
• Considerar probióticos como adyuvantes
CONCLUSIONES*
Dr. José Leonardo Piscoya ArbañilEmeritus Member, American College of Rheumatology N º 15143
Fellow American College of Physicians N° 046247
Sociedad Peruana de Medicina Interna
Lima, 31 de marzo de 2016
”¿AINES?: primero evalúe
los riesgos”
