(2015 10-22)manejo del síndrome febril(ppt)

MANEJO DEL SÍNDROME FEBRIL

LAURA GÓMEZ FERRERUELACATERINA GRAMUGLIA NÚÑEZ

SAN JOSÉ NORTE22 OCTUBRE 2015

ÍNDICE• INTRODUCCIÓN

• ETIOLOGÍA

• EVALUACIÓN INICIAL

– HISTORIA CLÍNICA

– EXPLORACIÓN FÍSICA

– PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON FIEBRE

• INDICACIONES DE INGRESO Y MEDIDAS TERAPÉUTICAS

• MEDIDAS TERAPÉUTICAS ESPECÍFICAS

• SINDROME FEBRIL EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO

– ETIOLOGÍA

– ACTITUD DIAGNÓSTICA EN URGENCIAS

– CRITERIOS DE INGRESO

– TRATAMIENTO

• BIBLIOGRAFÍA

INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS

36.8 ± 0.5ºC

- CARACTERÍSTICAS- ACTIVIDAD FÍSICA

- MOMENTO- LUGAR


• Origen infeccioso hasta que se demuestre lo contrario

• Patologías no infecciosas • Enfermedades infecciosas sin fiebre o que esté atenuada, e

incluso se manifiesten con hipotermia en pacientes graves o con shock séptico

• Enfoque diagnóstico a partir de cuadro sindrómico que incluya fiebre y otro dato clínico.

• Características individuales de cada paciente según su origen, epidemiología y situación basal.

• Fiebre


≥ 37.9ºC

• Hipertermia centro termorregulador

> 39ºCResponde mal a antipiréticosNo respeta el ritmo circadiano

• Hiperpirexia > 41-41.5ºC o ↑ > 1ºC/h 2 o más horas

• Febrícula 37-37.8ºC

• Síndrome febril

+ síntomas acompañantes

• Tiempo de evolución


• Patrón Sostenida

Recurrente

FODRemitente

Intermitente

• Fiebre de Pel-Ebstein: 3-10 días con / 3-10 días sin.

• Fiebre palúdica: cada 72-96 h

Recurrente regular

• Linfomas, fármacos

Recurrente irregular

• Brucelosis

Recurrente ondulante

• Neutropenias cíclicas cada 21 días

Recurrente cíclica

• Temperatura > 38,3ºC en varias determinaciones

• Duración de más de 3 semanas

• No diagnóstico tras 3 visitas ambulatorias con estudio “adecuado” o 3 días en un hospital sin descubrir la causa

Criterios de Durack & Street

ETIOLOGÍA

• Tiempo de evolución y magnitud de la elevación

• Breve o corta duración 90 % de origen vírico

FÁRMACOSEn teoría cualquiera, pero sobre todo: antimicrobianos (betalactámicos), tuberculostáticos, cardiovasculares

(antiarrítmicos, hipotensores, a-metildopa), anticomiciales (fenitoína), inmunomoduladores (interferón) y antineoplásicos, salicilatos, antiinflamatorios

NECROSIS TISULAR y ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA

Infarto pulmonar, infarto de miocardio, traumatismo extenso, hematomas o acúmulos de sangre en cavidades, gangrena de una extremidad.

ENFERMEDADES MEDIADAS INMUNOLÓGICAMENTE

Alergia o hipersensibilidad: drogas, tóxicos, proteínas extrañas, enfermedad del suero, rechazo de injertos y trasplantes, productos bacterianos.

Enfermedades colágeno-vasculares: lupus eritematoso sistémico, fiebre reumática, artritis reumatoide, dermatomiositis, polimiositis, PAN, arteritis de la temporal, enfermedad de Wegener, esclerodermia, enfermedad

de Still del adulto, etc.

Hiperinmunoglobulinemia D

Bacterias: bacteriemia, endocarditis bacteriana, brucelosis, salmonelosis, abscesos, procesos supurativos del tracto biliar, hígado, riñón o pleura, sinusitis, neumonía, osteomielitis, gonococemia, meningococemia, rickettsias:

fiebre Q, fiebre recurrente, fiebre botonosa, psitacosis.

Micobacterias: tuberculosis.

Virus: VIH, mononucleosis infecciosa, CMV, hepatitis vírica.

Parásitos-Protozoos: toxoplasmosis, amebiasis, paludismo, leishmaniasis.

Hongos: candidiasis, criptococosis.

INFECCIONES

ENFERMEDADES ENDOCRINAS Y METABÓLICAS

Tiroiditis, tirotoxicosis, feocromocitoma, gota.

NEOPLASIAS

Tumores sólidos: riñón, colon, hígado, pulmón, páncreas, melanoma, mixoma auricular.

Metastáticas: carcinomatosis diseminada, ovario, etc.

Hematológicas: linfomas, leucemias, mielofibrosis.

HEMATOLÓGICAS

Aplasia medular, anemia perniciosa, crisis hemolítica (AHA), crisis drepanocítica, púrpura trombótica trombocitopénica, linfadenopatía angioinmunoblástica, neutropenia cíclica.

ALTERACIONES DE LA TERMORREGULACIÓN

Hipertermia, golpe de calor, síndrome neuroléptico maligno, delirium tremens, status epiléptico, tétanos generalizado

FIEBRE FACTICIA O PROVOCADA

FIEBRE FICTICIA O SIMULADA

OTRAS

Sarcoidosis, enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa, eritema nodoso, hepatitis granulomatosa, hepatitis alcohólica, transfusiones, pericarditis, fiebre mediterránea familiar, enfermedad de Whipple, síndrome de Sweet.

EVALUACIÓN INICIAL

• Estado general y constantes vitales

• Anamnesis y exploración

– causa o foco

– patrón y características

– gravedad de la situación… urgencia médica???

• Antecedentes personales y epidemiológicos:

• Características de la fiebre:

• Síntomas acompañantes:

•Enfermedades crónicas.•Enfermedades infecciosas previas.•Ingresos hospitalarios.•Cirugías anteriores.•Vacunaciones, transfusiones, trasplantes.•Accidentes o traumatismos previos, existencia de hematomas.•Prótesis, sondajes, derivaciones, implantes, reservorios, catéter, etc.•Tratamientos farmacológicos.•Antimicrobianos, antitérmicos y antiinflamatorios o productos de herbolarios.Hipersensibilidad o alergia a fármacos.

•Hábitos tóxicos.•Hábitos y conducta sexual.•Historia dental.•Hábito alimentario.•Contacto o convivencia con enfermos potencialmente infectocontagiosos.•Contexto epidemiológico.•Lugar de residencia.•Viajes fuera del entorno del enfermo.•Contactos con animales.•Profesión: actual y anteriores.•Inmigrantes: lugar de procedencia. Última visita a su país.

Tiempo de evolución, forma de inicio, patrón. Relación de la temperatura con la frecuencia cardiaca.

Generales, neurológicos, cardiorrespiratorios, digestivos, urológicos…

EXPLORACIÓN FÍSICA

• COMPLETA:

Constantes vitales. Estado e inspección general. Nivel de consciencia y atención. Coloración de

piel y mucosas. Nutrición. Hidratación. Perfusión. Existencia de adenopatías palpables en algún territorio ganglionar. Lesiones dermatológicas. Cabeza y cuello. Defectos en algún par craneal. Rigidez de nuca y otros signos meníngeos. Tórax:. Auscultación cardiaca. Auscultación pulmonar: Abdomen. Zona lumbar. Extremidades. Examen genital y ano-rectal con tacto rectal. Exploración ginecológica completa.

• SIEMPRE dejar reflejada en la historia la existencia o no de rigidez de nuca y la exploración de los signos meníngeos, tanto su presencia como ausencia.

• Repetir la exploración física buscando cambios

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Dependerán de la sospecha diagnóstica basada en….

- La historia clínica

- Sintomatología acompañante

- Resultados de la exploración física

- Situación inmunológica del enfermo

Orientación diagnóstica sin criterios de gravedad

No orientación diagnóstica y sí datos de gravedad

No orientación diagnóstica pero sin datos de gravedad

No hacen falta más pruebas

Hemograma, bioquímica básica, estudio y sedimento de orina y

radiografía de tórax

Hemocultivos , urocultivos y BMRIeI

+

• Pruebas básicas y consideradas obligatorias:

– Hemograma

– Bioquímica (glucosa, iones, urea, creatinina)

– Orina con sedimento

– Biomarcadores de respuesta inflamatoria e infección

– Radiografía de tórax posteroanterior y lateral

– Hemocultivos


• Hemograma: fórmula leucocitaria:

– Leucocitosis con neutrofilia o desviación izquierda: formas jóvenes y granulaciones tóxicas o leucopenia (infecciones graves, bacterianas);

– Monocitosis (virales);

– Eosinofilia (parásitos, fármacos);

– Linfocitos activados o atípicos (mononucleosis);

– Comprobaremos una trombopenia o anemia acompañante.


• Bioquímica

– Glucosa

– Iones

– Perfiles renal y hepático (su alteración es signo de mal pronóstico)

– CPK (si sospecha rabdomiolisis)


• Estudio de orina con sedimento

– Nitritos positivos y leucocituria-piuria

• Biomarcadores de respuesta inflamatoria e infección:


200 BMRIeI

- PCR- PCT- Lactato

- Ayudar al clínico en los casos leves a asegurar el origen infeccioso y en los graves a descartarlo

Biomarcadores de respuesta inflamatoria e infección:PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

PCT• > 2 ng/ml S y E > 90% para distinguir sepsis y cuadros más graves de los no infecciosos

• > 10 ng/ml S y E del 98%. Gravedad, mortalidad y mayor tasa de bacteriemia comprobada.

• FP: trauma grave, shock cardiogénico, carcinoma de pulmón, carcinoma medular de tiroides, pancreatitis o isquemia mesentérica.

•En pacientes con sepsis grave y shock séptico o sospecha de bacteriemia; en pacientes con criterios de sepsis con NAC, meningitis aguda o ITU y en pacientes inmunodeprimidos, ancianos o con Índice de Charlson ≥ 2.

• Seriación a las 8-12 y 24 h. Aumento o disminución de > 0,45 ng/ml.


PCR

•Inflamación aguda

• Cinética más lenta (empieza a elevarse a las 12 horas)

•Mejores resultados si se emplea conjuntamente con otros biomarcadores

•En caso de no disponer de PCT en pacientes con sepsis grave y shock séptico o sospecha de bacteriemia


Lactato

•Hipoperfusión tisular e hipoxia

•Grado de compromiso de órganos en situaciones graves.•Evaluar la respuesta al tratamiento.

•A la llegada del paciente con sepsis grave o shock séptico o sospecha de bacteriemia.

•Muestra venosa inicial > 2’5 mmol/l muestra arterial.

•Seriación a las 8-12 y 24 horas

• Radiografías de tórax PA y lateral

– Patología pleuropulmonar

– Valorar silueta cardiovascular

– Mediastino

– Adenopatías


• Radiografías de abdomen

• Hemocultivos– enfermos con sospecha o predisposición para bacteriemia– portadores de prótesis– datos clínicos y analíticos de gravedad– en sospecha de infecciones graves como meningitis,

endocarditis, osteomielitis, etc– pacientes que ingresan para estudio o que no tienen foco

claro– sospecha brucelosis o fiebre tifoidea


• Antes de comenzar tratamiento antibiótico empírico• Identificar en urgencias los pacientes con riesgo de bacteriemia.• Obtener hemocultivo cuando la procalcitonina es > 1 ng/ml.

• Otras– Estudio de extensión, frotis

– Gasometría arterial o venosa. Radiografías de abdomen en bipedestación, de senos paranasales, de columna, sacroilíacas, etc

– Estudio de coagulación, PDF, dímero D.

– VSG.

– Ecografía de abdomen, cervical-tiroidea, partes blandas, etc.

– ECG

– Ecocardiograma.

– TAC craneal, torácico o abdominal.

– Análisis citológico, bioquímico y microbiológico gram, Ziehl, etc de líquidos estériles (punción lumbar, toracocentesis, paracentesis, artrocentesis).

– Urocultivo, coprocultivo, cultivo y Ziehl en esputo, rosa de bengala, Paul-Bunnell o monotest, extensión sangre periférica, otras serologías, etc.

– Examen de gota gruesa.

– Muestra de suero archivo


Criterios de gravedad clínicos

Alteración nivel de conscienciaFiebre > 39ºCHipotensión o signos de hipoperfusión periférica.TaquicardiaTaquipnea, disnea intensa o uso musculatura accesoriaCrisis convulsivasPacientes con enfermedades de baseHipertermia rebelde a medicación antipirética adecuada.Infección bacteriana que no responda a tratamiento ATBempíricoSospecha de “infecciones graves”: meningitis, artritis, empiema,colecistitis, signos de irritación peritonealRápido e intenso deterioro del estado general

Criterios de gravedad analíticos

- Acidosis metabólica. Hiperlactacidemia > 2,5 mmol/L o 24 mg/dl- Alteraciones metabólicas - Rabdomiolisis- Insuficiencia respiratoria- Insuficiencia renal (Cr > 2 mg/dl) u oliguria- Alteración de la función hepática- Leucocitos > 12.000 o < 4.000/mm3 con desviación izquierda

(> 10% cayados)- Coagulopatía, trombopenia- Anemia- Neutropenia (< 1.000/mm3 Ne)- Elevación niveles de PCR ≥ 20 mg/L y PCT > 2 ng/mL- Hiperglucemia > 110 mg/ml en no diabéticos

Factores de riesgo para presentar bacteriemia

- Edades extremas de la vida

- Hábitos tóxicos

- Enfermedades crónicas

- Medicamentos inmunosupresores y corticoides.

- Esplenectomía

- Portadores de prótesis, catéteres, reservorios,derivaciones, sondas

Indicaciones de ingreso

• Fiebre de más de 2-3 semanas y con MEG o sospecha de posible etiología grave (aunque no existan FR de bacteriemia ni signos de alarma)

• Pedir hemocultivo y urocultivo antes de tratamiento

• Realizar cultivos según sospecha de foco (líquido cefalorraquídeo, líquido pleural, ascítico)

• Comenzar con tratamiento ATB empírico de amplio espectro IV

Pacientes que no requieren ingreso

• Fiebre con focalidad de corta o intermedia duración sin criterios de gravedad – El paciente no necesita ingreso si el foco no lo requiere

– Tratamiento según patología

– Remisión a medico de AP o especialista

• Fiebre sin focalidad ni signos de alarma ni factores predisponentes para bacteriemia – Menos de dos semanas: alta con antitérmicos, medidas físicas

y control por su médico. No dar antibióticos.

– Más de dos semanas: si buen estado general y pruebas complementarias, remitir a consultas de medicina interna. No dar antibióticos.

Medidas terapéuticas específicas

• Procesos contagiosos aislamiento • Tratamiento sintomático:

– Preferible paracetamol frente al AAS y los AINE. – Medidas físicas: compresas, baño en agua tibia o helada (en

hiperpirexia), disminución de la temperatura ambiental, mantas hipotérmicas.

– Medidas generales: reposición hidroelectrolítica. Calcular déficit de líquidos y añadir 300- 500 ml/m2/día por cada grado de elevación de la temperatura por encima de 37,9ºC.

– Medidas farmacológicas: • Paracetamol o Metamizol VO o IV • En casos seleccionados se podrán usar AAS, otros AINE o esteroides.• En función de la gravedad administración de sueros fríos IV, por sonda

nasogástrica y/o vesical o peritoneales• En circunstancias extremas hemodiálisis enfriando la sangre

Medidas terapéuticas específicas

• Hipertermia: asegurar vía aérea, soporte hemodinámico, enfriamiento precoz y tratamiento de las complicaciones. Reposición hidroelectrolítica y drogas vasoactivas (evitar noradrenalina)

• Sindrome neuroléptico maligno: Suspender agente causal, medidas físicas y tratamiento con dantroleno sódico IV

SINDROME FEBRIL EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO

• Siempre debe considerarse como sinónimo de infección

• Otras causas:

– Fiebre tumoral

– Necrosis tumoral

• Neutropenia febril: Asociación de granulocitos <500 y temperatura superior a 38,5ºC en la consulta (o >38 en tres ocasiones). La causa mas frecuente son las infecciones

Etiología• INFECCIONES

– Neutropenia grave: Bacterias gramnegativas (Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella), aunque recientemente se han incrementado las infecciones por gérmenes grampositivos.

– Neutropenias persistentes y tratamiento antibiótico prolongado: Hongos Candida y Aspergillus

– Alteración de la inmunidad celular: • Bacterias: Listeria monocytogenes, Salmonella, Nocardia asteroides• Virus del grupo herpes • Hongos: Cryptococcus neoformans• Protozoos: Pneumocystis jiroveci y Toxoplasma gondii

– Alteración de la inmunidad humoral: Gérmenes encapsulados (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae). Mecanismo menos frecuente

Etiología

• FIEBRE TUMORAL: El diagnóstico se realiza por exclusión, una vez descartado un foco infeccioso causal y neutropenia febril. – Moderada (37,5–38 ºC), – Predominio vespertino– No acompañada de tiritona ni escalofríos– Responde favorablemente al tratamiento con AINE y al de la

neoplasia primaria. Más frecuente en pacientes con tumores hematológicos, como las leucemias agudas y los linfomas, o con tumores sólidos que desarrollan metástasis hepáticas.

• OTRAS CAUSAS– Necrosis tumoral (mas frecuente en pacientes irradiados

recientemente)– Transfusiones recibidas en las últimas horas, generalmente de

plaquetas.– Fármacos (Bleomicina o el arabinósido de citosina)

Actitud diagnóstica

• Antecedentes personales– Situación de su enfermedad

– Tratamientos prescritos

• Enfermedad actual

• Exploración física– Focos mas frecuentes (muchas veces difícil determinarlo):

• Orofaringe (mucositis y esofagitis)

• Tracto respiratorio

• Catéteres intravasculares (micobacterias atípicas)

• Piel

• Región perianal (celulitis)

• Tracto urinario

Pruebas complementarias

• Hematimetría con fórmula y recuento leucocitarios.

• Bioquímica sanguínea: glucosa, urea, creatinina, iones, y enzimas hepáticas

• Orina completa con sedimento

• Estudio de coagulación

• Radiografías: Tórax y abdomen

• Según sospecha: urocultivos, hemocultivos, cultivo de esputo y cultivo de exudados

Criterios de ingreso

• Ingreso:

– Neutropenia febril

– Neutropenia grave con mal estado general, aunque no vaya acompañada de fiebre.

• Neutropenia 500-1000: Ingreso dependiendo del estado y del foco

• Granulocitos>1.000/μl y buen estado general: Observación domiciliaria

Tratamiento domiciliario

• Ciprofloxacino: 500 mg/12 h por vía oral durante 7 días

• Cefuroxima: 500 mg/12 h por vía oral durante 7 días.

• Antitérmicos

– Paracetamol VO

– Metamizol VO

Tratamiento hospitalario: Medidas generales

• Dieta absoluta si intolerancia oral por vómitos o mucositis

• El aislamiento tanto en familiares como personal sanitario

• Perfusión de suero glucosalino

• Antipiréticos (Paracetamol o metamizol)

• Medición de la presión arterial y la diuresis cada 8 h

• Extracción de los cultivos solicitados antes del tratamiento antibiótico.

• Evitar la realización de punciones y la administración de fármacos por vía intramuscular.

Tratamiento hospitalario: ATB

• Monoterapia con carbapenem:– Meropenem , Imipenem

• Monoterapia con cefalosporinas con actividad frente a Pseudomonas.

– Ceftazidima , Cefepima, Ceftriaxona, Cefotaxima

• Si sospecha de bacteriemia por gramnegativos asociar aminoglucósido.

– Tobramicina, Amikacina

• Si se sospecha que existe una infección micóticaasociada, se añade fluconazol

Tratamiento hospitalario: Tto de soporte

• Factores estimuladores de colonias: Si existe neutropenia febril

– Filgrastim

– Lenograstim

• Transfusion de hematíes: Si Hto<27% o Hb<7

• Transfusión de plaquetas: Si trombocitopenia grave y hemorragia activa

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