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Sobrediagnóstico
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El sobrediagnóstico
AUTORES: Carlos Álvarez Elena Nuin
FECHA: 23/Septiembre/2014
El punto de partida…
EL DIAGNÓSTICO
Vida del paciente(físico, psíquico y
social)
Economía(particular y para la
sociedad) Carga de asistencia sanitaria
- Tratamientos posibles
- Evolución, pronóstico y seguimiento
El sobrediagnóstico y los tipos que existen:
NO aporta beneficio al paciente
“primum non
nocere”
NO es un error diagnóstico
“Es un error pronóstico”
“atribuyendo la misma evolución a
entidades de similar diagnóstico, pero
distinto impacto en la vida del paciente”
1. DEBIDO AL DESCONOCIMIENTO DE LAS VARIACIONES DE LA NORMALIDAD EN PROBLEMAS DE GRAVEDAD:
Células anormales en estudio
histológico, no demuestran
progresión a tumor maligno
2. DEBIDO A LOS AVANCES TECNOLÓGICOS:
Descubrimiento de anormalidades que
antes no se detectaban, y que no justifican la clínica
3. EN RELACIÓN CON LAS COMORBILIDADES Y LA EXPECTATIVA DE VIDA DEL PACIENTE
Un diagnóstico de una enfermedad de larga evolución, y deterioro progresivo, en un paciente con corta esperanza de
vida, no aporta ningún beneficio
- Medicalizar diferentes etapas de la vida con sus “variaciones dentro de la normalidad”
- Convertir en enfermedad, ciertas variables fisiológicas.
- Cambiar parámetros de referencia
4. EN RELACIÓN CON ENFERMEDADES INVENTADAS O EN LAS QUE SE MODIFICAN LOS PARÁMETROS DE NORMALIDAD ARTIFICIALMENTE.
5. DEBIDO A UN HALLAZGO CASUAL EN EL CURSO DE ALGUNA PRUEBA DIAGNÓSTICA
Relación médicos
con industria
( y la medicina
defensiva)
Cambio social,
rechazo a la
enfermedad y muerte
como fracasos médicos
sobrediagnóstico
- “La paradoja de la salud”- “Disease mongers”
- Consumo insaciable del sistema de salud
Juan Gervás y Mercedes Pérez Fernández, resumen esto de la siguiente manera: “La
aspiración general es encontrar una píldora mágica o una solución sencilla que elimine
de raíz y sin molestias los complejos problemas del enfermar en el siglo XXI”, “se rechazan los inconvenientes de la vida diaria y las variaciones de la normalidad, de forma
que todo turba y espanta”.
1.SOBREDIAGNÓSTICO DEL TRANSTORNO DEPRESIVO
MAYOR Aumento del diagnóstico de depresión,
tanto en las USM como en Atención Primaria
Aumento del diagnóstico de depresión, tanto en las USM como en
Atención Primaria
Aumento bajas laborables, aumento del gasto sanitario...
Aumento bajas laborables, aumento del gasto sanitario...
¿Por qué es importante el diagnóstico? ¿Por qué es importante el diagnóstico?
Gran impacto socioeconómico Gran impacto socioeconómico Afectación negativa de la capacidad de trabajo
Afectación negativa de la capacidad de trabajo
Los nuevos métodos de cribado y la aparición de los ISRS, de fácil manejo y seguridad, ha propiciado que los médicos de familia se
encuentren en primera línea en el tratamiento de la depresión
Los nuevos métodos de cribado y la aparición de los ISRS, de fácil manejo y seguridad, ha propiciado que los médicos de familia se
encuentren en primera línea en el tratamiento de la depresión
MEDICALIZACIÓN DEL MALESTAR PSÍQUICO
Tendencia a clasificar
como enfermedades los problemas
de la gente
Industria farmacéutica
y difusión de diferentes trastornos
Concepción de la psiquiatría
como un dispositivo destinado
a garantizar la felicidad del público
general
Continuos avances de la
medicina, que ofrecen la falsa creenciade que todos
los problemas pueden tener soluciones
técnicas
A) Impacto médico. Riesgo de Iatrogenia:
Efectos secundarios de los ISRS
Disfunción sexual
(impotencia y anorgasmia)
Disminución
de la libido
Insomnio, cefalea
Diarrea, náuseas,vómitos, pérdida
de peso...
Precipitación
de episodios maníacos
¿QUÉ IMPLICA EL SOBREDIAGNÓSTICO DE LA DEPRESIÓN?
B) Impacto psicológico y social
Se considera patológica "una situación emocional normal que puede ser más o menos desagradable,
pero en todo caso legítima, adaptativa y necesaria para afrontar los avatares de la vida"
Se considera patológica "una situación emocional normal que puede ser más o menos desagradable,
pero en todo caso legítima, adaptativa y necesaria para afrontar los avatares de la vida"
C) Impacto económico: gasto farmacéutico y bajas laborables
¿QUÉ IMPLICA EL SOBREDIAGNÓSTICO DE LA DEPRESIÓN?
Existe un sobrediagnóstico de depresión en Atención Primaria
Destacan los cuadros inespecíficos de ansiedad
El sobrediagnóstico conlleva una serie de riesgos en absoluto desdeñables, tanto en el ámbito médico
como en el social y el económico
EN RESUMEN
El trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad (TDAH) constituye la alteración del comportamiento infantil más común en el ámbito de la pediatría y de la medicina de familia
Cursa con déficit de atención, hiperactividad e impulsividad inapropiados para la edad de desarrollo
Prevalencia mundial del 5,3% en menores de 18 años
El aumento del diagnóstico conlleva un aumento del consumo de los fármacos para su tratamiento (Metilfenidato o Atomexotina)
2. SOBREDIAGNÓSTICO DEL TDAH. ¿QUÉ ES EL TDAH? ALGUNOS DATOS....
A) Debido al modo en que se diagnostica el TDAH No hay marcadores biológicos que permitan el diagnóstico
Presión de padres y profesores para encontrar una solución Basar el diagnóstico únicamente en presencia de síntomas
Varianza de criterios diagnósticos... Fuerte componente social de la enfermedad
A) Debido al modo en que se diagnostica el TDAH No hay marcadores biológicos que permitan el diagnóstico
Presión de padres y profesores para encontrar una solución Basar el diagnóstico únicamente en presencia de síntomas
Varianza de criterios diagnósticos... Fuerte componente social de la enfermedad
B) Estrategias de la Industria Farmacéutica (Presión) B) Estrategias de la Industria Farmacéutica (Presión)
D) Otros factores: Factores ambientales (sueño, ejercicio)
Nivel socio-económico Modelo educativo y sanitario
D) Otros factores: Factores ambientales (sueño, ejercicio)
Nivel socio-económico Modelo educativo y sanitario
C) Usos fuera de indicaciónC) Usos fuera de indicación
¿POR QUÉ ESTÁ AUMENTANDO SU DIAGNÓSTICO Y EL CONSUMO DE
FÁRMACOS?
Se ha incrementado el margen de edad incluyendo adolescentes hasta 18 años
El nuevo Manual Diagnóstico y Estadístico de Transtornos Mentales (DSM-5), ha modificado los criterios diagnósticos del TDAH
Hay que recordar que el sobrediagnóstico del TDAH puede dar lugar a una prescripción inadecuada de fármacos para su tratamiento, con los consiguientes riesgos
Se ha incrementado el margen de edad incluyendo adolescentes hasta 18 años
El nuevo Manual Diagnóstico y Estadístico de Transtornos Mentales (DSM-5), ha modificado los criterios diagnósticos del TDAH
Hay que recordar que el sobrediagnóstico del TDAH puede dar lugar a una prescripción inadecuada de fármacos para su tratamiento, con los consiguientes riesgos
Desde la modificación de criterios diagnósticos en los últimos manuales, sí se podría producir un incremento de diagnósticos:
¿ENTONCES...SEGUIRÁN AUMENTANDO LOS CASOS DE
TDAH..?
Podemos decir que el TDAH puede causar muchos problemas en los niños que lo padecen y en su entorno social, pero se trata de una patología de causasmúltiples, heterogénea, de diagnóstico y manejo complejo y en torno a la cual existen muchas controversias, riesgo de diagnóstico erróneo, prescripción inadecuada y problemas de seguridad debidos al exceso de medicamentos.
El consumo de metilfenidato está aumentando exponencialmente y existe incertidumbre sobre su seguridad y efectividad.
Podemos decir que el TDAH puede causar muchos problemas en los niños que lo padecen y en su entorno social, pero se trata de una patología de causasmúltiples, heterogénea, de diagnóstico y manejo complejo y en torno a la cual existen muchas controversias, riesgo de diagnóstico erróneo, prescripción inadecuada y problemas de seguridad debidos al exceso de medicamentos.
El consumo de metilfenidato está aumentando exponencialmente y existe incertidumbre sobre su seguridad y efectividad.
A MODO DE RESUMEN...
Es el cáncer más frecuente en hombres, 2ª causa de muerte por cáncer en varones
Tasas ajustadas: en USA en 2004, 164,77 por 100.000 habitantes en Europa en 2006, 77,2 (España) a 157,2 (Suecia)
MORBILIDAD: desde la introducción del test del PSA, detección de la mayoría de los cánceres prostáticos en periodo pre-clínica (asintomático)
MORTALIDAD: se asumen que la mayoría de hombres con cáncer de próstata diagnosticados en un screening morirán por una causaajena al mismo.
Es el cáncer más frecuente en hombres, 2ª causa de muerte por cáncer en varones
Tasas ajustadas: en USA en 2004, 164,77 por 100.000 habitantes en Europa en 2006, 77,2 (España) a 157,2 (Suecia)
MORBILIDAD: desde la introducción del test del PSA, detección de la mayoría de los cánceres prostáticos en periodo pre-clínica (asintomático)
MORTALIDAD: se asumen que la mayoría de hombres con cáncer de próstata diagnosticados en un screening morirán por una causaajena al mismo.
3. SOBREDIAGNÓSTICO DEL CÁNCER DE PRÓSTATA ENTENDER LA MAGNITUD DEL CÁNCER DE PRÓSTATA. ALGUNOS DATOS....
¿CUÁLES SON LOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS?
Tacto rectal
PSA (Prostatic Specific Antigen)
Ecografía transrectal, PCA3, Estudios de imagen, RMN asociada a PET...
La sobredetección por el uso abusivo de PSA y el exceso de biopsias llevará al sobrediagnóstico y el sobretratamiento, con aparición de complicaciones y secuelas importantes
La sobredetección por el uso abusivo de PSA y el exceso de biopsias llevará al sobrediagnóstico y el sobretratamiento, con aparición de complicaciones y secuelas importantes
Estudios como el PCPT (Prostate Cancer Prevention Trial), ensayos Norrkoping y Québec, PLCO (Prostate, Lung, Colorrectal and Ovary Trial) del NCI, no observan diferencias de mortalidad entre el grupo de cribaje y el grupo de control, apreciando sobrediagnóstico
Estudios como el PCPT (Prostate Cancer Prevention Trial), ensayos Norrkoping y Québec, PLCO (Prostate, Lung, Colorrectal and Ovary Trial) del NCI, no observan diferencias de mortalidad entre el grupo de cribaje y el grupo de control, apreciando sobrediagnóstico
¿POR QUÉ TIENE CONTROVERSIAS EL SCREENING DEL CÁNCER DE PRÓSTATA HOY EN DÍA?
Es importante mencionar por tanto, el concepto de SOBREDIAGNÓSTICO en el cáncer de próstata, entendiéndolo como la detección del mismo mediante el testde PSA que de otro modo no se hubiese detectado en la vida del paciente.
Es importante mencionar por tanto, el concepto de SOBREDIAGNÓSTICO en el cáncer de próstata, entendiéndolo como la detección del mismo mediante el testde PSA que de otro modo no se hubiese detectado en la vida del paciente.
Hay una evidencia de que muchos de estos tumores no se hacen sintomáticos durante la restante vida del enfermo, aún sin tratamiento, y mueren por una causa diferente a su cáncer prostático
Hay una evidencia de que muchos de estos tumores no se hacen sintomáticos durante la restante vida del enfermo, aún sin tratamiento, y mueren por una causa diferente a su cáncer prostático
Entendemos que el tratamiento del ca de próstata, en todas sus modalidades, Tiene complicaciones que pueden afectar seriamente la calidad de vida del paciente sin aumentar su supervivencia.
Entendemos que el tratamiento del ca de próstata, en todas sus modalidades, Tiene complicaciones que pueden afectar seriamente la calidad de vida del paciente sin aumentar su supervivencia.
Concepto de sobretratamiento del ca de próstata como tratamientos innecesarios Concepto de sobretratamiento del ca de próstata como tratamientos innecesarios
¿POR QUÉ TIENE CONTROVERSIAS EL SCREENING DEL CÁNCER DE PRÓSTATA HOY EN DÍA?
El principal beneficio esperable del cribado con PSA es la reducción de la mortalidad, la especificidad por ca de próstata y la global. Los resultados de las revisione sistemáticas Cochrane actualizadas muestras que el cribado detecta más cánceres de próstata y en estadíos más precoces, PERO NO TIENE IMPACTO SOBRE LA MORTALIDAD DEL CÁNCER DE PRÓSTATA
El principal beneficio esperable del cribado con PSA es la reducción de la mortalidad, la especificidad por ca de próstata y la global. Los resultados de las revisione sistemáticas Cochrane actualizadas muestras que el cribado detecta más cánceres de próstata y en estadíos más precoces, PERO NO TIENE IMPACTO SOBRE LA MORTALIDAD DEL CÁNCER DE PRÓSTATA
Por el contrario, los riesgos asociados al cribado son importantes: ya que muchos pacientescon cifras elevadas de PSA no hubieran desarrollado ni síntomas ni complicaciones en relación con éste cáncer a lo largo de su vida.
Por el contrario, los riesgos asociados al cribado son importantes: ya que muchos pacientescon cifras elevadas de PSA no hubieran desarrollado ni síntomas ni complicaciones en relación con éste cáncer a lo largo de su vida.
Hay riesgos asociados a la BIOPSIA DIAGNÓSTICA, A LA CIRUGÍA Y LA RADIACIÓN, así como aumento de la mortalidad por estos procesos. Hay riesgos asociados a la BIOPSIA DIAGNÓSTICA, A LA CIRUGÍA Y LA RADIACIÓN, así como aumento de la mortalidad por estos procesos.
REFLEXIONES FINALES:
La prueba del PSA no puede detectar si una persona tiene cáncer de próstata y, lo que es más importante, NO PUEDE DISTINGUIR ENTRE 2 TIPOS DE CÁNCER DE PRÓSTATA: EL QUE PROVOCA LA MUERTE Y EL QUE NO
La prueba del PSA no puede detectar si una persona tiene cáncer de próstata y, lo que es más importante, NO PUEDE DISTINGUIR ENTRE 2 TIPOS DE CÁNCER DE PRÓSTATA: EL QUE PROVOCA LA MUERTE Y EL QUE NO
Es necesario acotar mejor la población de riesgo Es necesario acotar mejor la población de riesgo
La prevención primaria tendrá un papel importante (dieta, ejercicio, dejar de fumar, obesidad..)
La prevención primaria tendrá un papel importante (dieta, ejercicio, dejar de fumar, obesidad..)
REFLEXIONES FINALES:
Conclusiones:“De un buen médico que tenga reputación profesional y social se espera: Capacidad para realizar diagnósticos certeros y oporturnos; Uso prudente de los recursos preventivos, diagnósticos,
terapéuticos y rehabilitadores para maximizar beneficios y minimizar daños, y
Habilidad para responder apropiadamente a las necesidades de pacientes complejos en situaciones reales de limitaciones múltiples”
“En atención primaria se aspira a un médico general/de familia que sepa defender a sus paciente de sobrediagnósticos y sobretratamientos como forma de ofrecer una atención clínica generalista, asertiva, reflexiva y transfiguradora de las asistencia sanitaria”.
https://www.youtube.com/watch?v=FqQ-JuRDkl8
http://www.preventingoverdiagnosis.net/
http://miblogdivulgativo.wordpress.com/2012/09/20/prevencion-del-sobrediagnostico-como-no-danar-a-los-sanos/
• BIBLIOGRAFIA• Gérvas J, Pérez Fernández M. Sobrediagnóstico, un problema clínico, ético y social. FMC.
2014;21(3):137-42• Gérvas J, Pérez Fernández M. Sano y salvo (y libre de intervenciones médicas innecesarias) 1ª ed.
Barcelona: Los libros del lince; 2013• Welch G H, Woloshin S, Schwartz L M. Overdiagnosed: making people sick in the pursuit of
health. 1ª ed. Inglaterra: Beacon; 2012• Adán-Manes J, Ayuso-Mateos J. Sobrediagnóstico y sobretratamiento del transtorno depresivo
mayor en atención primaria: un fenómeno en auge. Atención Primaria. 2010; 42 (01) • Trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad (TDAH) en el niño-adolescente. Infac.
2006;14(9)10. • García Campayo J, Alda Díez M, Gascón S. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad en
la infancia y la adolescencia: del constructo social al calvinismo farmacológico. Atención Primaria. 2012;44(3):125-718.
• Transtorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH): ¿Infra o sobrediagnosticado? ¿Infra o sobremedicalizado? Una reflexión. Eskualdeko Farmakoterapi Informazioa. 2013; 5: 34-39.
• García Peñas JJ, Domínguez Carral J. ¿Existe un sobrediagnóstico del trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH)? Evid Pediatr. 2012;8:51.
• García González R, Mayayo Dehesa t. Cáncer de próstata: sobretratamiento y sobrediagnóstico. Archivos Españoles de Urología. 2006; 59.
• Marzo-Castillejo Mercè et al. Recomendaciones en contrea del cribado de cáncer de próstata con antígeno específico. Atención Primaria. 2012 (7); 44.
• Archivos Españoles de Urología • INC (Instituto Nacional de Cáncer, de los institutos nacionales de la Salud de EEUU), Boletín del
INC
