GESTASYONEL DİYABET

Dr.M.Burak ÖLMEZ16ay

Sunum planı:1. Gebelik ve Diyabet sıklığısıklığı2.2. Gebelikte diyabet risk faktörleriGebelikte diyabet risk faktörleri3. GDM taramasını nasıl yapalım kimlere yapalım?4. Risk grupları5. Algoritma6. Gebelerde diyabet tarama yöntemleri7. Diyabet ve gebelik komplikasyonları8. Gebelikte glisemik hedefler9. Diyabet ve gebelik tedavi10.10. Gestasyonel diyabetik hastada Postpartum takipGestasyonel diyabetik hastada Postpartum takip

56 2

Sunum Özeti:75gr Glukoz

92180153

56 3

Gestasyonel diyabetGestasyonel diyabetİlk olarak gebelik sırasında başlayan veya farkedilen

çeşitli derecelerdeki glukoz intoleransı

Açık diyabet Açık diyabet (Overt (Overt diabetes )diabetes )Tip 2 DMTip 2 DMTip 1 DMTip 1 DM

Gebelik ve Diyabet

ADA 201156 4

Gebelik ve Diyabet Gebelik ve Diyabet sıklığı:sıklığı:

Tüm gebeliklerde GDM %1-14

Tip 2 diyabetik kadınlarda gebelik: 1-8 %

Tüm gebeliklerdeki diyabet sıklığı: Gestasyonel DM 88% Tip 2 DM 8% Tip 1 DM 4%

56 5

Gebelikte glukoz-insülin salgısı

Normal gebelik : Hafif açlık hipoglisemisi Postprandial

hiperglisemi Hiperinsülinemi

Periferik insülin direnci:

AMAÇ: Fötüse

yeterince glukoz sağlanması

56 6

Insu

lin d

iren

ci

Insu

lin s

algı

sı

12 24 36Gebelik süresi (hafta)

Gestasyonel Diyabette: Plasental hormonlar tarafından tetiklenen insülin direnci esas mekanizmadır

Plasental hormonlar:HPL

Büyüme hormonuProgesteron

CRH,kortizol,PRL

56 7

NORMALGDM

Gestasyonel diyabette Gestasyonel diyabette esas sorun:esas sorun:

Maternal pankreatik

hücrelerininArtan insülin

ihtiyacını kaşılayamama

sıdır

İnsülin direnci

Max 24-28. hafta

56 8

Insu

lin d

iren

ci

Insu

lin s

algı

sı

12 24 36Gebelik süresi (hafta)

Gestasyonel diyabette: Plasental hormonlar tarafından tetiklenen insülin direnci esas mekanizmadır

Plasental hormonlar:HPL

Büyüme hormonuProgesteron

CRH,kortizol,PRL

Periferik dirençten dolayı artan insülin ihtiyacını pankrasKarşılayamadığı zamanDiyabet gelişir

56 9

Gebelikte diyabet risk Gebelikte diyabet risk faktörlerifaktörleri Ailede DM hikayesi

Obezite VKI>30 kg/m2, Hızlı kilo alımı >25 yaş >4.1 kg bebek doğurmuş olmak Açıklanamayan ölü doğum,malformasyon Glukoz tolerans bozukluğu öyküsü Maternal doğum ağırlığı >4.1 kg veya <2.7

kg İlk prenatal vizitte glikozüri Polikistik over sendromu Glukokortikoid kullanımı Esansiyel veya gebelik ile ilişkili

hipertansiyonDiabetes Care Suppl 1,201156 10

GDM taramasını nasıl yapalım kimlere yapalım? Kime sorduğunuza bağlı

American Association of Diabetes -ADA America collage of gynecology -ACOG World Health organisation-WHO National Diabetes Data Group United States Preventive Services Task Force 5th International Workshop-Conference on

GDM

• Tüm gebelerde ilk gebelik vizitinde • Gebelik planlandığında

Risk DeğerlendirmesiRisk Değerlendirmesiyapılmalıdır yapılmalıdır

56 12

Düşük riskDüşük risk Yüksek riskYüksek risk Çok yüksek riskÇok yüksek risk

VKI < 25 kg/m 2

VKI 25- 29.9 kg/m 2

VKI > 30kg/m 2

VKI: vücut kitle indeksi 56 13

Diabetes Care 34; suppl. Jan 2011PCOS: polikistik over sendromuVKI: vucut kitle indeksi 56 14

• Fiziksel inaktivite• Diyabetli 1. derece

aile yakını• Yüksek risk etnik

grubu (Afrika, Latin, Asya…)

• 4000 gr üzeri bebek ya da GDM öyküsü

• Hipertansiyon varlığı• HDL<35 mg/dl ve

TG>250 mg/dl• PKOS • A1c ≥ %5.7, BAG veya

BGT Diabetes Care 34; suppl. Jan 2011

VKİ≥25 kg/m2 + risk faktörlerinden en az VKİ≥25 kg/m2 + risk faktörlerinden en az bir tanesi mevcutsa Diyabet açısından bir tanesi mevcutsa Diyabet açısından yüksek riskli kabul edilir.yüksek riskli kabul edilir.

BAG: bozulmuş açlık glukozuBGT: bozulmuş glukoz toleransı 56 15

ACOG 200956 16

Türkiyede diyabet prevalansı 2002 : %7.2

56 17

56 18

Gebelerin %90 yüksek risk faktörü taşıyor

İlk prenatal vizitte risk değerlendirmesi

AKŞ, A1c , Random glukoz ölçümü

56 19

AKŞ,A1c, random KŞ ölçün

AKŞ < 92 mg/dl AKŞ < 92 mg/dl veyaveyaA1c < %6.5 A1c < %6.5 veyaveyaRKŞ < 200 RKŞ < 200 mg/dlmg/dl

IADPSG diabetes care 2010:33,676

AKŞ : 92-126 mg/dl AKŞ >126 mg/dl veyaA1c > %6.5 veyaRKŞ >200 mg/dl

GDM +Başka testeGerek yok

Açık diyabet Başka teste gerek yok

Düşük riskli gebe

NormoglisemikTakibe gerek yok

56 20

24 . Haftadan sonra 24 . Haftadan önce

75 gr glukoz2 saatlikOGTT

AKŞ,A1c, random KŞ ölçün

AKŞ < 92 mg/dl AKŞ < 92 mg/dl veyaveyaA1c < %6.5 A1c < %6.5 veyaveyaRKŞ < 200 mg/dlRKŞ < 200 mg/dl

75 gr glukoz 2 saatlik

OGTT

IADPSG diabetes care 2010:33,676

AKŞ : 92-126 mg/dl AKŞ >92 mg/dl veyaA1c > %6.5 veyaRKŞ >200 mg/dl

GDM +Başka testeGerek yok

Açık diyabet Başka teste gerek yok

56 21

• İki basamaklı yaklaşımİki basamaklı yaklaşım

• Tek basamaklı yaklaşımTek basamaklı yaklaşım

56 22

Gebelerde diyabet tanı yöntemleriGebelerde diyabet tanı yöntemleriİki basamaklı yaklaşımİki basamaklı yaklaşım

100 gr glukoz 3 saatlik yükleme

Günün herhangi bir saaatinde 50 gr glukoz yüklemesi: 1. saat kan şekeri > 130 veya 140 mg/dl

AKŞ ≥ 95 mg/dl1.Saat ≥ 180 mg/dl2.Saat ≥ 155 mg/dl3.Saat ≥ 140 mg/dl

En az 2 ölçüm eşik değerinüzerinde ise GDM tanısı alır

Tüm gestasyonel dönemde Açlık kan şekeri ≥ 92 mg/dl GDM tanısı için yeterlidir

24-28. gestasyonel haftada

56 23

24-28. gestasyonel haftada 75 gr oral glukoz tolerans testi Açlık kan şekeri : ≥ 92 mg/dl 1. Saat kan şekeri : ≥ 180 mg/dl 2. saat kan şekeri : ≥ 153 mg/dl

ölçümlerden birisi eşik değerin üzerinde ise gestasyonel diyabet tanısı konulur.

International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups - IADPSG

Gebelerde diyabet tanı yöntemleriGebelerde diyabet tanı yöntemleritek basamaklı yaklaşımtek basamaklı yaklaşım

Tüm gestasyonel dönemde Açlık kan şekeri ≥ 92 mg/dl GDM tanısı için yeterlidir

56 24

Açlık kan şekeri : ≥126 mg/dl*  Hiperglisemik semptomu olanlarda

(poliüri,polidipsi, kilo kaybı) herhangi bir zamanda bakılan kan şekeri

≥ 200 mg/dl *

Oral glukoz tolerans testi(OGTT) 2. Saat kan şekeri ≥200 mg/dl

A1c ≥ % 6.5 *  * Laboratuar hatasını ekarte etmek için test

tekrarlanmalıdır Açlık: 8 saat kalori alımının olmaması

Şu kriterlerden birine göre konulabilir

56 25

Gestasyonel diyabet Gestasyonel diyabet ::

•İlk kez gebelik sırasında tanınmış glukoz intoleransı•Gebelik öncesinde kan şekeri normal•HbA1c < %7.5 •Doğumdan hemen sonra ilaçsız normoglisemi sağlanır

Pregestasyonel Pregestasyonel diyabetdiyabet

•HbA1c > %7.5•Öncedeki gebeliklerde diyabet varlığı•Doğumdan sonra hiperglisemi devam eder

56 26

Fetal Konjenital anomali Gelişme geriliği Polihidroamniyoz/oligoamniyoz Makrozomi Erken doğum Doğum travması Konjenital anomali

Neonatal Respiratuar distress sendromu Hipoglisemi Hiperbilirubinemi Serum elektrolit imbalansı ölüm

Bernasko, Obstet & Gynec Surv, 59(8) 2004 Leguizamón et al, Obstet & Gynec Clin 34(2) 2007

Diyabet ve gebelik komplikasyonlarıMaternalMaternal

SpontanSpontan abortus abortus HHiiperglperglisemiisemi Şiddetli hipoglisemiŞiddetli hipoglisemi Uç organ hasarıUç organ hasarı PreeklampsiPreeklampsi İdrar yolu infeksiyonuİdrar yolu infeksiyonu Kronik anemiKronik anemi Sezaryan doğumSezaryan doğum Postpartum kanamaPostpartum kanama Postpartum doku Postpartum doku

infeksiyonuinfeksiyonu

56 27

Omuz distosiOmuz distosi

hiperbilirübinemi

Diyabetik annenin bebeğinde neonatal sorunlar

Fetal maFetal makrozomikrozomi

56 28

Maternal Maternal enerji enerji yüküyükü

In GDMIn GDM

PubertalPubertalhiperglisemihiperglisemi

Fetal adacık fonksiyonunda Fetal adacık fonksiyonunda değişimdeğişim

C-peptid- insülinC-peptid- insülin↑↑? Epigeneti? Epigenetik farklılaşmak farklılaşma

Maternal bozukMaternal bozukAdacık Adacık

fonksyonufonksyonu

Çocukluk Çocukluk obezitesiobezitesi

GDMGDM

Makrosomi yaşamın soraki dönemlerinde bozulmuş glukoz toleransına yola açabilir

56 29

MSS 6.4% 18.4%

Konjenital kalp hastalığı 7.5% 21.0%

Solunum hastalıkları 2.9% 7.9%

Intestinal atrezi 0.6% 2.6%

Anal atrezi 1.0% 2.6%

Renal & Uriner malformasyon 3.1% 11.8%

Üst ekstremite eksiklği 2.3% 3.9%

Alt ekstremite eksikliği 1.2% 6.6%

Omurga malformasyonları 0.1% 6.6%

Kaudal disgenesis 0.1% 5.3%

Normal DM

Diyabetik ve non diyabetik annelerin bebeklerinde konjenital malformasyon

sıklıkları

56 30

Doğum ağırlığı (g) 3303±64 3649±51 3849±72 <0.01Makrozomi(%) 8 36 47 <0.01Sezeryan(%) 5 10 14 <0.01Hipoglisemi (%) 2 28 52

<0.01Hipokalsemi(%) 0 4 7

<0.01Hiperbiluribinemi(%) 15 23 21

<0.01Polisetemi(%) 0 7 11 <0.01

normal normal GGestasyonal DMestasyonal DM Açık Açık DM DM p p

56 31

• Konjenital Anomali taraması : 20. gebelik haftası

(A1c > %7, AKŞ> 120 mg/dl)

• Büyüme –gelişme değerlendirmesi : 26-28. gebelik haftası

Ultrasonografi DeğerlendirmesiUltrasonografi Değerlendirmesi

56 32

Tip 2 diyabetli kadın : Gebelik planlanmalıdır Prekonsepsiyonal Hb A1c 7.00 OAD kesilmeli glisemik kontrolü için insülin

başlanmalıdır. Beslenme düzenlenmeli Obez hastaların kilo vermesi sağlanmalıdır ACEi ve ARB kesilmelidir Hipoglisemi ve ketosisden kaçınılmalıdır Sık kan şekeri ölçümüne başlanmalıdır Retinopati ve nefropati varlığı

araştırılmalıdır 56 33

Tip 2 diyabetik gebelerde

Mikrovasküler komplikasyon varlığı araştırılmalı ve

Komplikasyonlar yakın takip edilmelidir

56 34

Gebelik ve diyabetik nefropati Diyabetik nefropati varlığı tek başına

gebeliği sonlandırma endikasyonu değildir

Kr > 2.0 mg/dL, 2 g/gün proteinuri relatif kontrendikasyon olabilir

Kr klirensi< 50ml/dk fetal kayıp yüksektir.

Diyabetik nefropatiye bağlı perinatal morbidite ve mortalite iyi kan şekeri kontrolü ile azalmış olsa bile overt nefropati artmış komplikasyon riski ile ilişkilidir

Fötal büyüme geriliği Preeklampsi Erken doğum

56 35

Diyabetik retinopati gebelik süresince kötüleşebilir

Pregestasyonel dönemde yoksa de novo oluşmaz

İyi kan şekeri kontrolü diyabetik retinopatiyi kötüleştirebilir:

bazal retinal hastalık kronik hipergliseminin hızlı

düzeltilmesi

Lazer tedavisi gebelikte kullanılabilir, etkilidir.

Gebelik sonrası hafif DR gerileyebilir Şiddetli DR ise ilerleyebilir postpartum

takip önemlidir

Gebelik ve diyabetik retinopati

56 36

Diyabet ve gebelik tedavi:

BeslenmeBeslenme EgzersizEgzersiz İnsülinİnsülin Sık kan şekeri kontrolüSık kan şekeri kontrolü

56 37

ACOG: The American Collage Of Obstetricians and GynecologistsADA: American Diabetes Association

ADA ACOG

AKŞ (mg/dl) <95 <951.s post prandial KŞ (mg/dl)

<140 <130-1402.s postprandial KŞ(mg/dl)

<120 <120A1c (%) <6 <6

56 38

Gebelerde glisemik hedefler: TEMD önerileri

www.turkendokrin.org56 39

Diyabetik Gebede beslenme Kalorik ihtiyaçKalorik ihtiyaç::• Normal kiloda ise : 30-35

kcal/kg/gün• Obez ise 14-24 kcal/kg/gün Max 1800-2500 kkal/günMax 1800-2500 kkal/gün

günlük kalori dağılımıgünlük kalori dağılımı• 10-20% kahvaltı• 20-30% öğlen yemeği• 30-40% akşam yemeği• 30% ara öğünlerde

Kalorik ihtiyaç pregestasyonel vucut ağırlığına göre hesaplanır

Beslenme içeriğiBeslenme içeriği•40% kompleks yüksek lifli karbonhidrat•20% protein•30-40% unsaturate yağ

56 40

Diyabetik gebede egzersizYapabilecek olan gebeler için Günde olan 30 dk fiziksel aktivite: YürümeMerdiven çıkmaYapılandırılmış kas güçlendirmeyüzme

Erken gebelik döneminde egzersiz gestasyonel diyabet gelişimini engelleyebilir

56 41

Diyabetik gebede medikal tedavi

İnsülin Metformin ??

Gliburid???

56 42

Metformin :•Gebelikte kullanımı için FDA onayı yok

Kılavuz önerileri: ADA : insülinACOG: insülin-OAD (metfromin, gliburid)NICE: insülinle birlikte veya alternatif olarak belki kullanılabilir

Gebelerde etkinlik ve güvenirlik açısından yeterli veri yokGebelik süresince Metformin kesilmesi önerilir

56 43

Gebelikte glisemik kontrol için insülin tedavisi esastır

İnsülin kulanımından önce , perinatal mortalite 65%

İnsülin kullanımı sonrası perinatal mortalite 5%

56 44

Gebelikte kan şekeri kontrolü: insülin

Gebelikte kullanılabilecek insülin tiplerio Kristalize insülino lyspro insülino Aspart insülino NPH insülino Detemir insulin

İnsülin plasentayı geçmez

56 45

Gebelikte Subkutan insulin tedavisi

İnsulin ihtiyacı gebelik boyunca artar. 1. trimester: 0.7-0.8 U/kg/gün 2. trimester: 0.8-1 U/kg/gün 3. trimester: 0.9-1.2 U/kg/gün

Gebelikte önerilen insülin tedavi şekli :Bazal-bolus

70 kg bir vaka için: Günlük insülin ihtiyacı 70kg x0.7= 48 Ü

Sabah 8Öğlen 8Akşam 8

Kısa etkili Sabah 12Akşam 12 NPH

56 46

Kan şekeri ölçüm saatleri Her yemek öncesi Yemeklerden 1-2 saat sonra Gece yatmadan önce Noktürnal hipoglisemi düşünülüyorsa gece

İdrar keton ölçümü önerilmemektedirPostprandial kan şekeri değerleri

komplikasyonlar ile daha fazla ilişkilidir.

Glisemik izlem :tedavinin parçasıdır

Günde en az 4 kez ideali 7 kez kan şekeri ölçülmelidir

56 47

Fruktozamin 3 haftalık periodlarile ölçülebilir

Fruktozamin:Glikozile serum proteini1-3 haftalık glisemik durum belirteciKısa süreli kan şekeri kontrolü hedeflendiğinde kullanılabilirEritosit defekti olanlarda (anemi, talasemi) yanlış ölçülebilir

Fructosamine(µmol)

HbA1c%

200 5258 6288 6.5317 7346 7.5375 8435 9494 10552 11611 12

N. Engl. J. Med. 310 (6): 341–6

A1c düzeyleri aylık izlenebilir

56 48

Gebelikte tip2 diyabet tek başına sezeryan endikasyonu değil.makrozomi

bilinen diğer endikasyonların varlığı

(plasenta previa vb)

Doğum Sezeryan

mı?Normal mi?

56 49

• Her iki ebeveyn tip 2 diyabetikse çocukta tip 2 diyabet gelişme riski % 50

• Ebeveynleden birisine 50 yaşından sonra diyabet tanısı konulmuşsa çocukta diyabet gelişme riski 1/13, 50 yaşından önce tepit eidlmişse 1/7

• Annede diyabet varlığı riski yükseltir

Bebeğim şeker

hastası olacak

mı?

56 50

56 51

Gestasyonel diyabetik Gestasyonel diyabetik hastada Postpartum hastada Postpartum

takiptakip Doğumdan 6- 12 hafta sonra kalıcı

diyabet varlığı araştırılmalıdır. 75 gr OGGT yapılmalı erişkinler için geçerli eşik

değerler diyabet tanısı için kullanılmalıdır. (2. saat kanşekeri >200 mg/dl)

Gestasyonel diyabet öyksü olan kadınlar hayat boyu diyabet açısından kontol aldında olmalıdır.

Her 3 yılda bir glisemik kontrol yapılmalıdır.ADA. III. Detection and Diagnosis of GDM. Diabetes Care 2011;34(suppl 1):S15.56 52

Özet• Tüm gebeler ilk prenatal vizitte diyabet riski açısından değerlendirilmelidir

• Yüksek ve çok yüksek riskli gebelerde diyabet tarama /tanı testleri yapılmalıdır

• İyi glisemik kontrol fetal-maternal-neonatal komplikasyonları azaltır

• Glisemik hedeflere ulaşmak için beslenme ve insülin tedavisi esastır

• Kan şekeri ölçümü tedavinin bir parçasıdır. Günde en az 4 kez ölçülmelidir

• Tip 2 diyabetik gebelerin komplikasyonları yakın takip edilmelidir

• Postnatal dönemde kalıcı diyabet açısından izlenmelidir

56 53

Sunum Özeti:75gr Glukoz

92180153

56 54

TEŞEKKÜRLER….

56 55

Sunum planı:1. Gebelik ve Diyabet sıklığısıklığı2.2. Gebelikte diyabet risk faktörleriGebelikte diyabet risk faktörleri3. GDM taramasını nasıl yapalım kimlere yapalım?4. Risk grupları5. Algoritma6. Gebelerde diyabet tarama yöntemleri7. Diyabet ve gebelik komplikasyonları8. Gebelikte glisemik hedefler9. Diyabet ve gebelik tedavi10.10. Gestasyonel diyabetik hastada Postpartum takipGestasyonel diyabetik hastada Postpartum takip

56 56