Gestasyonel Diabetes MellitusObstetrik Bakım

Dr.Nuri Danışman

Gebelikte Diabetojenik Ortam

• Gebeliğin diabetojenik ortamından sorumlu olanlar;– Placental lactogen– Growth hormone, – Corticotropin releasing hormone– Progesterone– Artan yağ depolanması– Azalan fiziksel aktivite– Artan kalorik diet

Gestasyonel Diabetes

• Tanım: – Gebelik sırasında ilk kez tanımlanan veya başlayan

anormal glukoz toleransıdır. – American College of Obstetricians and Gynecologists

(ACOG) halen bu tanımı kabul etmekte.(2011)

• Committee opinion no. 504: screening and diagnosis of gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 2011; 118:751.

Terminoloji ve Tanı Kriterleri

Buna göre ikiye ayrılmakta;– 1-Gebelikte tanısı konulan aşikar DM– 2- Gebelikte tanısı konulan GDM

• Kabul eden kuruluşlar;International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG)• International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel, Metzger BE, Gabbe SG, et al. International association

of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010; 33:676.

American Diabetes Association (ADA) • American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2011; 34 Suppl 1:S62.

Gebelikte Aşikar DM Tanı Kriterleri

• Prenatal vizitte aşağıdakilerden herhangi birisinin olması durumunda aşikar DM tanısı konur.

– Açlık plazma glukoz düzeyi ≥126 mg/dL

– HbA1C ≥ 6.5

– Rastgele plazma glukoz düzeyi ≥200 mg/dL olan hastada takiplerde yukarıdaki parametrelerden herhangi birisinin tespit edilmesi

Gestasyonel Diabet Tanı Kriterleri• Herhangi bir gebelik haftasında açlık kan glukozu

≥92 mg/dL ile <126 mg/dL olması• 24-28hf. 50gr tarama ≥135 mg/dL; 100gr OGTT• 24 ile 28. gebelik haftaları arasında: 75 gram

OGTT testinde tek anormal sonuç varlığı:– Açlık kan glukozu ≥92 mg/dL, ile <126 mg/dL

arasında olması– 1. saatte ≥180 mg/dL – 2. saatte ≥153 mg/dL

• Hangi taramanın fetal ve maternal sonuçlar üzerine olumlu sonuçlarının olduğu kesinleşmemiştir.

• Tieu J, Middleton P, McPhee AJ, Crowther CA. Screening and subsequent management for gestational diabetes for improving maternal and infant health. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD007222.

GD Risk Faktörler• Birinci derece akraba DM hikayesi.• Gebelik öncesi vücut kitle indeksi > 30 kg/m2 olması, • Gebelikte aşırı kilo alınması.• Gebeliğin ilk yarısında aşırı kilo alınması• 25 yaş üzeri olmak • İri bebek doğurma hikayesi • Anormal glukoz tolerans hikayesi • Irk• Daha önce fetal kayıp ve anomalili bebek doğurma hikayesi• İlk prenatal vizitte glikozüri olması • PKOS • Kronik glukokortikoid kullanımı • Esansiyel hipertansiyon veya gebelikle ilişkili hipertansiyon olması

GD Önlenebilir mi?

• Obez kadınların gebelik öncesi zayıflaması

• Gebelik öncesi ve gebelikde düzenli egzersiz yapılması

• Su alımı

Kullanılan tarama yöntemleri

• Tarama testleri mi?• Tanı testleri mi?

• İki basamaklı yaklaşım– Önce tarama– Daha sonra tanı testleri( ACOG)

• Tek basamaklı yaklaşım– 75 gram OGTT (IADPSG) ve (ADA)

PREDICTION OF GESTATIONAL DIABETES MELLITUS IN THE FIRST

TRIMESTER, COMPARISON OF FASTING PLASMA GLUCOSE, TWO-STEP AND ONE-STEP METHODS: A

PROSPECTIVE RANDOMİSED CONTROLLED TRIAL

M.Ilkin YERAL, M.D., A .Seval OZGU ERDINC M.D.,

Dilek UYGUR M.D., K.Doga SECKİN M.D., M.Fatih KARSLI M.D.,

A.Nuri DANISMAN M.D., Department of Perinatology, Zekai Tahir Burak Women Health

Care Education and Research Hospital, Ankara, Turkey.

Consort flowchart summarizing the pathway for screening and diagnosis of GDM for

analysis.

Diagnostic accuracy of FPG,50gr two-step GCT and 75gr GTT in the first

trimester.Fasting Plasma Glucose 50gr two-step GCT 75gr GTT

Sensitivity(%) and 95 CI(%) 47.17 (33.51-61.23) 68.18(45.11-85.26) 87.09(69.23-95.78)

Specificity(%) and 95 CI(%) 77.37 (73.07-81.23) 100(97.87-100) 100(97.72-100)

Positive Likelihood Ratio and 95

CI(%)

2.08 (1.49-2.91) Infinity(NaN-Inf) Infinity(NaN-Inf)

Negative Likelihood Ratio and 95

CI(%)

0.68(0.52-0.88) 0.32(0.17-0.59) 0.13(0.05-0.32)

Positive predictive value(%) and

95 CI(%)

20.33(13.81-28.72) 100(74.65-100) 100(84.49-100)

Negative predictive value(%) and

95 CI(%)

92.29(88.91-94.72) 97(93.54-98.65) 98.10(94.89-99.39)

Diagnostic Odds Ratio and 95

CI(%)

1.46(1.13-1.89) 1.71(1.36-2.15) 2.41(1.75-3.32)

Area under the ROC curve and 95

CI(%)

0.623 (0.538-0.707) 0.708 (0.617-0.798) 0.792 (0.709-0.876)

Conclusion:

• In conclusion, we recommend that despite easy implementation, low costs, and relative high specificity, FPG measurement should not be used as a screening test for GDM in the first trimester.

• Until superior screening alternatives become available, the 75gr GTT should be the preferred screening test for GDM in the first trimester.

• However, large randomized clinical trials are needed to see whether detection and treatment of abnormalities of glucose metabolism in first trimester would give better results than waiting to screen for GDM and treat at the traditional 24–28 weeks.

GDM ve Obstetrik bakım

Maternal ve fetal problem bilgilendirmesiMaternal monitorizasyon (ağırlık, aktivite, glisemi..)Fetal monitorizasyon (sonografi, elekt.mon., maturasyon..)Doğum zamanlamasıPerpartum glisemik kontrolPostpartum dönem

GDM sık komplikasyonları

• Makrozomi• Polihidramnion• Preeklampsi• Ölü doğum• Neonatal morbidite

Glisemik takip ve kontrol

• Diet • Egzersiz• İnsülin/Oral antidiabetik• Açlık ve 1.saat (2) glukoz ortalama değerleri

>110mg/dl , perinatal mortaliteyi en az 4 kat yükseltir

Antenatal Fetal İyilik Hali

• Glisemik kontrolü ve diet ile normal kan şekeri profili olan hastada normal gebelik takibinden farkı yok.

• Glisemik kontrol hasta merkezli!!!

Antenatal Fetal İyilik Hali

• Glisemik kontrolü kötü ve insülin alan hastada, kırılgan diabetde

32. haftadan itibaren haftada iki kez;– Nonstress test –stress test, AFİ– Biofizik profil

Normal izlemde

• Simfiz – fundus ölçümü• Fetal kalp sesleri• Fetal biometri• AFI• Plasental grade• Kardiotokografi• Biofizik profil• Doppler -uterin, umbilikal, fetal

Simfiz – fundus ölçümü

• Çok düşük sensitivite, intra-interobserv. farklar, maternal konstitusyon

Fetal kalp sesleri

• Genellikle sadece fetusun canlı olduğunu belirler

• Rutin bir kayıtla fetal aritmileri belirler

Fetal biometri

• Normal gebeliklerde fetal büyüme ile iyilik hali herzaman korele değil

• Fetal kayıpların çoğu normal büyüme eğrisinde

AFI

• İyi bir belirteç ama tek başına yeterli değil• Değil normal gebeliklerde yüksek riskli

gebeliklerde bile amnion miktarı yenidoğan iyilik halini tek belirteç olarak gösteremiyor.

Plasental grade

• Riskli gebelerde değerli bir tarama olduğunu gösteren hiçbir kuvvetli çalışma yok

Kardiotokografi

• Akut iyilik hali göstergesi olarak anlamlı. Antenatal izlemde başarısını gösterecek genişlikte çalışmalar hala yok!!

Biofizik profil

• Akut fetal iyilik halini değerlendirmede üstün ama rutin izlemde akılcı ve akıcı değil

Doppler -uterin, umbilikal, fetal

• 24 haftadan önce preeklampsi ve gelişme geriliği taramada kuvvetli

• Kronik hipoksi ve anemide• Günaşımında, diabetde optimum kullanım çok

tartışmalı

Fetal hareketler

• Annenin fetal hareketleri değerlendirmesi intrauterin ölüm riskini belirlemede en önemli kriter.

• Sorun anne ‘bebek hareketleri azaldı’ dedikten sonra başlıyor.

• Hangi kritere göre azalma? Algı, ABD - Norveç• Hangi fetus normalin varyantı bir sessizlik

içinde ; hangi fetus sıkıntıda??

Fetal Riskin Anafikri

• Fetal kompartmanda anormal glukoz –insülin düzeyi ile birlikte metabolik asidoz.

• 26.hf sonra fetal hiperinsulinemi , fetal asidemi ve hiperlaktisemiye yol açar.

• Hipertansif bozukluklar ve mikrovaskuler komplikasyonlar eylemi daha erken ve riskli kılar.

Normal İzlemde

• 1965 – 2010 döneminde neonatal mortalite belirgin düştü.

• Ama 26.hf – doğum hf in.u.ex hızı neredeyse hiç değişmedi !!

Ama 26.hf – doğum hf in.u.ex hızı neredeyse hiç değişmedi !!

• Haftada en az üç kez her vizitte biometri, plasental grade, biofizik profil, diğer stress testler, arter-ven Doppler incelemeleri, kordosentez ile fetal asidemi tayinleri yapılırsa bu hız değişir gibi görünüyor!!!!

Diabet ve GebelikDoğum Yönetimi

Nuri Danışman

Büyük Doğum

Doğum Zamanlaması

• A2 grup, glisemik kontrol normal ise 39.haftadan sonra doğum

• A2 grup, glisemik kontrol bozuk, akciğer maturasyonunun gösterilmesi ile 38.hafta sonrası doğum

Doğru Zamanlama

• Erken: Maturite problemleri• Geç: Ani fetal kayıp

Doğum Şekli

• Fetal makrozomi teşhisi durumunda sezaryen ile doğum

• 4500 gram ve altında vaginal doğumun denenmesi

İntrapartum Glisemik kontrol

• İntrapartum glisemik kontrolün amacı fetal asidemi ve neonatal hipoglisemiyi azaltmaktadır

• Vaginal doğum’da takip;– 2 saat aralar ile glukoz takibi (90-120mg/dL)– 120 mg/dL üzeri ise insülin başlanması

• Sezaryen planlanan hastada; -Operasyon sabahı insülin ve oral antidiabetik

alınmamalı nötralize sıvı ve sık kan şekeri takibi yapılmalı

Postpartum Takip

• Hızla gebelik öncesi glukoz değerlerine dönüş

– Normal doğum sonrası 24 saatte açlık ve tokluk glisemi takibi

– Sezaryen sonrası 48. saatte açlık ve tokluk glisemi takibi

– Sonuçlarına göre yaklaşım– Postpartum depresyon daha sık

• Bebek ölüm hızı: %018• Anne ölüm hızı: %00019 Kanama Hipertansif hastalıklar İnfeksiyon

• Riskli gebe• Risk altında fetus• Riskin içinde hekim Guidelines Rigorous randomised clinical trial Evidence based medicine Doğum masasındaki realite

Glisemik kontrol sağlandı ise

• Doğum zamanlamasında 38+hf. !!!!• AC maturasyon testlerine gerek yok• Hipertansiyon, vaskuler problemler,

trombofilia zamanlamayı değiştirir

Glisemik kontrol sağlanamadı ise

• 34-37 hf doğum• AC yapısal maturasyon ve surfaktan

oluşumunun yüksek insulin ve glukoz ile gecikmesi

• AC maturasyon testleri• AC maturasyon induksiyonu Kortikosteroid ile RDS hızı değişmiyor Kortikosteroid ile induklenmiş hiperglisemi,

korioamnionit, puerperal sepsis????

Eylemde insulin yönetimi

• Açlık gerekiyor ise insulin dozu verilmez• Ringer salin infuzyonu başlanır• Aktif eylemde veya glisemi 70mg/dl altında ise

%5 dekstroz -2.5mg/kg/dk -100-150cc/s• Kapiller kandan saatlik izlem• Glisemi >100mg/dl ise solusyon değişimi ve

1.25U/s reguler insulin• Uygun analjezi

Eylemde fetus yönetimi

• Kordosentez ile asidemi• Fetal EKG• Doppler• Kardiotokografi

Yüksek riskli olmadan önce

• Kardiotokografi ve AFI• Umbilikal Doppler

• Yanlış pozitiflik; ileri araştırmalar, maternal anksiete, vakitsiz doğum, neonatal sorunlar, artan maliyetler....

Belirteç

• Respiratuar gaz değişimi• Glukoz, amino asit, yağ asidi transferi• Maternal kan, fetal kan örnekleri HPL, E, P, IGF, CRH……• Plasental sulfataz yetersizliği

Maternal riskler

• Distosi • Laserasyon • Artmış müdahale ve sezaryen• Anksiyete

Fetal riskler

• 37-42 hf perinatal mortalite riski posttermde 2-7 kat artar. Postterm—postmatür???

• Perinatal asfiksi, mekonyum aspirasyonu ve intrauterin infeksiyon daha sık

• Makrosomi ve ilişkili riskler• Oligohidramnion ilişkili riskler• Yenidoğan respiratuar problemler, hipoglisemi

ve konvulsiyonlar

Antenatal izlemin tek amacı

• Maternal ve fetal morbidite ve mortaliteyi minimize etmek

• WHO 2010 pm mm pci ABD %0.9 %000.15 40bin $ İsveç %0.3 %000.3 36bin $ Türkiye %0.18 %000.32 11bin $ Küba %0.5 %000.8 3bin $

PREDICTION OF GESTATIONAL DIABETES MELLITUS IN THE FIRST

TRIMESTER, COMPARISON OF FASTING PLASMA GLUCOSE, TWO-STEP AND ONE-STEP METHODS: A

PROSPECTIVE RANDOMİSED CONTROLLED TRIAL

M.Ilkin YERAL, M.D., A .Seval OZGU ERDINC M.D.,

Dilek UYGUR M.D., K.Doga SECKİN M.D., M.Fatih KARSLI M.D.,

A.Nuri DANISMAN M.D., Department of Perinatology, Zekai Tahir Burak Women Health

Care Education and Research Hospital, Ankara, Turkey.

Objective:

• Our aim was to compare commonly used three methods for GDM screening; the fasting plasma glucose (FPG), two-step 50gr glucose challenge test (GCT) and 75gr glucose tolerance test (GTT) in the first trimester and determine the best approach in predicting GDM.

Methods:

• In a non-blind, parallel-group prospective randomised controlled study at a single, tertiary referral hospital; 736 singleton pregnant women underwent FPG testing in the first trimester and randomly assigned to two groups; two-step 50gr GCT and 75gr GTT. In two-step group if the test results exceeded the 140 mg/dl, the 3-hour 100gr oral GTT was performed. When the screening was negative subsequent testing was performed at 24-28 weeks. After excluding the patients that lost follow-up or withdrawn 486 pregnant women were recruited in the study.

• The primary outcome measure of this study is evaluating the predictive ability of each test and the secondary outcome was proposing a screening test with a high predictive value for the first trimester.

Consort flowchart summarizing the pathway for screening and diagnosis of GDM for

analysis.

Results:

FPG N FPG GDM Total

GDM(+) 28 25 53

GDM(-) 335 98 433

Total 363 123 486

2-Step N 2-Step GDM Total

GDM(+) 7 15 22

GDM(-) 222 0 222

Total 229 15 244

75gr N 75gr GDM Total

GDM(+) 4 27 31

GDM(-) 207 0 207

Total 211 27 238

Diagnostic accuracy of FPG,50gr two-step GCT and 75gr GTT in the first

trimester.Fasting Plasma Glucose 50gr two-step GCT 75gr GTT

Sensitivity(%) and 95 CI(%) 47.17 (33.51-61.23) 68.18(45.11-85.26) 87.09(69.23-95.78)

Specificity(%) and 95 CI(%) 77.37 (73.07-81.23) 100(97.87-100) 100(97.72-100)

Positive Likelihood Ratio and 95

CI(%)

2.08 (1.49-2.91) Infinity(NaN-Inf) Infinity(NaN-Inf)

Negative Likelihood Ratio and 95

CI(%)

0.68(0.52-0.88) 0.32(0.17-0.59) 0.13(0.05-0.32)

Positive predictive value(%) and

95 CI(%)

20.33(13.81-28.72) 100(74.65-100) 100(84.49-100)

Negative predictive value(%) and

95 CI(%)

92.29(88.91-94.72) 97(93.54-98.65) 98.10(94.89-99.39)

Diagnostic Odds Ratio and 95

CI(%)

1.46(1.13-1.89) 1.71(1.36-2.15) 2.41(1.75-3.32)

Area under the ROC curve and 95

CI(%)

0.623 (0.538-0.707) 0.708 (0.617-0.798) 0.792 (0.709-0.876)

Conclusion:

• In conclusion, we recommend that despite easy implementation, low costs, and relative high specificity, FPG measurement should not be used as a screening test for GDM in the first trimester.

• Until superior screening alternatives become available, the 75gr GTT should be the preferred screening test for GDM in the first trimester.

• However, large randomized clinical trials are needed to see whether detection and treatment of abnormalities of glucose metabolism in first trimester would give better results than waiting to screen for GDM and treat at the traditional 24–28 weeks.

GD prevalans değiştirenler

• Irk ve etnik gruplar

• Afrika asıllı amerikalılar

• İspanyol asıllı amerikalılar

• Amerika ve asya yerli beyaz bayanları

• Kullanılan tarama yöntemleri

Doğum eylemi

• Latent faz• Aktif faz Akselerasyon Max. hız Deselerasyon• İkinci faz

Zor eylem -doğum• Güç bozukluğu hipoaktif- hiperaktif- hipertonik- diskordan• Yolcu bozukluğu fetopelvik uygunsuzluk• Yol bozukluğu dolu mesane- dolu rektum

• dis-tosi -tokos• oksi-tosi

Latent Faz problemi (prolong.)

Nullipar Multipar >20s. >14

• Dinlenme, hidrasyon • indüksiyon, C/S

*Aşırı sedasyon

Protraksiyon problemi

Nullipar Multipar• Dilatasyon <1cm/s <1.5cm/s• İniş <1cm/s <2cm/s

• Gözlem , destek tedavi -yol-yolcu!• C/S

*Multifaktoryel

Arrest problemi

Nullipar Multipar• Dilatas. yok >2s. >2s. • İniş yok >2s. >2s.

• Uzamış deselerasyon fazı, dilatasyon arr. Dinlenme, oksitosin • İniş arresti C/S * FPD -malpos. –malpres.

MALKONDİSYON

Situs, positio, presentatio, habitus

• %5 ; + çoğul gebelikler• Görünür problem• Hastayı bilgilendirmek için,• Destek istemek için,• Sezaryen yapmak için çoğunlukla vakit bulunur

Omuz Distosisi

• 2500gr. %0.6• 3300gr. %0.8• 4000gr. %4• 4500gr. %15

• 70 olgu, 65 olgu <4000gr

• >4500gr omuz distosisi Nondiabetik %14 Diabetik %52 Kalıcı brakial hasar %7-10

Risk Faktörleri

• Maternal Diabet Pelvik anatomi Gün aşımı Kısa boy Önceki doğumda distosi

Risk Faktörleri

• Fetal Makrosomi şüphesi Doğum eylemi disfonksiyonu Forseps – vakum

Komplikasyonlar

• Maternal Postpartum kanama Fistüller Simfiz ayrılması Nöropati 4.º laserasyon Rüptür

Komplikasyonlar

• Fetal Brakial pleksus lezyonları Klavikula humerus kırıkları Hipoksi, CP Ölüm

Brakial Felç

• Omuz distosisi olgularının %4-15’inde görülür. En çok %10’u kalıcıdır.

• Sezaryende omuz distosisi teorik olarak yok. Ama brakial felçlilerin %5’i sezaryen

sonrası!!!!• Kalıcı bir brakial felci önlemek için ; 1000

sezaryen yapmak gerekecek.

Beyin Hasarı

• CP en az %50 olguda antenatal nedenler ile gelişmekte.

• Ama omuz distosisi sonrası beyin hasarının nedenini başka bir mekanizma ile izah etmek imkansız gibi.

• Kayıtlarda kronolojinin eksiksiz olması !!!!

Komplikasyonlar

• Hekim Manevi Maddi 2008 ZTB üç olgu Bilirkişilik beş olgu

• Lawyer Finder.com -shoulder distocia• Medical Legal Art• Physician’s Insurance

İDDİA

• Omuz distosisi önceden belirlenebilirdi.• Omuz distosisi geliştikden sonra gerektiği

şekilde davranılmadı.• Sezaryen yapılsaydı olmazdı.

• Omuz distosilerinin %80’i komplikasyondur!!!!• Ama bu komplikasyonların %100’e yakınında,

doğumu yaptıranlar; acemi, aceleci, beceriksiz davrandıkları öne sürülerek yine suçlu görülürler !

• Omuz distosisi kadar özellikli akut ve acil bir obstetrik kondisyon yok!

• Omuz distosisinin üstesinden tam gerektiği gibi gelecek deneyimde kişi çok ender olarak tam zamanında orada olur!

Dikkat Gerekenler

• Anamnez• Makrosomiyi gözden kaçırma!• Eylemde hasta ilk görüldüğünde pelvis

değerlendirmesi kaydı bulunsun!• Annedeki diabet gizli kalmasın!• Travay çok yavaşladı veya durdu ise birinci

alarm!• Oksitosine cevap ikinci alarm!

Dikkat Gerekenler

• Forseps – vakum• Baş doğduktan sonra 3 – 8 dakika• Delil varsa her aşamada bilgilendirme---

sezaryen !!!!• Diabet + makrozomi (şüphesi)

Omuz distosisi önlenebilir mi?

• Risk hesaplama Sıklık Etkene bağımlılık Sens. – spes. Geçici değişken Birliktelik

• Omuz distosisi olduğu zaman etraf kalabalık olsun

• Mevcudun en kıdemlisi müdahale etsin• Bu kalabalık, uygun manevralar ile bebeğin

çıkarıldığına şahit olsun!• Dakikalık kayıt tutulsun

BİLİRKİŞİ

• Kendinibilir kişi• Antenatal takip gerçeği• Doğum eğitimi gerçeği

• Belleğime işlenmiş bu başak inceliği,• Bu gece derini gözler içinden çıkamadığım,• Kimde var bu soyulmuş muz güzelliği,• Şöyle bir dokunman insanı dinlendiriyor.• Sevim ! Senden başka bir kızla çıkmadım,• Sevim ! Seni sevdim yeri geldi söylüyorum,• Biraz daha sokulsana; galiba ölüyorum !

• Açlık, 1. ve 2.saat glukoz ortalama değerleri >110mg/dl , perinatal mortaliteyi en az 4 kat yükseltir