2005 terni, università di medicina. corso di elettrofisiologia. l'ablazione transcatetere della fibrillazione atriale

Corso di “ELETTROFISIOLOGIA”Corso di “ELETTROFISIOLOGIA” Ablazione Transcatetere della Ablazione Transcatetere della

FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALEStefano Nardi, MD

AZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNIAZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNIDIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLAREDIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLARE STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA

UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE

AVNRTAVRTAVRT

ATAT

AFlutteAFlutterr

PJRTPJRT

WPWPWW

Atrial Atrial FibrillationFibrillation VTVT

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale INCIDENZAINCIDENZA

SCOMPENSOSCOMPENSO

TACHICARDIA TACHICARDIA VENTRICOLARE VENTRICOLARE

CMDCMD

PALPITAZIONPALPITAZIONII

SINCOPESINCOPE

RIMODELL. NSA

MORTALITAMORTALITA’’

STROKE

TACHI. TACHI. ATRIALE CMDATRIALE CMD

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale CONSEGUENZECONSEGUENZE

VCIVCI

Seno coronaricoSeno coronarico

Fasci miocardici endocardici

Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atrialepresupposti elettrofisiologicipresupposti elettrofisiologici

come possono avere un ruolo nel mantenimento

dell’FA?

1907, A. Keith, M. Flack

MICROCIRCUITI DA RIENTROMICROCIRCUITI DA RIENTRO

MoeArch Int Pharm Ther

1962

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale background elettrofisiologicobackground elettrofisiologico

Moe (1962):Moe (1962): ipotesi dei multipli circuiti di rientro Alessie:Alessie: introdotto il concetto di MASSA CRITICA necessario a perpetuare l’aritmia

MICROCIRCUITI DA MICROCIRCUITI DA RIENTRORIENTRO

MoeArch Int Pharm

Ther 1962

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale background elettrofisiologicobackground elettrofisiologico

OBIETTIVI Ridurre la MASSA CRITICA e modificare il SUBSTRATO aritmogeno, in modo tale da interrompere tutti i possibili meccanismi che consentono l’innesco ed il mantenimento dell’FA

• Efficacia MOLTO ALTA MOLTO ALTA

• Elevato successo, ma oggi abbandonato per l’alto tasso di COMPLICANZECOMPLICANZE

• LUNGA DURATALUNGA DURATA e complessa da un pv chirurgico

Cox et al, 1993

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale backgroung elettrofisiologicobackgroung elettrofisiologico

Questi studi conducono allo sviluppo di differenti tecniche chirurgiche (quasi tutte abbandonate ai giorni nostri) Isolamento AS Procedura di MAZE (Cox)

• COMPARTIMENTALIZZARE COMPARTIMENTALIZZARE

Il primo lavoro pubblicato (Swartz, Circulation 1994)

mostrava una elevata efficacia clinica in un lungo “FOLLOW-UP” (2 anni)Di contro gli elevati TEMPI DI PROCEDURA (10-15 h) e l’elevata INCIDENZA di COMPLICANZE MAGGIORI(22%) (stroke, VP, tamponamento, stenosi VP) hanno fatto ben presto decadere la procedura

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale approccio LINEARE: strategieapproccio LINEARE: strategie

TARGET IN AD TARGET IN AD

Linea di Blocco VCS/VCILinea di Blocco SETTO/ATLinea di Blocco tra VCI/AT

•Popolazioni in ESAME: 8-45 pz •FOLLOW-UP: 6 E 21 MESI.•% DI SUCCESSO 6 - 25% senza

AA


TARGET IN ASTARGET IN AS•Encircling attorno agli osti VP•Linea di Blocco posteriore (compresa tra

VPSL e VPSS)•Linea di Blocco PP AS/ AM


Popolazioni in esame: 10-19

Pz “FOLLOW-UP” 6 ed 11 Mesi % di successo VARIABILI

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale approccio FOCALE: osservazioniapproccio FOCALE: osservazioni

• SCOPERTASCOPERTA che uno o più foci intrapolmonari è capace di agire come TRIGGER per l’innesco di episodi di FA

• SVILUPPOSVILUPPO di strategie interventistiche finalizzate alla abolizione del SUBSTRATO aritmogeno

• L’IDENTIFICAZIONEL’IDENTIFICAZIONE del potenziale VP è diventata quindi la base di partenza per proporre un approccio curativo mediante ablazione di tipo FOCALE della FA

Innesco Innesco

dell’FAdell’FA

Innesco Innesco

dell’FAdell’FA

Triggers dell’FA

Mantenimento Mantenimento dell’FAdell’FA

Mantenimento Mantenimento dell’FAdell’FA

Rimodellamento Rimodellamento atrialeatriale

Rimodellamento Rimodellamento atrialeatriale

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale approccio FOCALE: strategieapproccio FOCALE: strategie

Autore FA Acuto Cronico Procedure Complic. (FU 8/6 mesi)Haissaguerre parossistica 72% 65% 2/3 ~5% (N En J Med ’98) (75% recidiva)

Chen parossisitica 92% 85% 2

<5% (Circulation ’98) (7% recidiva)

Definito il ruolo “TRIGGER” delle VP (Haissaguerre ’96)

“FOCI” responsabili localizzati nel 90-95% nelle VP (Haissaguerre ’96; Chen ’97)

Depolarizzazioni spontanee o “firing” dalle VP (Haissaguerre ’96; Chen ’97)

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale approccio FOCALE: risultatiapproccio FOCALE: risultati

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale approccio FOCALE: limitazioniapproccio FOCALE: limitazioni

• DIFFICILE identificazione accurata del FOCUS

• POSSIBILE presenza di “FOCI MULTIPLI” “FOCI MULTIPLI” (68%) oppure sviluppo di “NUOVI FOCI” nel tempo, con alta percentuale di recidiva in “follow up” brevi

• PAUCI-INDUCIBILITA’PAUCI-INDUCIBILITA’ dei foci durante lo SEE oppure presenza di una FA persistente

• NECESSARIO RS per tutta la procedura

• Quantità di energia erogata LIMITATA

Correlazione tra MODIFICHE del SNA e RECIDIVA di FA. DENERVAZIONE VAGALE nella prevenzione delle recidive

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale Encircling: denervazioneEncircling: denervazione

ABOLIZIONE riflessi vagali evocati riflessi vagali evocati durante RF (34% pz) (considerata come un segni di completa denervazione

vagale)

Ablazione PRIMARIA della Fibrillazione Atriale Ablazione PRIMARIA della Fibrillazione Atriale

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale


ANGIOGRAFIA VPANGIOGRAFIA VP

ANGIOGRAFIA VPANGIOGRAFIA VP


• L’FA deve la sua origine (TRIGGER) ed il suo perpetuarsi alle caratteristiche ANISOTROPICHEANISOTROPICHE del tessuto localizzato all’interno della parete venosa o nel tessuto membranoso localizzato in continuità diretta con il miocardio atriale

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale presupposti elettrofisiologicipresupposti elettrofisiologici

• Le fibre muscolari della parete VP rappresentano il SUBSTRATO per l’innesco (TRIGGER) ed il perpetuarsi (multiple wavelet reentry) dell’FA

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale presupposti elettrofisiologicipresupposti elettrofisiologiciLa presenza di ELETTROGRAMMI FRAZIONATI,

a LENTA CONDUZIONE e con

RIPOLARIZZAZIONE CELLULARE ETEROGENEA, possono

rappresentare il substrato ideale (ANISOTROPISMO)(ANISOTROPISMO) per meccanismi da rientro

(Hocini, Circulation 2002; Arora, Circulation 2003)La regione ANTRALEANTRALE presenta una intensa attività elettrica periodica con in CORSO DI FACORSO DI FA (dati Sperimentali) con evidenza di potenziali elettrici ad “ALTA FREQUENZA”“ALTA FREQUENZA” in grado di creare dei MICRO-RIENTRI STABILI attorno alla giunzione (Mandapati – Circulation 2000)

Funzionalmente la giunzione può essere considerata come una “BANDA LARGA”“BANDA LARGA” che comprende tessuto venoso prossimale e tessuto ASAS, con una certa quantità di “tessuto di “tessuto di transizione”transizione” la cui distribuzione così come la sua VALENZAVALENZA non è ancora chiaramente svelata

Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atrialepresupposti elettrofisiologicipresupposti elettrofisiologici

Possibile NATURA ARITMOGENICANATURA ARITMOGENICA riconducibile a origine EMBRIONALEEMBRIONALE (stesso SUBSTRATO del tessuto di conduzione) (esaltato AUTOMATISMO ?)

• FOCI localizzati (90-95%) nelle VP (Haissaguerre ’96; Chen ’97)

• DEPOLARIZZAZIONI SPONTANEE prevalentemente a partenza dalle VP, più raramente da CS, CT, setto interatriale FIRING a partenza prevalentemente dalla tonaca media VP (Haissaguerre ’96; Chen ’97), più raramente da altre sedi (VSC, VCI, CS)

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale meccanismi elettrofisiologicimeccanismi elettrofisiologici

INIZIATORI (Trigger)

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale meccanismi elettrofisiologicimeccanismi elettrofisiologici

La regione ANTRALE rappresenta una “BANDA LARGA” (Mandapati – Circulation 2000) al cui livello è

possibile osservare sia fenomeni di ESALTATO

AUTOMATISMO, legati alla sua origne embrionale, che fenomeni di

MICRO-RIENTRO legati alle caratteristiche ANISOTROPICHE

della giunzione veno-atriale

(Hocini, Circulation 2002; Arora, Circulation 2003)

SUBSTRATO

• Aree di blocco funzionale TEMPORANEO, ossia zone temporaneamente refrattarie in virtù della casuale attivazione prodotta da fronti d’onda precedenti (modulazione SNA, ischemia transitoria, anisotropismo)

PERPETUATORI (Attività non focale)

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale meccanismi Elettrofisiologicimeccanismi Elettrofisiologici

• Barriere ANATOMICHE in grado di provocare la teorica modifica spontanea e casuale del fronte d’onda (orifizi, creste, tendini, cicatrici)

• Modifiche EMODINAMICHE (dilatazione, stiramento)

• Elaborazione di diverse strategie • Inizialmente in AD , successivamente estese in AS • Obiettivo di COMPARTIM. le camere per ridurre la “MASSA CRITICA” atriale (Maze).


• Utilizzati diversi approcci: ELETTROFISIOLOGICI (Haissaguerre ’96; Nademanee ’98; Gaita ’98; Jais ’99; Garg ’99)

ELETTROANATOMICI (Ernst ’99; Pappone ’99)

• Possibile COLLOCAZIONE nell’ambito di una STRATEGIA di tipo IBRIDO, ossia miglioramento della risposta clinica in associazione ad AA

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale approccio LINEARE: implicazioniapproccio LINEARE: implicazioni

• Tecniche NON PROPONIBILENON PROPONIBILE per uso estensivo

• Una INCIDENZA di complicanze più bassa con un aproccio in atrio destro ma con una % successo BASSA, sicuramente non giustifica questa metodologia come terapia di prima linea

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale approccio LINEARE: considerazioniapproccio LINEARE: considerazioni

Le procedure limitate all’AD presentavano delle percentuali di successo in assenza di AA

comprese tra il 6 ed il 25%, mentre queste aumentavano

se erano estese anche in AS (Haissaguerre ’96; Pappone ’99),

ma purtroppo non erano riproducibili (Ernst et al,

Circulation ‘00)HAISSAGUERRE ’96 40%PAPPONE ’99 58% ERNST ‘00 0%

VERSAMENTO PERICARDICO (11%)DISFUNZIONE NSA (8%)INFARTO CEREBRALE (>8%)STENOSI VP ( ? )

• Insufficiente capacità ad ottenere e verificare (sia in acuto che in cronico) CONTINUITA’ e TRANSMURALITA’ delle lesioni (metodi non stand.)

• Elevata aggressività e Tempi procedurali impegnativi, associati ad una bassa percentuale di successo senza AA

• Scarsa attenzione verso “END POINT” secondari (incidenza di stenosi VP non chiaramente svelata)

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale approccio LINEARE: considerazioniapproccio LINEARE: considerazioni

• Data la NATURA PALLIATIVANATURA PALLIATIVA di questi approcci iniziali, i risultati hanno consigliato di verificare la strategia ablativa utilizzata

Sueda Sueda Ann Th Surg Ann Th Surg 19971997

CIRCUITI di CIRCUITI di MICRORIENTRO MICRORIENTRO (SUBSTRATO)(SUBSTRATO)

HaissaguerreHaissaguerreNEJM 1998NEJM 1998

FOCI FOCI delle delle VP VP

TRIGGETRIGGERR

L di ML di M

HwangHwangCirculation Circulation 20002000

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale strategie ABLATIVEstrategie ABLATIVE

APPROCCIO APPROCCIO ELETTROFISIOLOGICOELETTROFISIOLOGICO

APPROCCIO APPROCCIO ANATOMICOANATOMICO

Ablazione Ablazione CIRCONFERENZICIRCONFERENZIALE VP (LASSO)ALE VP (LASSO)

Ablazione Ablazione FOCALE VPFOCALE VP

Ablazione con Ablazione con ENCIRCLING ENCIRCLING

DELLA DELLA GIUNZIONE VP-GIUNZIONE VP-

LA LA

““ENCIRCLING” ENCIRCLING” intraoperatoriintraoperatori

oo

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale strategie strategie

INIZIATORI(TRIGGER)

PERPETUATORI(multiple wavelet reentry)

SUBSTRATO (regione antrale)

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale considerazioniconsiderazioni

Ablazione dell’ FAAblazione dell’ FA

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale encircling VP: aspetti tecniciencircling VP: aspetti tecnici

•Definizione OSTI VPOSTI VP basata sulla visualizzazione FLUOROSCOPICAFLUOROSCOPICA diretta della punta del catetere entrare nella “SILOUETTE” cardiaca, con progressiva RIDUZIONE RIDUZIONE dell’IMPEDENZA e COMPARSA COMPARSA dei potenziali elettrici AS. • Applicazioni di RF a distanza > 5 mm dagli OSTII, in modo da ridurre i rischi (STENOSI VP) • Linee di “ENCIRCLING” adattate all’ANATOMIA della giunzione VP-AS


L’utilizzo del sistema CARTO per il mappaggio ed ablazione della regione antrale ha mostrato nell’esperienza di alcuni Autori una notevole efficacia (Pappone, Circulation 2000 e 2001; Stabile, Circulation 2002; Oral, Circulation 2003)

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale encircling VPencircling VP

• 251 Patients• 54±12 min di RF applicata attorno alle VP

Pappone et al. Circulation 2000 e 2001

Assenza di eventi TROMBO-EMBOLICI e di STENOSI VP durante la degenza

End Point: (75%)• PVP < 0.1 mV• Delay > 30 ms (LAT)

% di successo in assenza di AA: 148/179 FA parossisitica (83%)40/72 FA persistente (55%)


AutoriAutori Successo senza AASuccesso senza AA

PapponePappone 83% 83% FAP/75%FACFAP/75%FAC

JACC 2003JACC 2003

StabileStabile 38% FAP/FAC38% FAP/FACCirculation Circulation 20032003

HociniHocini 60% FAP*60% FAP*AbstractAbstract

OralOral 88% FAP (+ 88% FAP (+ line)*line)*

Circulation 2003Circulation 2003

* 8-20% incidenza di flutter AS* 8-20% incidenza di flutter AS

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale encircling VP: risultatiencircling VP: risultati

Definizione del “reale OSTIO VP”“reale OSTIO VP” a volte particolarmente indaginosa e difficoltosa con CARTO. (Saad, Ann Int Med 2003, Wood, JACC 2004, Pappone, Circulation 2001)

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale encircling VP: considerazioniencircling VP: considerazioni

Proporzione tra VP completamente isolate (re-MAP) e non secondo alcuni Autori NON rappresenta un CRITERIO discriminante l’OUTCOME predittivo di successo (Pappone,

Circulation 2000 e 2001; Stabile, Circulation 2002) RISULTATI maggiormente predetti da quanto più grande era l’area di superficie totale di AS sottoposta a compartimentalizzazione (> 20%) (Pappone, Circulation 2000 e 2001)

• Secondo altri Autori, la completezza delle LINEE è invece in grado di predire al 74% il mantenimento del R.S. stabile ad 1 anno di “follow up” (Ernst et al, JACC 2003)

Completezza delle Completezza delle LINEELINEE

• Quando le lesioni erano complete, 74% asintomatici senza AA. Se lesioni incomplete quasi tutti recidiva dell’aritmia

A – 5% A – 5% B – 21% B – 21% C – 28 % C – 28 % D - 61-66%D - 61-66%


• Lesioni lineari complete sono teoricamente identiche alle incisioni chirurgiche, ma …

VPIL

Pacing dal CS

Mitrale

Thomas, JACC 2000Thomas, JACC 2000Ernst, Circulation 1999Ernst, Circulation 1999

• … sono difficili da ottenere (con aumentato rischio procedurale)


VPIL

Pacing dal CS

Mitrale

Thomas, JACC 2000Thomas, JACC 2000Ernst, Circulation 1999Ernst, Circulation 1999

• La creazione di linee incomplete è pro-aritmica (Ernst et al, Circulation 2000; Thomas et al, JACC 2000; Ernst et al, JACC 2003; Oral et al, Circulation 2003, Morady e Kuck, A Fib Symposium Roma 2004)

• Sono spesso richiesti tempi procedurali particolarmente lunghi (>8h) (Ernst et al, 2000; Ernst et al, 2003; Kuck AFib Symposium Roma 2004)


1. Geometria delle VP VARIABILE, spesso avversa per la creazione di lesioni circonferenziali in corso di ablazione

2. La creazione di una necrosi trans-murale può essere non facile a livello degli osti delle VP

3. Rimodellamento elettrico

OSTACOLI POTENZIALI AL OSTACOLI POTENZIALI AL RAGGIUNGIMENTO DELL’OUTCOMERAGGIUNGIMENTO DELL’OUTCOME


• Una ulteriore OPZIONE TERAPEUTICA viene offerta dalla possibilità di effettuare un DISCONESSIONE ELETTRICA delle VP dall’adiacente tessuto ATRIALE

• ENDPOINT predittivi di successo conseguibili indipendentemente dalla presenza di FA

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale IVP: razionaleIVP: razionale

• Modello di segregazione di aree ARITMOGENE rispetto a porzioni di tessuto atriale clinicamente suscettibile

LASSO

Ablatore

“Lasso” cathCordis Webster

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale isolamento VP: presuppostiisolamento VP: presupposti

AutoriAutori % successo senza AA% successo senza AA

HaissaguerreHaissaguerre Circulation 2000Circulation 2000 73% 73% FAPFAP

Chen SAChen SA Circulation 2001Circulation 2001 81% 81% FAPFAP

ErnstErnst PACE 2003PACE 2003 69% 69% FAPFAP

ArentzArentz Circulation 2003Circulation 2003 62%62% FAPFAP

CappatoCappato Circulation 2003Circulation 2003 95%95% FAPFAP

MarroucheMarrouche JACC 2002JACC 2002 90%90% FAPFAP

OralOral Circulation 2002Circulation 2002 85%85% FAP FAP 22%22% FACFAC

L’aggiunta dei farmaci AA aumenta la percentuale di L’aggiunta dei farmaci AA aumenta la percentuale di successo di ≈ 10%successo di ≈ 10%

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale isolamento VP: RISULTATIisolamento VP: RISULTATI

• End point NON AMBIGUI

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale Isolamento VP: presuppostiIsolamento VP: presupposti

• Potenziali VP identificabili come depolarizzazioni rapide e ad “alta frequenza” “SURROGATO”• Ablazione SELETTIVA con erogazioni MIRATE (vantaggio teorico di LIMITARE il numero di RF)• Non è richiesto un MAPPAGGIO dell’attività ectopica (metodologia EMPIRICA)

• Aplicazioni di RF mirate sui TARGET dell’ablazione

Ablazione della Fibrillazione Atriale Ablazione della Fibrillazione Atriale Isolamento VP: presuppostiIsolamento VP: presupposti

• Mappaggio facilitato dall’impiego di Cath. CIRCOLARI

• Potenziali VP presenti in RS, FA, pacing • L’eliminazione di tutti i TARGET provoca

la completa eliminazione di tutte le comunicazioni AS/ VPs

Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atriale

• E’ proponibile un DISEGNO ABLATIVO efficace per tutti? • EE’ auspicabile un approccio di tipo PERSONALIZZATO?

• FA refrattaria al trattamento farmacologico• Età 70 anni• Diametro trasverso atriale sinistro massimo 55 mm• Frazione di eiezione del Ventricolo sx > 35%• Nessuna precedente procedura di chirurgia cardiaca

CRITERI di INCLUSIONE


VALUTAZIONE PRE-OPERATORIA

• Ecocardiogramma transesofageo (ETE)

• Nei soggetti con FA cronica o FA complicata (cardiopatia) è probabile che esista una maggiore complessità del disegno, con diversa combinazione dei meccanismi

proposti (FOCALI e NON FOCALI) nella perpetuazione dell’FA


• Nei soggetti senza cardiopatia e/o con FA Parox, le VP svolgono una funzione sia di TRIGGER e di PERPETUAMENTO (prolungamento AFCL fino alla terminazione dell’FA)

… … il PRESENTE …il PRESENTE …


87% success87% success

62% success62% success

La NON INDUCIBILITA’ post-IVP (67%) si associa ad una bassa ricorrenza dell’FA (87%) e potrebbe essere un utile ENDPOINT procedurale da

perseguire per razionalizzare

le STRATEGIE


• Nei soggetti con FA parossistica una modifica del SUBSTRATO potrebbe essere riservata a quelli con FA ancora inducibile post-IVP (32% totale) oppure a quelli con FA ancora ricorrente nonostante un IVP completo • Nei soggetti con FA persistente/permanente forse un approccio più razionale potrebbe essere rappresentato da una strategia di tipo combinato (azione sia sui TRIGGER che sul SUBSTRATO)




Portare l’ablazione dallo stato INVESTIGATIVO alla PRATICA CLINICA

… … ed il FUTURO …ed il FUTURO …

Perfezionare le conoscenze sui meccanismi dell’FA

Migliorare la tecnologia, rendere l’ablazione più fattibile e minimizzare i

rischi

Health & Medicine

2005 terni, università di medicina. corso di elettrofisiologia. l'ablazione transcatetere della fibrillazione atriale