2006 terni, università di medicina, corso interattivo di elettrofisiologia cardiaca

Corso di “ELETTROFISIOLOGIA”Corso di “ELETTROFISIOLOGIA” Lo Studio Elettrofisiologico Lo Studio Elettrofisiologico

Endocavitario (SEE)Endocavitario (SEE) Stefano Nardi, MD

AZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNIAZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNIDIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLAREDIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLARE STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA

UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE

DEFINIZIONE

Lo Studio Elettrofisiologico Endocavitario Lo Studio Elettrofisiologico Endocavitario (SEE) consiste nella stimolazione e nella (SEE) consiste nella stimolazione e nella registrazione, all’interno del cuore, degli registrazione, all’interno del cuore, degli eventi elettrici, mediante appositi eventi elettrici, mediante appositi ELETTROCATETERI.ELETTROCATETERI.

Corso di ELETTROFISIOLOGIA Corso di ELETTROFISIOLOGIA Lo Studio ElettrofisiologicoLo Studio Elettrofisiologico

OBBIETTIVI

• Valutare il funzionamento del Sistema di Conduzione Valutare il funzionamento del Sistema di Conduzione


• Verificare se il pz ha una Tachiaritmia Verificare se il pz ha una Tachiaritmia INDUCIBILEINDUCIBILE• Verificare le Verificare le CARATTERISTICHE CARATTERISTICHE dell’aritmia. dell’aritmia.

• Valutare l’ Valutare l’ EFFICACIA EFFICACIA dei farmaci A.A.dei farmaci A.A.

• Identificazione del Identificazione del SUBSTRATOSUBSTRATO aritmico da ablare aritmico da ablare

STAFF•ElettrofisiologoElettrofisiologo

Manipola gli elettrocateteri e coordina la procedura.Manipola gli elettrocateteri e coordina la procedura.

•Elettrofisiologo o Infermiere ProfessionaleElettrofisiologo o Infermiere ProfessionaleEroga i protocolli di stimolazione e analizza i datiEroga i protocolli di stimolazione e analizza i dati

•Infermiere ProfessionaleInfermiere ProfessionaleSomministra i farmaci e controlla i parametri vitaliSomministra i farmaci e controlla i parametri vitali


STRUMENTAZIONE REGISTRAZIONE/ANALISI dei datiREGISTRAZIONE/ANALISI dei dati

– PoligrafoPoligrafo– StimolatoreStimolatore– FluoroscopiaFluoroscopia

MONITORAGGIO del pazienteMONITORAGGIO del paziente– ECGECG– Pressione ArteriosaPressione Arteriosa– Ossimetria (Sp 0Ossimetria (Sp 022))

Sistemi di EMERGENZASistemi di EMERGENZA– Defibrillatore esternoDefibrillatore esterno– Pacemaker temporaneoPacemaker temporaneo


Esempio di strumentazioneEsempio di strumentazione

PoligrafoPoligrafo Stimolatore Stimolatore


• Comunemente 5-7 F (2 - 2.5 mm in diametro) Comunemente 5-7 F (2 - 2.5 mm in diametro) • Sulla punta sono presenti gli elettrodi per la Sulla punta sono presenti gli elettrodi per la REGISTRAZIONEREGISTRAZIONE e la e la STIMOLAZIONE. STIMOLAZIONE.

• Alcuni modelli sono Alcuni modelli sono ORIENTABILIORIENTABILI (steerable) per poterli (steerable) per poterli posizionare in particolari zone del cuore. posizionare in particolari zone del cuore.

Elettrocateteri



Posizionamento degli elettrocateteri


• Gli elettrogrammi rappresentano la registrazione endocardica dell’ Gli elettrogrammi rappresentano la registrazione endocardica dell’ ATTIVITA’ ELETTRICA CARDIACAATTIVITA’ ELETTRICA CARDIACA

• Valori Valori ANORMALIANORMALI nei ritardi indicano disturbi di conduzione: nei ritardi indicano disturbi di conduzione:– Intervallo AH normale: Intervallo AH normale: da 55 da 55 a 130 ms.a 130 ms.– Intervallo HV normale: Intervallo HV normale: da 30 da 30 a 55 ms.a 55 ms.


• Gli ELETTROGRAMMI rappresentano la Gli ELETTROGRAMMI rappresentano la registrazione endocardica dell’ registrazione endocardica dell’ ATTIVITA’ ELETTRICA CARDIACAATTIVITA’ ELETTRICA CARDIACA

• Valori Valori ANORMALIANORMALI nei ritardi nei ritardi indicano disturbi di conduzione:indicano disturbi di conduzione:

-Int. AH normale: 55-130 ms. Int. AH normale: 55-130 ms.

-Int. HV normale: 30-55 ms.Int. HV normale: 30-55 ms.






• INTERVALLO HV Prolungato INTERVALLO HV Prolungato

Corso di ELETTROFISIOLOGIA Corso di ELETTROFISIOLOGIA Lo Studio ElettrofisiologicoLo Studio ElettrofisiologicoBAV sopra-hisiano

– Il Blocco avviene sul fascio di His o più in basso.Il Blocco avviene sul fascio di His o più in basso.– Condizioni potenzialmente letali; FC < 40 bpmCondizioni potenzialmente letali; FC < 40 bpm– I pazienti sono di solito sintomatici. Indicazione PM I pazienti sono di solito sintomatici. Indicazione PM

BAV sopra-hisiano• INTERVALLO AH ProlungatoINTERVALLO AH Prolungato


-- Il Blocco avviene al livello del nodo AV Generalmente Il Blocco avviene al livello del nodo AV Generalmente benigno e subentra un ritmo giunzionale ad una benigno e subentra un ritmo giunzionale ad una frequenza tra 40 e 55bpm frequenza tra 40 e 55bpm

- Di solito nessuna terapia è necessaria - Di solito nessuna terapia è necessaria

Corso di ELETTROFISIOLOGIA Corso di ELETTROFISIOLOGIA Lo Studio ElettrofisiologicoLo Studio ElettrofisiologicoTRNSc

•Si assume il comando del ritmo cardiaco stimolando a Si assume il comando del ritmo cardiaco stimolando a frequenza maggiore frequenza maggiore (PACING)(PACING) del RITMO SPONTANEO. del RITMO SPONTANEO.

•Dopo 60’’ si interrompe la stimolazione e si valuta il Dopo 60’’ si interrompe la stimolazione e si valuta il tempo che il NSA impiega per riprendere a stimolare tempo che il NSA impiega per riprendere a stimolare (automatismo spontaneo) (automatismo spontaneo)

Corso di ELETTROFISIOLOGIA Corso di ELETTROFISIOLOGIA Lo Studio ElettrofisiologicoLo Studio ElettrofisiologicoTRNSc: pausa secondaria

•SEE COMPLETOSEE COMPLETO

•STUDIO delle TACHICARDIE SVSTUDIO delle TACHICARDIE SV


- Paziente con episodi documentati di SVT- Paziente con episodi documentati di SVT- Induzione delle TSV- Induzione delle TSV- Mappaggio sequenza di ATTIVAZIONE TSV- Mappaggio sequenza di ATTIVAZIONE TSV- Ablazione RF del substrato aritmico - Ablazione RF del substrato aritmico

– Paziente con Paziente con SINCOPESINCOPE – Valutazione funzione del nodo SA (TRNSc), del nodo AV (PRENAV/ Punto Valutazione funzione del nodo SA (TRNSc), del nodo AV (PRENAV/ Punto

LW) e fascio di His (intervallo HV) ; induzione di aritmie (SVT/VT).LW) e fascio di His (intervallo HV) ; induzione di aritmie (SVT/VT).

CONSIDERAZIONI

SEE TV (RVSTIM)SEE TV (RVSTIM)


Pazienti con episodi documentati di TV/FVPazienti con episodi documentati di TV/FVPazienti a Pazienti a RISCHIO ELEVATORISCHIO ELEVATO di sviluppare aritmie di sviluppare aritmie - Valutazione del - Valutazione del FASCIO di HISFASCIO di HIS - Valutazione dell’ - Valutazione dell’ IRRITABILITA’ VENTRICOLARE IRRITABILITA’ VENTRICOLARE

• Modalità di Modalità di INDUZIONE INDUZIONE dell’aritmiadell’aritmia• La La FREQUENZAFREQUENZA dell’aritmiadell’aritmia• II PARAMETRI VITALIPARAMETRI VITALI d durante aritmiaurante aritmia• Il Il MECCANISMOMECCANISMO alla base dell’aritmiaalla base dell’aritmia• Il Il METODOMETODO utilizzato per terminare l’aritmia.utilizzato per terminare l’aritmia.

MECCANISMI delle tachiaritmieAUTOMATICHEAUTOMATICHE (~10%)(~10%)


– Uno o più Uno o più FOCIFOCI in grado di in grado di DEPOLARIZZAZIONE SPONTANEA. DEPOLARIZZAZIONE SPONTANEA.

– Possono essere causate da un evento di tipo Possono essere causate da un evento di tipo ISCHEMICOISCHEMICO transitorio o da uno sbilanciamento degli transitorio o da uno sbilanciamento degli ELETTROLITIELETTROLITI. .

– Generalmente non possono essere trattate con Generalmente non possono essere trattate con dispositivi impiantabili, vengono di solito dispositivi impiantabili, vengono di solito trattate mediante trattate mediante FARMACIFARMACI, , ABLAZIONEABLAZIONE, o , o ELIMINANDOELIMINANDO la causa. la causa.

MECCANISMI delle tachiaritmieRIENTRO (~90%)RIENTRO (~90%)


Esiste un Esiste un CIRCUITO CHIUSOCIRCUITO CHIUSO all’interno del quale all’interno del quale un impulso elettrico può riattivare se stesso. un impulso elettrico può riattivare se stesso.

b).b). Dispositivi Dispositivi Impiantabili Impiantabili

OPZIONI:OPZIONI:

a). a). Terapia Terapia Farmacologica Farmacologica

c).c). ATRFATRF


MECCANISMI delle tachiaritmie

Corso di ELETTROFISIOLOGIA Corso di ELETTROFISIOLOGIA Lo Studio ElettrofisiologicoLo Studio ElettrofisiologicoMECCANISMI delle tachiaritmieLocalizzazione vie Accessorie

Tachiaritmie da rientro INDUZIONE

L’INDUZIONEL’INDUZIONE consiste nella sistematica consiste nella sistematica stimolazione del muscolo cardiaco nel stimolazione del muscolo cardiaco nel tentativo di generare una tachiaritmia. tentativo di generare una tachiaritmia. Le tecniche usate vanno sotto il nome di Le tecniche usate vanno sotto il nome di Stimolazione Elettrica ProgrammataStimolazione Elettrica Programmata


Corso di ELETTROFISIOLOGIA Corso di ELETTROFISIOLOGIA Lo Studio ElettrofisiologicoLo Studio ElettrofisiologicoINDUZIONE AVNRT slow-fast

INDUZIONE•SS11 indica il treno di impulsi indica il treno di impulsi

iniziale. L’intervallo Siniziale. L’intervallo S11-S-S11 viene detto viene detto ciclo rafficaciclo raffica..


•SS22 è il primo extrastimolo. è il primo extrastimolo. L’intervalloL’intervallo SS11-S-S22 viene viene detto detto INTERVALLO DI INTERVALLO DI ACCOPPIAMENTOACCOPPIAMENTO

•SS33 e e SS44 indicano il secondo e indicano il secondo e il terzo extrastimolo. il terzo extrastimolo.

• A seconda se si usaA seconda se si usa SS22,S,S3 3 ee SS4 4

l’extrastimolo viene definito l’extrastimolo viene definito “SINGOLO”, “DOPPIO”“SINGOLO”, “DOPPIO” e “ e “TRIPLO”TRIPLO”

Scansione della DIASTOLE: SINGOLO Extrastimolo


S1-S2: 380msS1-S2: 380ms

S1-S2: 280msS1-S2: 280ms

S1-S2: 220msS1-S2: 220ms

VTVT

Scansione della DIASTOLE: DOPPIO extrastimolo


S2-S3: 320msS2-S3: 320ms

S2-S3: 220msS2-S3: 220ms

• Modalità di Modalità di STIMOLAZIONESTIMOLAZIONE utilizzata in utilizzata in Elettrofisiologia per interrompere una Elettrofisiologia per interrompere una tachiaritmia che consiste nella ripetizione di un tachiaritmia che consiste nella ripetizione di un TRENOTRENO di di IMPULSIIMPULSI con ciclo molto rapido. con ciclo molto rapido.

• Lo scopo di questo Lo scopo di questo “PACING RAPIDO”“PACING RAPIDO” è quello è quello di penetrare nel di penetrare nel CIRCUITO CIRCUITO della tachicardia e di della tachicardia e di interromperla. interromperla. • Rappresenta il sistema con le maggiori Rappresenta il sistema con le maggiori PROBABILITA’PROBABILITA’ di successo, ma anche con la più di successo, ma anche con la più alta probabilità di alta probabilità di ACCELERAREACCELERARE l’aritmia. l’aritmia.

Corso di ELETTROFISIOLOGIA Corso di ELETTROFISIOLOGIA Lo Studio ElettrofisiologicoLo Studio ElettrofisiologicoMECCANISMI delle tachiaritmieBURST PACING

•L’accelerazione diventa molto più probabile quanto L’accelerazione diventa molto più probabile quanto più vicino al periodo di vulnerabilità cade lo stimolo.più vicino al periodo di vulnerabilità cade lo stimolo.

BURST PACING

Corso di ELETTROFISIOLOGIA Corso di ELETTROFISIOLOGIA Lo Studio ElettrofisiologicoLo Studio ElettrofisiologicoMECCANISMI delle tachiaritmie

•NON ESISTE uno schema universale.NON ESISTE uno schema universale.

•DIPENDE DAL PAZIENTEDIPENDE DAL PAZIENTE– TV lente ed emodinamicamente stabili. TV lente ed emodinamicamente stabili. – Nessuna tendenza del ritmo a degenerare in Nessuna tendenza del ritmo a degenerare in

qualcosa di instabile.qualcosa di instabile.– Terminazione mediante ATP dimostrata Terminazione mediante ATP dimostrata

durante SEEdurante SEE

BURST PACING


CONSIDERAZIONI:

•L’aggressività della terapia è un compromesso L’aggressività della terapia è un compromesso tra le possibilità di successo, e il rischio di tra le possibilità di successo, e il rischio di accelerare in un’aritmia che richiede lo shock accelerare in un’aritmia che richiede lo shock come terapia.come terapia.

•L’aggressività della terapia deve essere adattata L’aggressività della terapia deve essere adattata sulle condizioni del paziente.sulle condizioni del paziente.


BURST PACINGMECCANISMI delle tachiaritmie

Trattamento delle TACHIARITMIE da RIENTRO: BURST

• Il fronte d’onda percorre inmaniera continua un CIRCUITO CHIUSO


• Una stimolazione appropriata all’interno del “GAP ECCITABILE” renderà refrattario il tessuto miocardico localizzato a livello del fronte d’onda, e quindi terminerà la tachicardia.

Periodo di REFRATTARIETA’

• IL TEMPO E’ UN FATTORE DETERMINANTE se il pacing incontra tessuto refrattario non può catturare la tachicardia e quindi non è in grado di interromperla


INTERRUZIONE della TACHICARDIA mediante PACING •La STIMOLAZIONE

determina che gli impulsi penetrano al’interno del GAP di eccitabilità del circuito e si propagano in due direzioni.


• Quello anterogrado si blocca

•Quello retrogrado interrompe la tachicardia

VTVT

Corso di ELETTROFISIOLOGIA Corso di ELETTROFISIOLOGIA Lo Studio ElettrofisiologicoLo Studio ElettrofisiologicoMECCANISMI delle tachiaritmieinterruzione VT (burst)

Corso di ELETTROFISIOLOGIA Corso di ELETTROFISIOLOGIA Lo Studio ElettrofisiologicoLo Studio ElettrofisiologicoMECCANISMI delle tachiaritmieinterruzione VT (burst)

RVSTIM•NON ESISTENON ESISTE un protocollo un protocollo UNIVERSALEUNIVERSALE


SCHEMA CONVENZIONALE: si inizia SCHEMA CONVENZIONALE: si inizia stimolando dall’apice del Ventr. Destro (RVA) stimolando dall’apice del Ventr. Destro (RVA) – SINGOLO, DOPPIOSINGOLO, DOPPIO e e TRIPLO EXTRASTIMOLOTRIPLO EXTRASTIMOLO

con ciclo di base (S1-S1) inizialmente a 500ms con ciclo di base (S1-S1) inizialmente a 500ms (120 bpm) e successivamente a 400ms (150 bpm) (120 bpm) e successivamente a 400ms (150 bpm)

– BURST (TRENO DI IMPULSI) BURST (TRENO DI IMPULSI) a 350 ms a 350 ms

– Se non si induce, si posiziona il catetere nel Se non si induce, si posiziona il catetere nel Tratto di Efflusso del Ventricolo Destro Tratto di Efflusso del Ventricolo Destro (RVOT) e si ripete lo schema sopra descritto(RVOT) e si ripete lo schema sopra descritto

Corso di ELETTROFISIOLOGIA Corso di ELETTROFISIOLOGIA Lo Studio ElettrofisiologicoLo Studio ElettrofisiologicoMECCANISMI delle tachiaritmieRVSTIM

– Se non si induce, si somministra IPN e si Se non si induce, si somministra IPN e si sposta il catetere in RVA e quindi in RVOT e sposta il catetere in RVA e quindi in RVOT e si ripete il protocollo di PACING. si ripete il protocollo di PACING.

– Se non si induce alcuna VT, l’aritmia vieneSe non si induce alcuna VT, l’aritmia viene dichiaratadichiarata NON INDUCIBILENON INDUCIBILE inducibile.inducibile.

Attendibilità delloSTUDIO ELETTROFISIOLOGICO•Possono essere indotte delle tachiaritmie Possono essere indotte delle tachiaritmie differenti rispetto a quelle naturali; vengono differenti rispetto a quelle naturali; vengono dette dette NON SPECIFICHENON SPECIFICHE o non-cliniche e o non-cliniche e sono generalmente non sostenute o polimorfe.sono generalmente non sostenute o polimorfe.

•Protocolli Protocolli TROPPO AGGRESSIVITROPPO AGGRESSIVI possono possono facilmente indurre TV non-specifiche (falsi facilmente indurre TV non-specifiche (falsi positivi). positivi).


•Protocolli Protocolli TROPPO CONSERVATIVITROPPO CONSERVATIVI possono mancare le possono mancare le TV cliniche (falsi negativi).TV cliniche (falsi negativi).

•Nel Nel Cath LabCath Lab viene considerata POSITIVO uno studio viene considerata POSITIVO uno studio che genera una forma non-sostenuta di TV della durata che genera una forma non-sostenuta di TV della durata di almeno 30 secondi di TV.di almeno 30 secondi di TV.

• In generale, lo SEE ha una In generale, lo SEE ha una SPECIFICITASPECIFICITA ’’ del 90% del 90% nell’individuare le TV da rientro, mentre non risulta affidabile nell’individuare le TV da rientro, mentre non risulta affidabile con gli altri tipi di TV (polimorfa o automatica). con gli altri tipi di TV (polimorfa o automatica).

•L’induzione di FV non viene considerata una risposta L’induzione di FV non viene considerata una risposta specifica. Quindi non determina indicazione specifica. Quindi non determina indicazione terapeutica particolareterapeutica particolare..

Attendibilità delloSTUDIO ELETTROFISIOLOGICO


Corso di “ELETTROFISIOLOGIA”Corso di “ELETTROFISIOLOGIA” Trattamento NON FARMACOLOGICO Trattamento NON FARMACOLOGICO

delle “aritmie cardiache” delle “aritmie cardiache” Stefano Nardi, MD



Quale è lo scopo dell’ablazione?

Trattamento non farmacologico Trattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHE delle ARITMIE CARDIACHE

TERAPEUTICOTERAPEUTICO eliminazione dell’aritmia miglioramento della QOL del paziente

Come?MODIFICAMODIFICA

del tessuto responsabile dell’aritmia • Eliminazione del tessuto responsabile dell’aritmia • Interruzione di un CIRCUITO ELETTRICOCIRCUITO ELETTRICO • Formazione di una lesione piccola e circoscritta

• rispetto per ilrispetto per il MIOCARDIO MIOCARDIO– LESIONI circoscritte– LESIONI omogenee– ASSENZA di rischio aritmogeno

• rispetto per il PAZIENTEPAZIENTE– ASSENZA di complicanze – BASSA invasività– ELEVATE PERCENTUALI di successo

Trattamento non farmacologico Trattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHE delle ARITMIE CARDIACHE CONSIDERAZIONI

La radiofrequenza (RF)• Particolare forma di CORRENTE ELETTRICA

(corrente alternata ad elevata frequenza)

Quale forma di energia?

- NON MODULATA in AMPIEZZA• coagulazione dei tessuti biologici

- ELEVATA FREQUENZA• preserva l’attività elettrica del cuore (DEPOLAR.)• effetto termico di tipo RESISTIVO


SORGENTI DI RF

a). Monitor e Schermi video (3 - 30 kHz)b). Radio AM (30 kHz - 3 MHz)c). Riscaldatori industriali (0,3 - 3 MHz)d). Termoincollatrici RF e marconiterapia (3-30MHz)e). Radio FM (30 - 300 MHz)f). Telefonia mobile, emittenza televisiva, forni a

microonde, radarterapia (0,3 - 3 GHz)g). Radar, collegamenti satellitari (3 - 30 GHz) h). Il sole (3 - 300 GHz).

BACKGROUND


IL CIRCUITO la corrente ha bisogno di un “mezzo”

per potersi propagare

costituisconoun SISTEMA

CIRCUITO elettrico:– catetere per ablazione– elettrodo dispersivo– paziente

Come si propaga l’energia?


CATETERE ABLATORE

ELETTRODO DISPERSIVO


• Durante erogazione di RF energia elettrica viene generata da un GENERATORE e rilasciata sulla superficie toracica del pz mediante un apposito sistema di connessione

BACKGROUND

BACKGROUND


CATETERE ABLATORE

ELETTRODO DISPERSIVO

L’applicazione di una ΔV provoca il passaggio di cariche elettriche (CORRENTE ALTERNATA) tra un piccolo elettrodo posizionato all’interno del corpo umano (Ablatore) ed uno largo posizionato sulla superficie(Elettrodo Dispersivo).

• ENERGIA rilasciata dal GENERATORE di RF (J)


BACKGROUND

• CORRENTE: flusso di energia rilasciata/tempo (A)• TEMPO: ΔT nel quale viene EROGATA la RF • POLARITA’: direzione flusso di corrente (unipolare)

• La RF causa un SURRISCALDAMENTO dei tessuti biologici– Creazione di un CAMPO ELETTRICO che

aumenta il movimento degli IONI– Produzione di CALORE per FRIZIONE


• Il CALORE prodotto sarà quindi funzione– RESISTENZA (Ω) dei tessuti– INTENSITA’ della corrente– DURATA della corrente

• BACKGROUND

• Il MIOCARDIO localizzato a contatto con la REGIONE A è riscaldato per EFFETTO JOULE e raffreddato per il fenomeno della CONDUZIONE del CALORE

M y o c a r d i u m

C a t h e t e re l e c t r o d e

B l o o dAB

D i s p e r s i v e e l e c t r o d e

B l o o d o r o t h e r o r g a n sT h e r m i s t o r

Modello di ABLAZIONE

• Il MIOCARDIO localizzato nella REGIONE B è principalmente RISCALDATO per CONDUZIONE del CALORE dal margine della REGIONE A


M y o c a r d i u m

C a t h e t e re l e c t r o d e

B l o o dAB

D i s p e r s i v e e l e c t r o d e

B l o o d o r o t h e r o r g a n sT h e r m i s t o r

CTR di ENERGIA (W) erogazione costante di ENERGIA CTR di TEMPERATURA (°C) TERMISTORE in grado di assicurare un CONTROLLO COSTANTE della quantità di energia erogata, in modo tale da mantenere la punta del catetere ad una temperatura “TARGET”

Modello di ABLAZIONE




SVILUPPO DELLA RF (US)


Trattamento non farmacologico Trattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHEdelle ARITMIE CARDIACHE

• Terapia PALLIATIVA

• Efficacia globale (prevenzione/riduzione del numero/durata degli episodi)

– 50 - 70%– Tende a calare nel FU a lungo termine

Farmaci ANTIARITMICI

• Effetti collaterali– fino al 20% dei casi

5% dei casi interruzione del trattamento!

CONSIDERAZIONI

• Via Transvenosa • No anestesia generale • Energia elettromagnetica (EM) erogata attraverso un catetere • Necrosi TERMOCOAGULATIVA dei tessuti senza pericolo di perforazione • Numerose applicazioni di energia possibili

ABLAZIONE mediante RADIOFREQUENZA


• Prospettiva unica di verificare la validità del MECCANISMO ARITMOGENO desunto durante il mappaggio (SEE) attraverso la sua localizzazione

FISIOPATOLOGIA


• Abolizione SELETTIVA del meccanismo presenalla base dell’ARITMIA

IMPLICAZIONI ABLAZIONE

• L’esperienza maturata con l’ablazione transcatetere ha condotto alla revisione di alcuni dei MECCANISMI ARITMOGENI delle aritmie nell’uomo


• Ha permesso una SISTEMATIZZAZIONE NOSOGRAFICA in accordo a correlazioni fra MECCANISMI e GEOMETRIA del substrato

orienta l’investigatore circa la strategia da utilizzare nei singoli casi!

IMPLICAZIONI ABLAZIONE

INTRODUZIONE• L’ablazione transcatetere

utilizza la RADIOFREQUENZA quale fonte di ENERGIA per RISCALDARE il tessuto miocardico e DISTRUGGERE il SUBSTRATO ARITMICO.

• E’ oramai chiaramente dimostrata la sua efficacia nel CURARE le ARITMIE SOPRAVENTRICOLARI, con una percentuale di successo vicina al 95%.


Tipo di aritmia % Successo % Recidiva


TACHICARDIA AV NODALE Via rapida 82-96 5-14 Via lenta 98-100 0–1

TACHICARDIA AV da rientro 76-100 3-9 TACHICARDIA ATRIALE Flutter di tipo comune 90-95 <10 Flutter di tipo non comune 50-60 30–50 Incisionale 71-86 40–46 Non incisionale NA NA

SINUSALE INAPPROPRIATA MODULAZIONE del NSA 50 50 ATRF del NSA 100

0 FOCALE80-100 10-20

• Quasi mai rischiosa per la vita ma può essere INVALIDANTE per frequenza/durata degli episodi o per necessità di Tx AA continuativo. • Sostenuta da un meccanismo di RIENTRO fra aree di tessuto del NAV e porzioni contigue dell‘ADx, dotate di differente refrattarietà


TPSV (AVNRT)


MECCANISMI OPERATIVI


• Rischio VARIABILE e dipendente dalle capacità di CONDUZIONE ANTEROGRADA della via accessoria

TACHICARDIA da VIA ACCESSORIA

• ELEVATA nei pazienti che durante FA presentano una CONDUZIONE AV RAPIDA e che avviene TOTALMENTE o PREVALENTEMENTE attraverso la via accessoria (R-R minimo <240ms)

• MANDATORIA nei pazienti che presentato episodi SINCOPALI

CONSIDERAZIONI


PAZIENTI SINTOMATICI

TACHICARDIA da VIA ACCESSORIAINDICAZIONI

a) SINCOPE (Classe 1a)b) FIBRILLAZIONE ATRIALE con R-R <240msc (Classe 1a)c) FIBRILLAZIONE ATRIALE con R-R >240ms (Classe 1b)d) TPSV frequenti (Classe 1-2)


a) Lavoro a RISCHIO ELEVATO (piloti...).b) ATLETI.c) INDICATORI di alto rischio allo SEE (se SEE con basso rischio => nessuna terapia);d) Storia Familiare di MORTE IMPROVVISA.

PAZIENTI ASINTOMATICI

TACHICARDIA da VIA ACCESSORIAINDICAZIONI


Ablazione via ACCESSORIA


• La superficie interna di ADx è formata da numerosi ORIFICI e da RESIDUI EMBRIONALI, i quali contribuiscono alla formazione di una superficie COMPLESSA ed IRREGOLARE.

MECCANISMI OPERATIVI Tachicardie ATRIALI

• Questa complessa anatomia contribuisce alla presenza di numerose e potenziali aree attorno alle quali si possono verificare fenomeni da RIENTRO.

• La presenza di BARRIERE ANATOMICHE contribuisce allo sviluppo di ARITMIE



• Il FLUTTER ATRIALE è una aritmia molto STABILE che che si verifica per la presenza di un CIRCUITO di MACRORIENTRO all’interno dell’ ATRIO DESTRO.

Cosio FG. Am J Cardiol. 1993;71:705-709.

• Affinchè sia possibile la PERPETUAZIONE del FlA è richiesta la presenza di AREE CRITICHE di CONDUZIONE all’interno dell’ ATRIO DESTRO

• L’ INTERRUZIONE della conduzione all’interno di tali aree critiche (VCI – AT) elimina il FlA.


FLUTTER ATRIALE



FO

CS

IVC

SVC

Kalman et al


FO

CSVCI

SVC

Kalman et al

VCS

CSVCI

FO


TVVCI


VCITV


VCITV


Trattamento non farmacologico Trattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHEdelle ARITMIE CARDIACHEInterruzione Flutter Atriale

TricuspidValve

Setto

Anulus Tricuspidale

VCI

Flutter Atriale


61 pz >1 episodio FlA e nessuna precedente tx AA

Farmaci AASotalolo, Amiodarone

Flecainide, Procainamide,Propafenone

ABLAZIONE RF> 90% riduczione in ampiezza degli elettrogrammi lungo la linea di ablazione

RECIDIVA FlA:Atrial Fibrillation:R.S.FU 36Mo:

93%60%36%

6% 29% 80%

mean follow-up: 36 months

Terapia AA vs ATRF primaria

Natale et al J Am Coll Cardiol 2000


- Aritmia da rientro relativamente FREQUENTE

- Notevole STABILITA’ del CIRCUITO che la rende assai resistente ai tentativi di interruzione mediante farmaci AA (ed alla CVE)

- ATRF PRIMA SCELTA (preceduta dall’ETE) allo scopo di alterare stabilmente il circuito di rientro (localizzato fra VCI e AT).

FLUTTER ATRIALECONSIDERAZIONI


Clockwise Flutter

Di quale ARITMIA si tratta?


FO

CSIVC

SVC

POSSIBILI circuiti di RIENTRO post- CCH

ASDpatch

Delacretaz et al 2000


Palpitazioni 24 mesi dopo riparazione di DIA


scar

RPO

scar

MAPPAGGIO TRIDIMENSIONALE


REGIONE POSTERIORE ATRIO Sx

47 CIRCUITI in 20pts

Flutter COMUNE- 18

Circuito sulla P. Laterale - 19

Circuito Settale - 8

Non identificato - 2

Successiva ATRF (ASSENZA DI RECIDIVA) - 80% follow-up a 46 mo

FO

CSIVC

SVC

POSSIBILI circuiti di RIENTRO post- CCH

ASDpatch

Delacretaz et al 2000


SUBSTRATO ANATOMICO ECG


MAPPA TRIDIMENSIONALE

SUBSTRATO ANATOMICO











CONSIDERAZIONI


TVMV

• Il FOCUS può aver sede in ambedue gli atrii, con una certa preferenza per l‘AS attorno allo sbocco delle VP • Aritmia prevalente nelle prime decadi di vita, incessante o quasi, poco responsiva a Tx. AA. Può determinare vere e proprie CMD secondarie.

TACHICARDIE ATRIALI ECTOPICHE


Numerosi STUDI hanno dimostrato un miglioramento della classe NYHA, TOLLERANZA all’esercizio e QOL in seguito ad ATRF di TAE refrattaria a Tx. A.A.

• 10 pazienti (64±13 aa) sottoposti a ATRF di TAE.

Am J Cardiol 1999

• Valutazione ECO LVEF entro 24h e a 49±18 giorni • INCREMENTO LVFS da 28% (baseline) al 35% al FU (p=0.006) dovuto a riduzione di LVESD da 41 a 36 mm


• Sono sempre più NUMEROSI i casi descritti in letteratura di forme che risultano REVRSIBILI dopo ATRF.

• Quando è possibile ottenere la normalizzazione della funzione SINUSALE, miglioramento di quella VENTRICOLARE.

CARDIOMIOPATIE mediate da TACHIARITMIE (CMT) • L’ATRF ha permesso di modificare la PROGNOSI di

questi pts, mediante eliminazione del MECCANISMO FISIOPATOLOGICO presente alla base.


INTRODUZIONE

Gli sviluppi più interessanti al giorno d’oggi sono rappresentati dalla possibilità di allargare le possibilità di trattamento a:

- FIBRILLAZIONE ATRIALE

- TACHICARDIA VENTRICOLARE


AVNRTAVRTAVRT

ATAT

AFlutterAFlutter PJRTPJRT

WPWWPW

Atrial FibrillationAtrial FibrillationVTVT

INCIDENZAINCIDENZA


SCOMPENSOSCOMPENSO

TACHICARDIA TACHICARDIA VENTRICOLARE CMDVENTRICOLARE CMD

PALPITAZIONIPALPITAZIONI

SINCOPESINCOPE

RIMODELL. NSA

MORTALITAMORTALITA’’

STROKE

TACHI. TACHI. ATRIALE CMDATRIALE CMD


Trattamento dell’FA

Drugs Ablation

Devices


• Trattamento iniziale rappresentato dalla possibilità di MODULARE la conduzione AV, in caso di FC eccessivamente elevata e non controllabile con Tx AA.

• Impianto di un PM definitivo ventricolare

FIBRILLAZIONE ATRIALE

• ATRF del NAV sostituisce una INVALIDITA’ (FA) con un'altra INVALIDITA’ (dipendenza dal pacemaker).

CONSIDERAZIONI


•Nel 19071907 fu documentata per la prima volta la presenza di fibre muscolari localizzate attorno alle vene polmonari e con disposizione a MANICOTTO

BACKGROUND



VCI

Seno coronarico

Fasci miocardici endocardici

come possono avere un ruolo nel mantenimento

dell’FA?

1907, A. Keith, M. Flack


MICROCIRCUITI DA RIENTROMoe

Arch Int Pharm Ther 1962

Moe (1962):Moe (1962): ipotesi dei multipli circuiti di rientro Alessie:Alessie: introdotto il concetto di MASSA CRITICA necessario a perpetuare l’aritmia


OBIETTIVI Ridurre la MASSA CRITICA e modificare il SUBSTRATO aritmogeno, in modo tale da interrompere tutti i possibili meccanismi che consentono l’innesco ed il mantenimento dell’FA

MICROCIRCUITI DA RIENTROMoe

Arch Int Pharm Ther 1962


• Efficacia MOLTO ALTA MOLTO ALTA

• Elevato successo, ma oggi abbandonato per l’alto tasso di COMPLICANZECOMPLICANZE

• LUNGA DURATALUNGA DURATA ed elevata complessa da un pv chirurgico


“EARLY APPROACH”

Cox et al, 1993

• Elaborazione di diverse strategie • Inizialmente in AD , successivamente estese in AS • Obiettivo di COMPARTIM. le camere per ridurre la “MASSA CRITICA” atriale (MAZE-LIKE).• Utilizzati diversi approcci: ELETTROFISIOLOGICI (Haissaguerre ’96; Nademanee ’98; Gaita ’98; Jais ’99; Garg ’99)

ELETTROANATOMICI (Ernst ’99; Pappone ’99)


TARGET IN AD TARGET IN AD

Linea di Blocco VCS/VCILinea di Blocco SETTO/ATLinea di Blocco tra VCI/AT

•Popolazioni in ESAME: 8-45 pz •FOLLOW-UP: 6 E 21 MESI.•% DI SUCCESSO 6 - 25% senza

AA

BACKGROUND


TARGET IN ASTARGET IN AS•Encircling attorno agli osti VP•Linea di Blocco posteriore (compresa tra VPSL e VPSS)•Linea di Blocco PP AS/ AM

Popolazioni in esame: 10-19 Pz “FOLLOW-UP” 6 ed 11 Mesi % di successo VARIABILI


• Dimostrazione che l’FA Dimostrazione che l’FA può essere innescata può essere innescata da focus ectopici da focus ectopici (TRIGGER)(TRIGGER) a partenza da a partenza da numerose aree: CTnumerose aree: CT, OS del CS, SIA, VP.VP.

RF

APPROCCIO FOCALEAPPROCCIO FOCALE


(Haissaguerre,’96)

• VENE POLMONARI - 90% dei casi (Chen, 1999) - 94% dei casi (Haissaguerre,’96-‘98)

Haissaguerre 1999

Battiti ectopici da VPSS

Innesco FA a partenza da battiti ectopici originatisi da VPSS

APPROCCIO FOCALEAPPROCCIO FOCALE


Innesco dell’FAInnesco dell’FAInnesco dell’FAInnesco dell’FA

Triggers dell’FA

Mantenimento Mantenimento dell’FAdell’FA

Mantenimento Mantenimento dell’FAdell’FA

Rimodellamento Rimodellamento atrialeatriale

Rimodellamento Rimodellamento atrialeatriale


Autore FA Acuto Cronico Procedure Complic. (FU 8/6 mesi)

Haissaguerre parossistica 72% 65% 2/3 ~5% (N En J Med ’98) (75% recidiva)

Chen parossisitica 92% 85% 2

<5% (Circulation ’98) (7% recidiva)

Definito il ruolo “TRIGGER” delle VP (Haissaguerre ’96)“FOCI” responsabili localizzati nel 90-9% nelle VP (Haissaguerre ’96; Chen ’97) Depolarizzazioni spontanee o “firing” dalle VP (Haissaguerre ’96; Chen ’97)

CONSIDERAZIONICONSIDERAZIONI


Sueda Sueda Ann Th Surg 1997Ann Th Surg 1997

CIRCUITI di CIRCUITI di MICRORIENTRO MICRORIENTRO (SUBSTRATO)(SUBSTRATO)

HaissaguerreHaissaguerreNEJM 1998NEJM 1998FOCI FOCI

delle VP delle VP TRIGGERTRIGGER

L di ML di M

HwangHwangCirculation Circulation 20002000


• ANATOMIA articolata ed alquanto complessa. • Decorso IRREGOLARE dei fasci miocardici. • Fibre Miocardiche estese da AS alle VP (Ho, J CV El. 1999; Ho, Heart 2001; Saito, J CV El. 2000; Moubarak, P. Cl. El. 2000) • Disposizione IRREGOLARE delle fibre (circolare, longitudinale, trasversale ed obliqua) • Estensione max nelle VPS


L’utilizzo del sistema TRIDIMENSIONALE per il mappaggio ed ablazione della regione antrale ha mostrato nell’esperienza di alcuni Autori una notevole efficacia (Pappone et al, Circulation 2000; Pappone et al, Circulation 2001; Stabile et al, Circulation 2002; Oral et al 2003)



1. Geometria delle VP VARIABILE, spesso avversa per la creazione di lesioni circonferenziali in corso di ablazione

2. La creazione di una NECROSI TRANSMURALE può essere non facile a livello degli osti delle VP

3. RIMODELLAMENTO ELETTRICO

Ostacoli Potenziali al Ostacoli Potenziali al Raggiungimento degli “OUTCOME”Raggiungimento degli “OUTCOME”


• Una ulteriore OPZIONE TERAPEUTICA viene offerta dalla possibilità di effettuare un DISCONESSIONE ELETTRICA delle VP dall’adiacente tessuto ATRIALE

• ENDPOINT predittivi di successo conseguibili indipendentemente dalla presenza di FA

• Modello di segregazione di aree ARITMOGENE rispetto a porzioni di tessuto atriale clinicamente suscettibile

LASSO

Ablatore


“Lasso” cathCordis Webster


Lasso cath

Ablation cath



AutoriAutori % successo senza AA% successo senza AA

HaissaguerreHaissaguerre Circulation 2000Circulation 2000 73% 73% FAPFAPChen SAChen SA Circulation 2001Circulation 2001 81% 81% FAPFAPErnstErnst PACE 2003PACE 2003 69% 69% FAPFAPArentzArentz Circulation 2003Circulation 2003 62%62% FAPFAPCappatoCappato Circulation 2003Circulation 2003 95%95% FAPFAPMarroucheMarrouche JACC 2002JACC 2002 90%90% FAPFAPOralOral Circulation 2002Circulation 2002 85%85% FAP FAP

22% 22% FACFAC

L’aggiunta dei farmaci AA aumenta la percentuale di successo di ≈ 10%L’aggiunta dei farmaci AA aumenta la percentuale di successo di ≈ 10%


SINCOPESINCOPE5.2 seconds 5.2 seconds

pausepause

AFAF SRSR AFAF

Nei pazienti con SSSEffetto di rimodellamento del NSA

CONSIDERAZIONICONSIDERAZIONI


(Hocini,Circulation 2003)

20 pz consecutivi con pause sinusali prolungate (3-10 sec) presenti in corso di FA, sottoposti ad ablazione dell’FA

MEAN HEART RATE

MAXIMUM HEART RATE

HRV

p=0.001p=0.001 p<0.0001p<0.0001 p<0.0001p<0.0001

RIMODELLAMENTO NSARIMODELLAMENTO NSA


Nel FOLLOW UP di 26.0±17.6 mesi: 17 pz sono rimasti asintomatici, 2 sono migliorati con AA ed 1 solo pz ha richesto pacing (FA & pause)

120

170

220

270

320

370

420

470

520

570

Baseline 24.0±11.3months

CL600ms; p=0.016

CL400ms; p=0.019

ms

42% CSNRT > 500ms 0% CSNRT > 500ms

Hocini et al. Circulation 2003

TRNSC


MIGLIORAMENTO LV Size & Function

30

35

40

45

50

55

60

65

0 11±7

LV DimensionsLV Dimensions

MonthsMonths

LVEDDLVEDD

P=0.003P=0.003

P=0.001P=0.001

LVESDLVESD

mmmm

1520253035404550556065

0 11±7

LV FunctionLV Function

MonthsMonths

LVEFLVEFP=<0.001P=<0.001

LVFSLVFS

%%

P=<0.001P=<0.001Hsu, Bordeaux 2004


CHF CHF

• L’ablazione transcatetere ha rivoluzionato le tecniche di approccio alla Tx. delle aritmie

CONCLUSIONI

• Tale metodica appare indicata come PRIMA SCELTA o in alternativa al trattamento farmacologico in una proporzione consistente di pazienti affetti da suddette aritmie

ATRF della FIBRILLAZIONE ATRIALE


• FA CURABILE (con o senza farmaci AA) nel 50% - 80% dei casi

• Scelta INTERVENTISTICA ponderata in relazione al possibile danno provocabile per effetto delle complicanze possibili e su tale dato il paziente va adeguatamente informato

CONCLUSIONI

• Le nuove tecniche di MAPPAGGIO e di ABLAZIONE delle aritmie cardiache rendono possibile una ESTENSIONE delle indicazioni di questa metodica nella pratica clinica


Corso di “ELETTROFISIOLOGIA”Corso di “ELETTROFISIOLOGIA” Ablazione Transcatetere delle Ablazione Transcatetere delle

Tachicardie VentricolariTachicardie VentricolariStefano Nardi, MD



Possibilità di MAPPAGGIO preciso ed accurato utilizzando un sistema di NAVIGAZIONE 3-D

Lo SEE permette di identificare il meccanismo fisiopatologico presente alla base dell’aritmia (RIENTRO/AUTOMATISMO/TRIGGER)

Le % successo con ATRF in ACUTO si aggirano sul 70% e sono di poco minori a lungo termine (Classe 1)

Ablazione Transcatetere delle TACHICARDIE VENTRICOLARI

IMPLICAZIONI

• Le forme post-IMA originano da circuiti di rientro localizzati fra il MIOCARDIO VITALE e tessuto NECROTICO-CICATRIZIALE spesso sono ampi e molteplici. • L’eliminazione del circuito di una VT clinica non garantisce la prevenzione di RECIDIVE (possibile attivazione di nuovi circuiti nel tempo)

• Possibile localizzazione profonda o EPICARDICA

TV POST-IMACONSIDERAZIONI


• Le caratteristiche anatomiche e funzionali del SUBSTRATO e la natura EVOLUTIVA della CAD spiegano % successo non superiori al 50-60%.

TV POST-IMACONSIDERAZIONI

• La procedura di ATRF diventa di CLASSE 1 se Tx. A.A. INEFFICACE e le altre opzioni non farmacologiche (CHIRURGIA, ICD) inapplicabili o inadeguate



Caso CLINICO


PRIMO EPISODIO– Donna di 39 anni con nessuna storia cardiologica

– Palpitazioni da 9 h, contattato il 118

– In PS, riscontro ECG-grafico di tachicardia a QRS largo con morfologia BBSx ed EPS, FC 205 bpm

– Conversione a RS mediante Lidocaina ev ed iniziata terapia orale con ATENOLOLO

SECONDO EPISODIO– In terapia orale con Atenololo, il paziente è colto da PALPITAZIONI mentre era il Aereoporto

– In PS, convertito a RS mediante Lidocaina e.v.

La paziente viene sottoposta a SEE

Ablazione Transcatetere delle TACHICARDIE VENTRICOLARI Caso CLINICO

CORO: NEGATIVA


Caso CLINICO

MAPPAGGIO/ABLAZIONE

RAO LAO


ABLABL

HIS

HISRVA

RVA

MAPPAGGIO


• IDENTIFICAZIONE del sito di attivazione PIU’ PRECOCE

LAO

ABL

HIS

RVA

• L’applicazione di energia da RF nella zona TARGET ha determinato L’INTERRUZIONE della VT, con nessuna forma inducibile allo SEE post-ablazione


• Tx farmacologica (β bloccanti, Verapamil) ATRF

• LVEF e RVEF generalmente normali

• Sensibile alle Catecol. (IPN)

• Terminabile con ADENOSINA

RAO

ABL

HIS

RVA

IMPLICAZIONI

Caso CLINICO


PRIMO EPISODIO– UOMO di 27 anni con nessuna storia cardiologica

– Palpitazioni da 18 h, contattato il 118

– In PS, riscontro ECG-grafico di tachicardia a QRS largo con morfologia BBDx ed EAS, FC 205 bpm

– Lidocaina ed Amiodarone INEFFICACI

– Conversione a RS mediante VERAPAMIL ev


Zipes / Haïssaguerre: Catheter Ablation of Arrhythmias, 2nd ed., 2002

TV IDIOPATICA SX

SECONDO EPISODIO– In terapia orale con VERAPAMIL, il paziente è colto da PALPITAZIONI mentre era al lavoro

– In PS, convertito a RS mediante PROPRANOLOLOCORO: negativa

Ablazione Transcatetere delle TACHICARDIE VENTRICOLARI Caso CLINICO

Il paziente viene sottoposto a SEE

Ablazione Transcatetere delle TACHICARDIE VENTRICOLARI MAPPAGGIO EP

Ablazione Transcatetere delle TACHICARDIE VENTRICOLARI MAPPAGGIO 3-D

Ablazione Transcatetere delle TACHICARDIE VENTRICOLARI MAPPAGGIO EP

PDPD PD PD PD PD

Ablazione Transcatetere delle TACHICARDIE VENTRICOLARI MAPPAGGIO 3-D

• 1979: Zipes * e coll descrivono per la prima volta una TACHICARDIA con morfologia BBDx ed asse elettrico SUPERIORE, indotta con il PACING atriale in un soggetto con cuore SANO

• * Zipes et al, Am J Cardiol 1979;44:1-8. • ** Belhassen et al, Br Heart J 1981;46:679–682

Ablazione Transcatetere delle TACHICARDIE VENTRICOLARI BACKGROUND

• 1981: Belhassen ** e coll dimostrano che questa forma di ARITMIA risulta essere sensibile al VERAPAMIL

• QRS (120/160ms) BBD + BFA

TV SINISTRA IDIOPATICA

• SUBSTRATO aritmogeno durante R.S.

• Potenziali DIASTOLICI durante TV

• Coinvolgimento della RETE del PURKINJE

• Sensibile al VERAPAMIL



CARATTERISTICHE

• MULTIPLE entrate ed uscite

• LOCALIZZAZIONE miocardio ventricolare

• ACUTO Verapamil (5–10 mg i.v) I.v Class I antiarrhythmic drugs

• ABLAZIONE RF 80–100% successo

Ablazione Transcatetere delle TACHICARDIE VENTRICOLARI ABLAZIONE

Tsuchiya et al, Circ 1999:99:2408–2413

• Possono svilupparsi in CUORI SANI

• Talvolta PERSISTENTI o RIPETITIVE e possono esitare in CMD

• L’ATRF può rapresentare la forma terapeutica RISOLUTIVA della Miopatia

• Il tempo di risoluzione MEDIO è di circa 3 mo


• Uomo 33 anni

CASO CLINICO

• Tachicardia Sostenuta a QRS largo

• Palpitazioni, Sincope • REFRATTARIETA‘ a 4 farmaci antiaritmici

(flecainide, Metoprololo, Amiodarone, Sotalolo)



ANALISI ECG

NUOVO EPISODIO In PS, convertito a RS mediante LIDOCAINA

CORONAROGRAFIA: negativa


Il paziente viene sottoposto a SEE

ECOCARDIOGRAFIA: WMSI normale

VENTRICOLOGRAFIA: normale

TV da RIENTRO nelle Branche

• Il circuito da RIENTRO è confinato nella BRANCA DESTRA o nelle BRANCHE SINISTRE


• ESORDIO:– Sincope– Palpitazioni– Morte Improvvisa

• TRATTAMENTO: ATRF branca destra

ATRF BRANCA DESTRA

Courtesy of Dr. W. Jackman

I

II

V1

RA

Current

Voltage


• DONNA di 28 anni

CASO CLINICO

• Tachicardia a QRS largo INCESSANTE secondaria a sarcoidosi CARDIACA

• PALPITAZIONI e DISFUNZIONE VSx

• REFRATTARIETA‘ a 3 farmaci anti-aritmici (Flecainide, Sotalolo, Metaprololo)


• ECOCARDIOGRAFIA moderata dilatazione, ipocinesia anteriore

A. STRUMENTALE

• VENTRICOLOGRAFIA VDx: normale VSx: ipocinesia settale ed anteriore

• DATI ULTERIORI LVEF 45%. Pregressa ATRF inefficace

• CORONAROGRAFIA coronarie normali


Mappaggio TRIDIMENSIONALE

Mapping Mapping

S.Donato Mi


AK St. Georg

Mapping

Mapping

Mapping

Mapping

Mapping

Mapping

ABLAZIONE


• DONNA di 62 anni CASO CLINICO

• Tachicardia a QRS largo molto RAPIDA

• PALPITAZIONI e SINCOPE

• REFRATTARIETA‘ a 3 farmaci anti-aritmici (Flecainide, Sotalolo, Metaprololo)

• No storia di CAD


ECOCARDIOGRAFIA: WMSI normale

Analisi STRUMENTALE

VENTRICOLOGRAFIA: VDx: normale VSx: normale (LVEF 70%)

CORONAROGRAFIA: coronarie normali


MAPPAGGIO 3-D


• Donna 41 anni

CASO CLINICO

• Tachicardia Sostenuta a QRS largo

• Palpitazioni, Sincope • Refrattarietà a 2 farmaci antiaritmici

(flecainide, Metoprololo)


• ECOCARDIOGRAFIA normale

A. STRUMENTALE

• VENTRICOLOGRAFIA VDx: normale VSx: microaneurisma di 21mm in Dya

• VENTRICOLOGRAFIA LVEF of 65%

• CORONAROGRAFIA coronarie normali


ANGIOGRAFIA VSx


• TV

• TPSV condotta con BBDx

• Tachicardia reciprocante AV da via accessoria

• TACHICARDIA ATRIALE in soggetto con via accessoria

D. DIFFERENZIALE

• FLUTTER ATRIALE con conduzione AV 1:1


• ESCLUSIONE di AP e di Tachicardia Atriale

• ASSENZA di TV allo SEE in condizioni basali

• Durante infusione di IPN induzione in maniera riproducibile di TV CLINICA

D. DIFFERENZIALE


• Tx. AA, incluso l‘AMIODARONE

• AICD impiantabile • ABLAZIONE

TRATTAMENTI OPZIONALI


• ASSENZA di potenziali frammentati o di potenziali patologici durante R.S.

MAPPAGGIO EP


• ASSENZA di potenziali diastolici durante VT

• ATTIVAZIONE più precoce a livello della parete infero-laterale Vsx: nessun effetto dopo 5 RF.

Mapp

Mapp

MAPPAGGIO 3-D• Potenziali DIASTOLICI durante

TV nella regione INFERO-LATERALE

• Conversione della TV in RS durante EROGAZIONE di RF nella regione TARGET


• Uomo di 68 anniCASO CLINICO


• IMA infero-post. 5 aa prima

• ICD 24 mesi prima

• REFRATTARIETA’ a 5 AA

• CORONAROGRAFIA: nessuna lesione critica

• VENTRICOLOGRAFIA LVEF 4O%

• SHOCK appropriati ICD

Activation Map

Voltage MapLAO LAO

MAPPAGGIO 3-D


MAPPAGGIO ed ABLAZIONE


Sono in rapido aumento il numero di particolari tipologie di TV perlopiù non associate a cardiopatia organica evidente

- RVOT - Sistema del PURKINJE (TV fascicolari)- Meccanismo da rientro nelle branche (BRANCA a BRANCA)

TACHICARDIA VENTRICOLARECONSIDERAZIONI


• Da riservare a casi selezionati sulla base di dati CLINICI, stratificazione PROGNOSTICA ed analisi delle ALTRE OPZIONI, in alternativa o combinato (farmaci, chirurgia o AICD)

TACHICARDIA VENTRICOLARE

• Non di rado, una procedura di ATRF EFFICACE PARZIALMENTE consente un controllo con Tx AA. COMPLETO dell'aritmia (FU lungo termine).

CONSIDERAZIONI


CONCLUSIONI


• L’ATRF può essere una tecnica molto UTILE per il trattamento dei pazienti affetti da VT

• Le percentuali di successo dipendono dall’ABILITA’ dell’operatore e dall’ ETIOLOGIA dell’aritmia

• Le TVS instabili e le TV polimorfe non sono ablabili

• Recentemente si stanno sviluppando tecniche per l’ablazione della FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE

• L’ablazione transcatetere ha rivoluzionato le nostre attuali conoscenze circa i MECCANISMI OPERATIVI delle ARITMIE.


… … il PRESENTE …il PRESENTE …

• Ha permesso una SISTEMATIZZAZIONE NOSOGRAFICA in accordo a correlazioni fra MECCANISMI e GEOMETRIA del substrato

orienta l’investigatore circa la strategia da utilizzare nei singoli casi!


• Abolizione SELETTIVA del meccanismo presente alla base dell’ARITMIA

• Offre la prospettiva unica di verificare la validità del MECCANISMO ARITMOGENO desunto durante il mappaggio (SEE), attraverso la sua localizzazione




• L’ ATRF si propone come ALTERNATIVA AFFIDABILE alla terapia antiaritmica farmacologica in virtù di un elevato grado di EFFICACIA e di SICUREZZA

• Ha consentito di ottenere una TERAPIA RISOLUTIVA per la maggior parte delle aritmie

Portare l’ablazione SEMPRE PIU’ dallo stadio INVESTIGATIVO alla

PRATICA CLINICA

… … ed il FUTURO …ed il FUTURO …

Perfezionare ulteriormente le conoscenze sui meccanismi fisiopatologici delle aritmie

Migliorare la tecnologia, rendere l’ablazione ancora più fattibile e minimizzare i rischi


Health & Medicine

2006 terni, università di medicina, corso interattivo di elettrofisiologia cardiaca