193 - Enfermedad pelvica inflamatoria

ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA

Dr. Roberto C. InzaDr. Roberto C. Inza

Enfermedad Pelvica InflamatoriaCriterios Diagnósticos

PrincipalesPrincipalesHipogastralgia con o sin Reacción Hipogastralgia con o sin Reacción

PeritonealPeritonealDolor al tacto vaginal en el área Dolor al tacto vaginal en el área

anexial o a la movilización de cuello anexial o a la movilización de cuello uterino, con o sin masa palpableuterino, con o sin masa palpable


SecundariosSecundariosMasa PalpableMasa PalpableMasa EcográficaMasa EcográficaRecuento de Leucocitos Recuento de Leucocitos > 10.000 / mm> 10.000 / mm33

Hipertermia > 38 ºHipertermia > 38 ºDetección de gonococo o clamidia a partir Detección de gonococo o clamidia a partir

de material de exudado endocervicalde material de exudado endocervicalEritrosedimentación elevadaEritrosedimentación elevada


CuldocentesisCuldocentesis Paciente enposición de Trendelemburg invertida (por Paciente enposición de Trendelemburg invertida (por

10 a 20 minutos)10 a 20 minutos) Obtención de líquido para citología (PMN, macrófagos)Obtención de líquido para citología (PMN, macrófagos) Líquido citrino: T. de ovario, quiste de ovario a Líquido citrino: T. de ovario, quiste de ovario a

pedículo torcido)pedículo torcido) Líquido Serosanguíneo: hemoperitoneo, embarazo Líquido Serosanguíneo: hemoperitoneo, embarazo

ectópicoectópico Líquido seropurulento (piocito, células inflamatoria) Líquido seropurulento (piocito, células inflamatoria)

siempre cultivarsiempre cultivar


Etapas EvolutivasEtapas Evolutivas

LOCALLOCAL Representa la puerta de entradaRepresenta la puerta de entrada

PELVIANAPELVIANA Distribución loco-regionalDistribución loco-regional

GENERALGENERAL SepsisSepsis

Enfermedad Pelvica InflamatoriaEtiología

PrimariaPrimariaDIUDIUTampónTampónManiobras (Bx cuello uterino, aspirado, legrado, Maniobras (Bx cuello uterino, aspirado, legrado,

histeroscopía)histeroscopía)ETS (clamidia, gonococo)ETS (clamidia, gonococo)Puerperal (relacionado más con el aborto que Puerperal (relacionado más con el aborto que

con el parto)con el parto)IdiopáticaIdiopática


SecundariaSecundariaApendicitisApendicitisDiverticulitisDiverticulitisObstrucción IntestinalObstrucción IntestinalSigmoiditisSigmoiditisEl 25% de el EPI no son en realidad de El 25% de el EPI no son en realidad de

origen genital sino secunadriasorigen genital sino secunadrias

Importante rol de la Importante rol de la Laparoscopía DiagnósticaLaparoscopía Diagnóstica


Microorganismos RelacionadosMicroorganismos RelacionadosAerobios Gram (-)Aerobios Gram (-)Aerobios Gram (Aerobios Gram (+)+)Anaerobios Gram (-) o facultativosAnaerobios Gram (-) o facultativosAnaerobios Gram (Anaerobios Gram (+)+)GonococoGonococoClamidiaClamidiaMicoplasma hominisMicoplasma hominisUreaplasma urealiticumUreaplasma urealiticum

Enfermedad Pelvica InflamatoriaProcedimientos Diagnósticos

Laboratorio ClínicoLaboratorio ClínicoDiagnóstico MicrobiológicoDiagnóstico MicrobiológicoEcografía TransvaginalEcografía TransvaginalTAC y otros Dx por imágenesTAC y otros Dx por imágenesLaparoscopía DiagnósticaLaparoscopía DiagnósticaRadioisótopos Diagnósticos Radioisótopos Diagnósticos (trompas)(trompas)

Enfermedad Pelvica InflamatoriaEPI Mínima

ClínicaClínicaMovilización Dolorosa del Cuello UterinoMovilización Dolorosa del Cuello UterinoAntecedentes repetidos de dolor en ambos Antecedentes repetidos de dolor en ambos

ovariosovariosFebrículaFebrícula

Enfermedad Pelvica InflamatoriaEPI Mínima

TratamientoTratamiento Tratamiento ambulatorio (por ETS, DIU, Tratamiento ambulatorio (por ETS, DIU,

maniobras instrumentales) orientado a clamidia, maniobras instrumentales) orientado a clamidia, Micoplasma y gonococoMicoplasma y gonococo

Siempre tratamiento de consolidación orientado a Siempre tratamiento de consolidación orientado a la clamidiala clamidia

Tetraciclinas, Macrólidos, Penicilámicos, Tetraciclinas, Macrólidos, Penicilámicos, QuinolonasQuinolonas

Siempre cualquier esquema por 14 a 28 días Siempre cualquier esquema por 14 a 28 días

Enfermedad Pelvica InflamatoriaTratamiento

Criterios Absolutos de Internación Criterios Absolutos de Internación (1)(1)

Masa Palpable Masa Palpable (absceso pelviano)(absceso pelviano)Tº Tº > 38> 38AdolescenteAdolescenteEmabarazadaEmabarazadaAlteración del estado generalAlteración del estado generalExtensión del proceso al abdomen superior Extensión del proceso al abdomen superior

(amenaza de ruptura de absceso)(amenaza de ruptura de absceso)


Criterios Absolutos de Internación Criterios Absolutos de Internación (2)(2)

Intolerancia digestivaIntolerancia digestivaImposibilidad de control a las 48 horasImposibilidad de control a las 48 horasUrgencia Quirúrgica Urgencia Quirúrgica (Abdomen Agudo (Abdomen Agudo

Quirúrgico)Quirúrgico)

EPI post abortoEPI post abortoAntecedentes de EPIAntecedentes de EPI


Criterios Relativos de InternaciónCriterios Relativos de InternaciónDIU DIU (principalmente si fue colocado por uno; (principalmente si fue colocado por uno;

aspecto médico legal)aspecto médico legal)

Cuadro Iterativo Cuadro Iterativo (EPI minima)(EPI minima)

Sin respuesta a las 48 horas de tratamientoSin respuesta a las 48 horas de tratamientoDiagnóstico inciertoDiagnóstico inciertoPráctica institucionalPráctica institucional


ObjetivosObjetivosInmediato: mejoría clínica Inmediato: mejoría clínica (dolor, fiebre, masa (dolor, fiebre, masa

pelviana)pelviana)MediatoMediato

– Evitar secuelasEvitar secuelas– Prevención del factor tuboperitoneal Prevención del factor tuboperitoneal (esterilidad)(esterilidad)

– Embarazo ectópicoEmbarazo ectópico– Algias pélvicas crónicasAlgias pélvicas crónicas– PiosalpinxPiosalpinx


Terapia de AtaqueTerapia de Ataque Ampicilina 500 mg cada 6 horas ivAmpicilina 500 mg cada 6 horas iv Gentamina 80 mg cada 8 horas ivGentamina 80 mg cada 8 horas iv Metronidazol 500 mg cada 8 horas ivMetronidazol 500 mg cada 8 horas iv

Clindamicina 800 mg cada 6 horas ivClindamicina 800 mg cada 6 horas iv Gentamina 1,5 mgGentamina 1,5 mg/kg cada 8 horas iv/kg cada 8 horas iv

Ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas ivCiprofloxacina 500 mg cada 12 horas iv Metronidazol 500 mg cada 8 horas ivMetronidazol 500 mg cada 8 horas iv

Ceftriaxona 1 gr cada 12 horas iv Ceftriaxona 1 gr cada 12 horas iv Metronidazol 500 mg cada 8 horas ivMetronidazol 500 mg cada 8 horas iv


Terapia de AtaqueTerapia de AtaqueSe mantiene cualquiera de estos esquemas Se mantiene cualquiera de estos esquemas

hasta cumplir 72 horas de remisión clínica hasta cumplir 72 horas de remisión clínica y no menos de cinco díasy no menos de cinco días

Con tolerancia a la vo una alternativa sería:Con tolerancia a la vo una alternativa sería:– Doxiciclina 100 mg cada 12 horasDoxiciclina 100 mg cada 12 horas– Clindamicina 450 mg cada 6 horas Clindamicina 450 mg cada 6 horas


QuinolonasQuinolonasTiposTipos IndicacionesIndicaciones

NorfloxacinaNorfloxacina + + + + + + GonococoGonococoCiprofloxacinaCiprofloxacina + + + + + + UreaplasmaUreaplasmaOfloxacinaOfloxacina + + + + MicoplasmaMicoplasmaPefloxacinaPefloxacina + ++ + ClamidiaClamidia

No para Treponema o No para Treponema o grupo GAMm grupo GAMm


MacrólidosMacrólidosTiposTipos IndicacionesIndicaciones

EritromicinaEritromicina + + + + + + Ureplasma Ureplasma RoxitromicinaRoxitromicina + + + + + + ClamidiaClamidiaAzitromicinaAzitromicina + + + + + + GAMmGAMmClaritromicinaClaritromicina ++ GonococoGonococo

+ + MicoplasmaMicoplasma++ TreponemaTreponema


TetraciclinasTetraciclinasTiposTipos IndicacionesIndicaciones

TetraciclinaTetraciclina + + + + + + Clamidia Clamidia DoxiciclinaDoxiciclina + + + + + + MicoplasmaMicoplasmaMinociclinaMinociclina + + + + + + UreaplasmaUreaplasma

+ ++ + GonococoGonococo+ + + + GAMmGAMm+ ++ + TreponemaTreponema


Consideraciones Importantes (1)Consideraciones Importantes (1) Existe hasta un 40 % de resistencia a penicilámicosExiste hasta un 40 % de resistencia a penicilámicos La dosis única intenta descolonizar el La dosis única intenta descolonizar el gonococogonococo La etapa de consolidación del tratamiento, con La etapa de consolidación del tratamiento, con

tetraciclinas o macrólidos, apunta a la clamidia y el tetraciclinas o macrólidos, apunta a la clamidia y el micoplasmamicoplasma

En En EPIEPI mínima se acepta el uso de monodosis tal mínima se acepta el uso de monodosis tal cual para el cual para el gonococogonococo


Consideraciones Importantes (2)Consideraciones Importantes (2) La duración de la etapa de consolidación en La duración de la etapa de consolidación en EPIEPI se se

acepta de 21 a 28 díasacepta de 21 a 28 días Esquema para mejorar la tolerancia con doxiciclina:Esquema para mejorar la tolerancia con doxiciclina:

– 14 días 100 mg cada 12 horas 14 días 100 mg cada 12 horas + 14 d+ 14 días 100 mg por díaías 100 mg por día– 7 días 100 mg cada 12 horas 7 días 100 mg cada 12 horas + 14 d+ 14 días 100 mg por díaías 100 mg por día– 7 días 100 mg cada 12 horas 7 días 100 mg cada 12 horas + 21 d+ 21 días 100 mg por díaías 100 mg por día


Consideraciones Importantes (3)Consideraciones Importantes (3) En el resto de las entidades clínicas que reúnen los En el resto de las entidades clínicas que reúnen los

criterios de criterios de EPIEPI el tratamiento no debe ser menor a el tratamiento no debe ser menor a los 10 díaslos 10 días

En formas severas de En formas severas de EPIEPI la etiología en general es la etiología en general es polimicrobianapolimicrobiana

Luego de finalizado el tratamiento en forma Luego de finalizado el tratamiento en forma ambulatoria o con internación, se deberá investigar ambulatoria o con internación, se deberá investigar a los siete días la presencia de a los siete días la presencia de gonococogonococo y a la las 6 y a la las 6 semanas de semanas de clamidiaclamidia


Causas de Fracaso de Tratamiento ATB Causas de Fracaso de Tratamiento ATB (1)(1) No debiera indicarse un esquema ATB mayor sin un No debiera indicarse un esquema ATB mayor sin un

diagnóstico preciso de diagnóstico preciso de EPIEPI, ya que hasta un 25 % de , ya que hasta un 25 % de EPIEPI no lo sonno lo son

Ante el fracaso de un esquema ATB bien cumplido en 48 a Ante el fracaso de un esquema ATB bien cumplido en 48 a 72 horas deberá investigarse el abdómen por vía 72 horas deberá investigarse el abdómen por vía laparoscópica o laparotómicalaparoscópica o laparotómica

Ejemplos de esquemas ATB insuficientes:Ejemplos de esquemas ATB insuficientes:– Enterococo no cubierto con clindamicina y gentamina (agregar Enterococo no cubierto con clindamicina y gentamina (agregar

penicilámicos)penicilámicos)– Anaerobios con cefalosporinas (agregar metronidazol o Anaerobios con cefalosporinas (agregar metronidazol o

clindamicina)clindamicina)


Causas de Fracaso de Tratamiento ATB Causas de Fracaso de Tratamiento ATB (2)(2)Tromboflebitis pelviana, en general en relación Tromboflebitis pelviana, en general en relación

con con gramgram (+): (+): peptoestreptococo, peptococopeptoestreptococo, peptococoConstitución de un absceso con tumor fluctuante Constitución de un absceso con tumor fluctuante

mayor o igual a los 8 cm (alrededor de 100 cmmayor o igual a los 8 cm (alrededor de 100 cm33))El diagnóstico diferencial es con asas de El diagnóstico diferencial es con asas de

intestino delgado o epiplón adherido al anexointestino delgado o epiplón adherido al anexo


Metodología frente al Absceso TuboováricoMetodología frente al Absceso TuboováricoCon sospecha de rupturaCon sospecha de ruptura

– CompensarCompensar– ATBATB– CirugíaCirugía

Sin sospecha de rupturaSin sospecha de ruptura– Similar al anterior + Tratamiento para anaerobiosSimilar al anterior + Tratamiento para anaerobios– CirugíaCirugía

• Colpotomía + DrenajeColpotomía + Drenaje• Laparotomía + DrenajeLaparotomía + Drenaje

Enfermedad Pelvica InflamatoriaTratamiento Quirúrgico

IndicacionesIndicacionesFalta de respuesta al tratamiento Falta de respuesta al tratamiento

médicomédicoTumoración fluctuanteTumoración fluctuanteColección purulenta de 8 cm de Colección purulenta de 8 cm de

diámetrodiámetroRuptura de abscesoRuptura de absceso


Via VaginalVia VaginalIndicaciónIndicación

– Tumor palpable en fondo de saco posteriorTumor palpable en fondo de saco posterior– Tumor medialTumor medial– Tumor que desplaza el recto en sentido posteriorTumor que desplaza el recto en sentido posterior

Aspectos TécnicosAspectos Técnicos– Colpotomía posterior y drenajeColpotomía posterior y drenaje– Existe hasta un 50% de fracaso que se debe a que los Existe hasta un 50% de fracaso que se debe a que los

abscesos son tabicados con evacuación parcial de los abscesos son tabicados con evacuación parcial de los mismosmismos


Via AbdominalVia Abdominal (1)(1)IndicaciónIndicación

– Absceso en pelvis superiorAbsceso en pelvis superior– Fracaso de la via vaginalFracaso de la via vaginal– EPI crónica con reagudizaciónEPI crónica con reagudización– Secuelas de EPI Secuelas de EPI (dolor crónico, esterilidad, (dolor crónico, esterilidad,

cuadros obstructivos)cuadros obstructivos)


Via AbdominalVia Abdominal (2)(2) Aspectos TécnicosAspectos Técnicos

– Evacuación de las colecciones purulentasEvacuación de las colecciones purulentas– Lavado del lecho con solución Lavado del lecho con solución Ringer, Ringer, la congestión del la congestión del

peritoneo facilita el intercambio iónicoperitoneo facilita el intercambio iónico– Cuidado:Cuidado: la sc fisiológica en exceso puede producir la sc fisiológica en exceso puede producir

hipokalemiahipokalemia– Resecciones mínima, sólamente los tejidos con vitalidad Resecciones mínima, sólamente los tejidos con vitalidad

comprometidacomprometida– Criterio conservador: en la actualidad la FA ha cambiado el Criterio conservador: en la actualidad la FA ha cambiado el

concepto de la cirugía conservadora concepto de la cirugía conservadora (dejar utero y ovarios en (dejar utero y ovarios en ausencia de trompas)ausencia de trompas)

– En paciente con paridad cumplida proteger la función hormonalEn paciente con paridad cumplida proteger la función hormonal

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