Upload
pandawa-sheet
View
3
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Lampiran PMA : No. 11 Tahun 2007- Pasal 5 ayat ( 2 ) huruf k –
Model : N-6KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………KECAMATAN : ………………………………………KABUPATEN/KOTA : ………………………………………
SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI
Nomor : …………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….2. Bin / binti : ………………………………………………………….
3. Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………. 4. Warga negara : …………………………………………………………. 5. Agama : …………………………………………………………. 6. Pekerjaan terakhir : …………………………………………………………. 7. Tempat tinggal terakhir : ………………………………………………………….
telah meninggal dunia pada tanggal : ………………………………………………………….
di : ………………………………………………………….
II. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………2. Bin / binti : ………………………………………………………….. 3. Tempat tanggal lahir : ………………………………………………………… 4. Warga negara : ………………………………………………………… 5. Agama : ………………………………………………………… 6. Pekerjaan : ………………………………………………………… 7. Tempat tinggal : …………………………………………………………
Adalah suami/isri orang yang telah meninggal tersebut di atas.
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.
Purbalingga, …………………………………………Kepala Desa/Kelurahan ..............................................
………………………………………………. *)NIP .
*) nama lengkap
Lampiran PMA : No. 11 Tahun 2007- Pasal 5 ayat ( 2 ) huruf k –
Model : N-6KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………KECAMATAN : ………………………………………KABUPATEN/KOTA : ………………………………………
SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI
Nomor : …………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….2. Bin / binti : ………………………………………………………….
3. Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………. 4. Warga negara : …………………………………………………………. 5. Agama : …………………………………………………………. 6. Pekerjaan terakhir : …………………………………………………………. 7. Tempat tinggal terakhir : ………………………………………………………….
telah meninggal dunia pada tanggal : ………………………………………………………….
di : ………………………………………………………….
II. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………2. Bin / binti : ………………………………………………………….. 3. Tempat tanggal lahir : ………………………………………………………… 4. Warga negara : ………………………………………………………… 5. Agama : ………………………………………………………… 6. Pekerjaan : ………………………………………………………… 7. Tempat tinggal : …………………………………………………………
Adalah suami/isri orang yang telah meninggal tersebut di atas.
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.
Purbalingga, …………………………………………Kepala Desa/Kelurahan ..............................................
………………………………………………. *)NIP .
*) nama lengkap