Lampiran PMA : No. 11 Tahun 2007- Pasal 5 ayat ( 2 ) huruf k –

Model : N-6KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………KECAMATAN : ………………………………………KABUPATEN/KOTA : ………………………………………

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI

Nomor : …………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….2. Bin / binti : ………………………………………………………….

3. Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………. 4. Warga negara : …………………………………………………………. 5. Agama : …………………………………………………………. 6. Pekerjaan terakhir : …………………………………………………………. 7. Tempat tinggal terakhir : ………………………………………………………….

telah meninggal dunia pada tanggal : ………………………………………………………….

di : ………………………………………………………….

II. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………2. Bin / binti : ………………………………………………………….. 3. Tempat tanggal lahir : ………………………………………………………… 4. Warga negara : ………………………………………………………… 5. Agama : ………………………………………………………… 6. Pekerjaan : ………………………………………………………… 7. Tempat tinggal : …………………………………………………………

Adalah suami/isri orang yang telah meninggal tersebut di atas.

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.

Purbalingga, …………………………………………Kepala Desa/Kelurahan ..............................................

………………………………………………. *)NIP .

*) nama lengkap

Lampiran PMA : No. 11 Tahun 2007- Pasal 5 ayat ( 2 ) huruf k –

Model : N-6KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………KECAMATAN : ………………………………………KABUPATEN/KOTA : ………………………………………

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI

Nomor : …………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….2. Bin / binti : ………………………………………………………….

3. Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………. 4. Warga negara : …………………………………………………………. 5. Agama : …………………………………………………………. 6. Pekerjaan terakhir : …………………………………………………………. 7. Tempat tinggal terakhir : ………………………………………………………….

telah meninggal dunia pada tanggal : ………………………………………………………….

di : ………………………………………………………….

II. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………2. Bin / binti : ………………………………………………………….. 3. Tempat tanggal lahir : ………………………………………………………… 4. Warga negara : ………………………………………………………… 5. Agama : ………………………………………………………… 6. Pekerjaan : ………………………………………………………… 7. Tempat tinggal : …………………………………………………………

Adalah suami/isri orang yang telah meninggal tersebut di atas.

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.

Purbalingga, …………………………………………Kepala Desa/Kelurahan ..............................................

………………………………………………. *)NIP .

*) nama lengkap