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basada en la guia europea de cardiologia 2009
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EVALUACIÓN PERIOPERATORIA DEL PACIENTE CARDIÓPATA
ROQUE R GARCIARESIDENTE DE SEGUNDO AÑO DE MEDICINA INTERNA ULA-HCSC
PRINCIPIOS GENERALES
CIRUGIA
ESTRES
HORMONAS DE CONTRARREGULACION
ALTERACION HOMEOSTASIS HIDRICA
ALTERACION DE LA COAGULACION
AUMENTO DEL CONSUMO DE OXIGENO
SIRS
RESPUESTA ENDOCRINOMETABOLICA AL
TRAUMA
REV ESP CARDIOL. 2009;62(12):1467.E1-E56
DEFINICION
Estudio global del paciente que va a hacer sometido a intervención quirúrgica
IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO DE MORBILIDAD
OPERATORIA CARDIOVASCULAR
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OBJETIVOS
• Estimar el riesgo de morbilidad y mortalidad perioperatoria
• Evaluar el estado del paciente e identificar los predictores de incremento de riesgo cardiovascular para morbilidad perioperatoria.
• Optimizar al máximo el estado físico del paciente • Identificar las complicaciones especificas de riesgo
cardiaco moderado a alto
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• Hacer las recomendaciones concernientes a la evaluación y manejo de los problemas cardiacos a lo largo del periodo perioperatorio e instituir medidas profilácticas para disminuir dicho riesgo
• Ajustar el tratamiento farmacológico previo• Educación y consentimiento informado • Costos , retrasos y cancelaciones• Planificación de anestesia y cuidados perioperatorios
OBJETIVOS
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HERRAMIENTAS
HISTORIA CLINICA
EXAMENES COMPLEMEN
TARIOS
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Patología de base que requiere cirugía
Tipo de intervención
Factores de riesgo cardiovascular
Antecedentes y enfermedades pre existentes cardiovasculares
Capacidad funcional
DETERMINAR OTROS PREDICTORES QUE AUMENTEN EL RIESGO
PERIOPERATORIO
HISTORIA CLINICA
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ESTADO FUNCIONAL
DASIDuke activity status
índex
METUNIDAD DE MEDIDA DEL INDICE METABOLICO
cantidad de calor emitido por una persona en posición sentada por metro cuadrado de piel.
50 Kcal/h·m², 3,5 ml/kg/min de consumo de O2 , 1 Kcal/kg/h.
EDAD HOMBRE MUJER
20 a29 12 11
39 a 39 12 10
40 a 49 11 9
50 a 59 10 8
60 a 69 9 8
70 a 79 8 8
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ESTIMACION DEL NIVEL FUNCIONAL
1 MET Puede usted cuidarse por si mismo ?Vestirse, comer e ir al baño ?Caminar alrededor de la casa ?Caminar 2 cuadras en sitio plano en 3 minutos ?
4 METS Puede realizar trabajos ligeros en casa como barrer o lavar platos ?Subir un piso por escaleras o subir una colina ?Caminar 1 cuadra en sitio plano en un minuto ?Corer distancias cortas ?
Hacer trabajo pesado en casa, tal como mover muebles, fregar pisos ?
Participar en actividades recreativas moderadas como golf, bowling, bailar o baseball ?
10 METS Participar en depotes extremos como nadar, tenis, football, basketball, esquiar ??
EXAMEN FISICO
• Define diagnósticos• Imc• Signos vitales
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PARACLINICOS
• Ecg• Rx torax• Hemograma completo• Glicemia en ayunas• Urea creatinina• Tp tpt inr• Parcial de orina
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REVISED CARDIAC RISK INDEX. INDICE DE LEE: PREDICCIÓN DEL RIESGO CARDIACO EN
CIRUGÍA NO CARDIACA
CIRCULATION 1999;100:1043-1049.
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PATOLOGIAS ESPECIFICAS
Hipertensión arterial
Cardiopatía isquémica
Valvulopatias
Cardiopatías congénitas
Miocardiopatias
Trastornos del ritmo y la conducción
Insuficiencia cardiaca
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HIPERTENSION ARTERIAL
• PAS mayor 200 mmHG o incremento de TA mayor de 50 mmHG.
• No se considera un factor independiente de riesgo CV• Órganos blanco comprometidos• Mayor predisposición a presentar crisis hipertensiva e
hipotensión arterial intraoperatoria• Factor de riesgo para enfermedad coronaria.• Aplazamiento de la cirugía.
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HTA postoperatoria y persistente• ICC• Isquemia miocárdica• Arritmia• Síntomas cerebrovasculares• Disrrupcion de lineas de sutura• Hemorragia postoperatoria
HIPERTENSION ARTERIAL
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• Mantenerse el tratamiento antihipertensivo hasta la mañana del día de la cirugía y reiniciarlo tan pronto como sea posible después de la intervención.
• Diureticos no• IECA, ARA ?• Betabloqueadores ?• De urgencias ?
HIPERTENSION ARTERIAL
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CARDIOPATIA ISQUEMICA
DEMANDA OFERTA
El primer factor de riesgo primario
IAM, EP, TV, MSC.MONITOREO CV
OPTIMA ANESTESIA
ESTABILIDAD HEMODINAMIA TRANSQUIRURGICA
RIESGO PERIOPERATORIO EN
CARDIOPATIA ISQUEMICA
CATEGORIA DE PACIENTES RIESGO DE EVENTOS PERIOPERATORIO
TIPO DE RIESGO
•Sin CIC sin factores de riesgo•Sin CIC con factores de riesgo
O,2-0,7 %1,6-25 %
Bajo
sin EAC con historia de claudicacion, EVP severa, ACV no trombocito 15 % Alto
CON EAC DOCUMENTADA De 1 vaso De 2 vasos De 3 vasos
2,3-46 %2-15 %3-15 %4-46 %
Alto
SCA EN UCC O UCI 0,5-30 Alto
CON ANTECEDENTES DE IAMIM mayor de 6 mesesIM en los últimos 6 mesesIM en los últimos 3 mesesIM con terapia conservadoraIM con trombolisis exitosaIM menos de 1 mes con monitoreo avanzado perioperatorio
2-5 %3,5-15 %8-30 %15-20 %2-8 %7 %
ModeradoAltoMuy altoAltoLeve-moderado
ANGINA
TIPO DE ANGINA RIESGO
Angina estable clase Iy II CCS Bajo
Prinzmetal Moderado
Angina estable clase III y IV CCSAngina refractariaAngina incresendo o progresivaAngina post infarto
Alto
REVASCULARIZADOS
AÑOS DE SDE CABG A LA CIRUGIA NO
CARDIACA
MUERTE IM
0-2 1,7 0,7
2-4 0,6 1,1
4-6 1,7 0,6
MAYOR DE 6 1,5 2,2
RIESGO OPERATORIO %
MORTALIDAD -CASS-EAC NO REVASCULARIZADA 2,4%
SIN EAC 0,5 %CABG 0,9 %
INTERVENCION PERCUTANEA CORONARIA
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• Incidencia 70 % perioperatoria pacientes sometidos a anestesia general
• Alto riesgo casi la mitad tiene LATIDOS PREMATUROS, TVNM.
• Supraventriculares, ventriculares inestables cardioversión eléctrica
• Amiodarona
ARRITMIAS
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INDICACIONES DE MPT PROFILACTICO
• Bloqueo bifascicular crónico sintomático• Bloqueo bifascicular agudo o asociado a isquemia• Bloqueo AV de primer grado con compromiso
hemodinámica.• BAV de segundo grado tipo Weckenbach sintomático.• BAV de segundo grado tipo Mobitz I y II• BAV de tercer grado intermitente• BARIHH con Pr prolongado• BAV de tercer grado
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• Factor de riesgo primario• Incidencia : 6 %• Primera hora post operatorio 95 %• Mortalidad 20-57 %, 70 % cardiaca
IC postoperatoria, edema pulmonar post operatorio, arritmia y muerte.
• Mayor riesgo a mayor NYHA
INSUFICIENCIA CARDIACA
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FACTORES DE RIESGO PARA ICHistoria previa de IC
Insuficiencia Ao o M.
Edad mayor de 60 años
Alteraciones inespecíficas del ST y T
Cirugía torácica o abdominal
IM perioperatorio
INSUFICIENCIA CARDIACA
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MUCHAS GRACIAS
