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FALTA AUN LOS ARREGLOS
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1
UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS
VICERRECTORADO DE INVESTIGACION Y POSTGRADO
SEGUNDA ESPECIALIDAD EN ESTOMATOLOGIA
TESINA
PARA OPTAR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN
ORTODONCIA Y ORTOPEDIA MAXILAR
PRESENTACION DE CASO CLINICO
“MALOCLUSION DE CLASE I CON APIÑAMIENTO
SUPERIOR E INFERIOR”
PRESENTADO POR:
C.D. RODRIGUEZ CHIPANA, Orlando
2013
2
DEDICATORIA
Dedico este trabajo
a mi esposa, que día a día está conmigo apoyándome a mi lado,
a mi madre, mi padre que está en los cielos; a mis docentes,
compañeros de trabajo, amigos...
...y todos aquellos que hicieron posible la confección y
elaboración de este trabajo
3
AGRADECIMIENTO
Este trabajo no se habría podido
realizar sin las personas que
me brindaron su apoyo y ayuda.
Diciendo de antemano
MUCHAS GRACIAS,
A la Universidad Alas Peruanas,
Sede Juliaca, quienes nos
dieron la oportunidad de lograr
una especialidad en sus aulas.
A las dignas autoridades
de la UAP Filial Juliaca,
A los docentes de la Especialidad
de Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial,
por el apoyo y enseñanza brindada
durante estos tres años en la Universidad.
4
INDICE
Introducción……………………….………….…………..……..5
I. Generalidades……………………..….……………...........6
II. Marco teórico……………………..…….…………………..8
III. Definición de términos…………..……….…….………..37
IV. Caso clínico
a. Objetivos…………………...……………………..….42
b. Examen extraoral……………..…….……………… 42
c. Examen intraoral ………………..….………………..42
d. Análisis de Modelos……………..…………………..43
e. Análisis Radiográfico…………..……………….…..45
f. Diagnóstico Definitivo………...………………………48
g. Plan de tratamiento…………..……………….………48
V. Discusión………..……………………………………….53
VI. Resultados…………………………………………….…54
VII. Recomendaciones……………………………..……….55
VIII. Referencias Bibliográficas…….……………………..56
5
INTRODUCCIÓN
Etimológicamente la palabra Ortodoncia procede de un término
introducido con pleno éxito por Defoulon en 1841, derivado de los vocablos
griegos orto (recto) y ODONTO (diente) y que traduce su propósito de alinear
las irregularidades en las posiciones dentarias.
También se puede definir la ortodoncia como “la parte de la cirugía
dental que tiene por objeto el tratamiento de las irregularidades de los dientes”
o como la ciencia de enderezar los dientes.
La ortodoncia es en suma, la rama de la estomatología responsable de
la supervisión, cuidado y corrección de las estructuras dentofaciales en
crecimiento o en estado definitivo incluyendo aquellas condiciones que
requieran el movimiento dentario de corrección de malformaciones óseas
afines. El ejercicio de la Ortodoncia incluye el diagnostico, prevención,
intersección y tratamiento de todas las formas clínicas de maloclusion y
anomalías óseas circundantes; el diseño, aplicación y control de la
aparatología terapéutica y el cuidado guía de la dentición y estructura de
soporte con el fin de obtener mas relaciones dentoesqueléticas optimas en
equilibrio funcional y estético con las estructuras craneofaciales.
Ortodoncia no es un concepto estático sino más bien es un concepto
evolutivo y en constante maduración por lo que actualmente hay una fuerte
tendencia hacia una Ortodoncia basada en evidencias clínicas y científicas y
en resultados de metanálisis de alta objetividad.
6
CAPITULO I
GENERALIDADES
1.1 DESCRIPCION DE LA REALIDAD (Caso Clínico)
“Maloclusión de clase I con apiñamiento superior e inferior”
1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Uno de los mayores problemas de la población es la presentación de
maloclusiones dentarias que llevan consigo no solo a desfavorecer la
imagen del paciente sino la función de los mismos.
Con el avance de lla ortodoncia a podido resolver muchos de estos
casos, ayudados naturalmente por el progreso científico de la tecnología
en el mundo..
Es así que la preocupación de padres y pacientes se ha incrementado
notablemente. Por tanto llegar a un buen diagnóstico un plan de
tratamiento individualizado requiere de la aplicación de conocimientos
científicos a la práctica clínica para llegar a resultados satisfactorios que
demandan los pacientes.
1.3 FORMULACION DEL PROBLEMA
¿Con la aplicación de conocimientos científicos para un buen
diagnóstico llevara aún mejor tratamiento de la maloclusión clase I con
apiñamiento superior e inferior?
1.4 SISTEMATIZACION DEL PROBLEMA
¿La aplicación de conocimientos científico permitirá evaluar y mejorar el
tratamiento en pacientes con maloclusión clase I con apiñamiento
superior e inferior?
7
1.5 OBJETIVOS
1.5.1 OBJETIVO GENERAL
- Realizar el estudio, planificación y ejecución del tratamiento de la
maloclusión clase I con protrusión de incisivos superiores.
1.5.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
- Evaluar a través de una historia clínica especializada de Ortodoncia
las alteraciones que presenta nuestro caso clínico.
- Establecer etapas definidas de tratamiento más apropiados para el
resultado óptimo del caso clínico.
8
II.- MARCO TEORICO
II.1 DIAGNÓSTICO ORTODÓNTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO
Los dentistas deben estar capacitados para proporcionar tratamiento
ortodóntico al paciente, y los clínicos estar en condiciones de reconocer la
oclusión normal y la morfología facial normal, diferenciar lo normal de lo
anormal y hacer esto en las denticiones primaria, mixta y del adulto. Además
los dentistas deben saber cuándo tratar y cuándo derivar a los pacientes con
maloclusiones a un profesional con la especialización adecuada. El
reconocimiento e informe de una maloclusión, o de un cuadro que podría
conducir a ella, es el servicio ortodóntico más importante que un dentista puede
proporcionar a sus pacientes. La maloclusión es demasiado frecuente y tiene
una recuperación importante en la función y estética de toda la dentición; de
hecho, tiene un impacto perjudicial en la autoestima de muchos niños,
adolescentes y adultos. Si una maloclusión no es reconocida por el dentista o
el paciente, no puede evaluarse y tratarse. Una evaluación ortodóntica también
debe proporcionar al paciente opciones del tratamiento que es necesario
considerar.1
Si un paciente presenta una maloclusión, se procede según la siguiente
secuencia de pasos:
1. Reconocer la maloclusión en un examen inicial e informar del hallazgo
al paciente o a sus padres.
2. Obtener registros o derivar al paciente a un colega ampliamente
especializado.
3. Formular un diagnóstico a partir de los registros.
4. Desarrollar un plan de tratamiento.
5. Analizar con el paciente y sus padres el diagnóstico y el plan de
tratamiento.
9
Para describir en forma adecuada la oclusión anormal, es necesario ponerse
de acuerdo acerca de lo que se entiende por oclusión normal y formal facial
normal. Koski definió varias normas que deben seguir los ortodoncistas.2
Una norma de diagnóstico ayuda a establecer hasta qué punto un paciente se
desvía de lo normal. Una norma objetiva se basa en una técnica de medición
reproducible, confiable y basada en métodos científicos.
Una norma biométrica es una norma biológica en una muestra aleatoria de
personas consideradas normales. Las normas cefalométricas y de ancho de
arco son ejemplos de normas biométricas cuantitativas. Las clases de Angle
de maloclusión son ejemplos de normas biométricas cualitativas. Una norma
subjetiva se basa solamente en el juicio y perjuicios personales. Una norma
terapéutica es en esencia una meta del tratamiento de un paciente en
particular. Las normas de diagnóstico y las metas del tratamiento normalmente
no son la misma cosa, debido a la gran variación en la morfología, fisiología y
estado de crecimiento de los pacientes. En el diagnostico ortodóncico es
necesario partir del concepto de oclusión normal y de la descripción que
hemos hecho de lo que pudiera llamarse “oclusión ideal”, lo normal ortodóncico
es lo menos frecuente de lo que se observa en la población general, la oclusión
ideal es, en la practica, un objetivo teórico inalcanzable y una imposibilidad
terapéutica. En ortodoncia hablamos de ideal como marco de referencia hacia
el que dirigir el tratamiento no como punto de partida que separa lo anormal
de lo anormal. Tradicionalmente, cualquier desviación de la oclusión ideal ha
sido calificada con lo que Guilford llamo “maloclusion”, y aquí surge el posible
compromiso de aceptar como único normal lo ideal, y estimar el resto de
situaciones como anormales. No existe un patrón rígido de morfología oclusal
sino que incluye una amplia gama de posibilidades que entran dentro de lo
normal sin responder a lo que Angle describió y ha quedado consagrado como
oclusión ideal. La maloclusion es un término universalmente aceptado y
fácilmente comprensible, pero que no hay que interpretar como la antitesis de
la normooclusión. Existe una línea continua entre lo ideal, lo normal y lo
maloclusivo, y debe entenderse como un hecho biológico difícilmente
separable, y que solo la comunicación interprofesional y la didáctica obligan a
presentar como entidades aisladas. El termino maloclusion es genérico y debe
10
aplicarse, sobre a aquellas situaciones que exigen intervención ortodoncica
mas que a cualquier desviación de la maloclusion ideal. La calificación de
anormal o anormal es una cuestión de grados, que debe ser matizada
individualmente en cada paciente.3
Los primeros intentos de clasificar las maloclusiones provienen de Fox (1803),
discípulo de Jhon Hunter, que basaba la división en las relaciones de los
incisivos; tras Fox, muchos autores han propuesto multitud de clasificaciones,
fue Angle(1899) el que legó a la posteridad un esquema que por su
simplicidad ha quedado consagrado por el uso es universalmente aceptado.4
La oclusión normal es frecuente en una población, en tanto que la oclusión
ideal es una rareza. La oclusión normal incluye variaciones en las posiciones
de los dientes y relaciones que divergen ligeramente de lo ideal.5
Angle, este autor describió la oclusión normal como una hilera de dientes
dispuesta de manera uniforme, colocada en una curva elegante, con armonía
entre los arcos superiores e inferiores. Según Angle, la clave de la oclusión
normal en adultos es la relación anteposterior entre los primeros molares
superior e inferior. Su concepto de oclusión normal es en esencia la
descripción de una oclusión ideal. Este autor afirmó que el conocimiento de la
oclusión normal debe incluir el de las relaciones normales de las superficies
oclusales de los dientes permanentes y primarios, sus formas y estructuras, así
como el crecimiento y desarrollo de dientes, mandíbulas y músculos. Angle
pensaba que los primeros molares y los caninos eran los dientes más
confiables. Su descripción de las relaciones de los primeros molares y caninos
en la oclusión normal era y sigue siendo una observación fundamental, en la
que se basan los diagnósticos odontológicos en general y los ortodónticos en
particular.3
11
II.2 EPIDEMIOLOGÍA DE LAS MALOCLUSIONES
La prevalencia de la maloclusión y la distribución de los diferentes tipos, varía
en función de las razas y etnias. Los restos esqueléticos encontrados indican
que la prevalencia actual de la maloclusión es mayor que la de hace 1.000
años. Los fósiles demuestran las tendencias evolutivas que han influido en la
dentición actual a lo largo de muchos milenios, incluyendo una disminución en
el tamaño de los maxilares que si va acompañada de una disminución en el
tamaño y el número de los dientes, puede producir problemas de apiñamiento y
mala alineación.6
En un estudio realizado en Perú, Orellana refiere, que la población peruana
tiene un alto índice de maloclusiones, ostenta el 80.8%. La maloclusion clase I
de Angle presentó un 74.6%, seguido de un 15% para la clase II de Angle y
solo el 10.4% para la clase III.7
En otro estudio en Perú, Menendez señala una prevalencia de maloclusiones
según la clasificación de Angle: clase I, con el 62.95%; clase II, con el 12.67%
y la clase III, con solo el 6.63%.8
En Venezuela se han realizado pocos estudios epidemiológicos. D'Escrivande
Saturno encontró que el 77% de la población escolar del área metropolitana
presentaba algún tipo de maloclusión. De esta población, el 57,5% podía ser
clasificada como maloclusión Clase I; el 12,3% eran Clase II División 1; el 3,6%
constituían Clase II División 2 y el resto, 3,8% se diagnosticaron como Clase
III.9
Betancourt,en un estudio epidemiológico realizado en dos zonas rurales
venezolanas, encontró que el 62,28% podían ser clasificados como Clase I; el
9,9% como Clase II y el 1,2% como Clase III.10
Existen evidencias de que la maloclusión es mayor en los grupos urbanos que
en los rurales. Corrucini observó una mayor prevalencia de apiñamiento,
mordidas cruzadas posteriores y discrepancias de segmentos bucales en los
12
jóvenes de las ciudades en comparación con los de las zonas rurales de
Punjab, en la India.11
En Estados Unidos de Norteamérica, se publicaron dos estudios en la década
de los 70 que sostenían que el 75% de los niños y jóvenes norteamericanos
tienen cierto grado de desarmonía oclusal. De todos los niños, un 40% tienen
irregularidades en el alineamiento dentario; el 17% tiene protrusión significativa
de los incisivos superiores; el 20% tiene una relación molar de Clase II;
mientras que el 5% tiene una relación molar de Clase III; el 4% tiene una
mordida abierta anterior.
Según la Organización Mundial de la Salud las maloclusiones dentales ocupan
el tercer lugar entre las enfermedades que constituyen un riesgo para la salud
bucal.
II.3 ETIOLOGIA DE LAS MALOCLUSIONES
Etiología en ortodoncia se refiere a las causas de las anomalías de la oclusión
dentaria. El conocimiento de la etiología de la maloclusión es fundamental en el
trabajo ortodóncico, pues la mayoría de veces hay necesidad de eliminar las
causas para corregir las maloclusiones. El binomio causa/efecto es verdadero
en Ortodoncia.
Sistema de clasificación de la etiología de maloclusiones, de mayor aceptación
es la clasificación de Graber, la que divide en factores extrínsecos (generales)
e intrínsecos (locales) 12
Factores extrínsecos:
A.- Hereditariedad:
- Influencia radial hereditaria
- Tipo facial hereditario
- Influencia hereditaria en el patrón de crecimiento y
desarrollo.
13
B.- Molestias o deformidades congénitas:
- Labio leporino
- Parálisis cerebral
- Tortícolis
- Disostosis cleidocraneal
- Sífilis congénita
C.- Medioambiente:
- Influencia prenatal
- Influencia postnatal
D- Ambiente metabólico y enfermedades predisponentes.
E.- Problemas dietéticos:
- Raquitismo
- Escorbuto
- Beriberi
F.- Hábitos y presiones anormales
G.- Postura.
Factores intrínsecos:
A.- Anomalías de número:
- Dientes supernumerarios
- Ausencias dentarias
B.- Anomalías de tamaño:
- Macrodientes.
- Microdientes
14
C.- Anomalías de forma:
- Dientes conoides
- Cúspides extras
- Geminación
- Fusión
- Molares en forma de frambuesa
- Dientes Hutchison
D.- Frenillos labiales y bridas mucosas
E.- Pérdida prematura de dientes deciduos
F.- Retención prolongada de dientes deciduos
G.- Erupción tardía de los dientes permanentes
H.- Vía de erupción anormal
I.- Anquilosis
J.- Caries dental
K.- Restauraciones dentarias inadecuadas.
II.4 CLASIFICACION DE LAS MALOCLUSIONES SEGÚN ANGLE.
Angle introdujo el término “clase” para denominar distintas relaciones
mesiodistales de los dientes, las arcadas dentarias y los maxilares que
dependían de la posición sagital de los primeros molares permanentes a los
que, como hemos comentado, consideraba como puntos fijos de referencia en
la arquitectura craneofacial. No tiene en cuenta las relaciones transversales o
verticales ni la localización genuina de la anomalía en la dentición, el marco
óseo o el sistema neuromuscular; estas son limitaciones reales de la
clasificación de Angle que han sido justamente criticables, aunque la sencillez
de aplicación sobrepasa cualquier otro intento hasta ahora realizado.3
Angle dividió las maloclusiones en tres grandes grupos: clase I, clase II y
clase III.
15
Clase I: maloclusiones caracterizadas por una relación anteroposterior normal
de los primeros molares permanentes: la cúspide mesiovestibular del molar
superior esta en el mismo plano que el surco vestibular del primer molar
inferior. Siendo las relaciones sagitales normales, la situación maloclusiva
consiste en las malposiciones individuales de los dientes, las anomalías en las
relaciones verticales, transversales o la desviación sagital de los incisivos.
Clase II: maloclusiones caracterizadas por la relación sagital anómala de los
primeros molares: el surco vestibular del molar permanente inferior esta por
distal de la cúspide mesiovestibular del molar superior. Toda la arcada maxilar
esta anteriormente desplazada o la arcada mandibular retruida con respecto a
la superior. Dentro de esta clase II, distingue diferentes tipos o divisiones.
DIVISION1/ división 2. Se distinguen por la posición de los incisivos superiores.
La clase II división 1 se caracteriza por estar los incisivos en protrusión y
aumentando el resalte, en la clase II división 2 los incisivos centrales
superiores están retroinclinados y los incisivos laterales con una marcada
inclinación vestibular; existe una disminución del resalte y un aumento de la
sobremordida interincisiva.
Clase II completa/incompleta: Según la intensidad de la desviación sagital
entre los molares, una clase II completa es aquella en que la cúspide
distovestibular del primer molar superior esta a nivel del surco vestibular
inferior. Una clase II incompleta es un grado menor de mala relación en que las
caras mesiales de ambos primeros molares están en el mismo plano vertical.
Clase II unilateral/bilateral: La clase II puede afectar a ambas hemiarcadas,
derecha e izquierda, o afectar solo a uno de los lados. En al caso de que
unilateral, se habla de clases II subdivisión (derecha o izquierda)
Clase III: El surco de vestibular del primer molar inferior esta por mesial de la
cúspide mesiovestibular del primer molar superior. La arcada dentaria
mandibular esta adelantada, o la maxilar retruida, con respecto a la
16
antagonista. También puede hablarse de subdivisión en caso de que
únicamente afecte a uno de los lados, derecho o izquierdo. La relación incisiva
suele estar invertida con los incisivos superiores ocluyendo por lingual de los
inferiores.
II.5 OTRAS CLASIFICACIONES CLÍNICAS
II.5.1 Clasificación de Lisher (1912) introdujo una nomenclatura de amplio
uso convencional en la ortodoncia contemporánea. Respetando el concepto de
Angle, en el que se consideraban como punto fijo de referencia los primeros
molares superiores, denomino a las clases de Angle:
1.- Neutrooclusion a las clases I, por ser la que muestra una relación normal o
neutra de los molares.
2.- Distoclusion a las clases II, en que el molar inferior ocluye por distal de la
posición normal.
3.- Mesioclusion a las clases III, por que el molar inferior ocluye por mesial de
la posición normal.
II.5.2 Clasificación topográfica distingue tres tipos de maloclusiones según el
plano del espacio en que esté localizada la maloclusion.
1.- Maloclusion transversal: desviaciones en los segmentos bucales (mordidas
cruzadas).
2.- Maloclusion vertical: sobre mordidas y mordidas abiertas.
3.- Maloclusion sagital: relaciones anteroposteriores de ambas arcadas.
II.5.3 Clasificación de acuerdo con la extensión de la anomalía Se
distinguen:
1.- Maloclusion local, que esta circunscrita a una zona de la dentición afectando
a un diente o aun pequeño grupo de dientes.
2.- Maloclusion general, que comprende a toda una arcada dentaria o a las
relaciones conjuntas entre ambas arcadas dentarias.
17
II.5.4 Clasificación Británica; por la nomenclatura que utilizan y la repercusión
en la literatura de los términos empleados se escogerán dos clasificaciones:
1.- Relaciones sagitales se parte del mismo criterio de la clasificación de
Angle:
a.- Oclusión prenormal: Relación adelantada o mesial del molar inferior, que
corresponde a la clase III de Angle.
b.- Oclusión posnormal: Relación retrazada o distal del molar inferior, que
corresponde a la clase II de Angle.
2.- Relaciones incisales: recoge las relaciones exclusivas de los incisivos
entre si, sin prestar atención a los segmentos posteriores:
Clase I: Los bordes incisales inferiores ocluyen en contacto o por debajo del
cíngulo de los incisivos superiores.
Clase II: Los bordes incisales superiores ocluyen posteriormente al cíngulo de
los incisivos superiores.
Clase III: El resalte esta cruzado o invertido y los incisivos superiores ocluyen
anteriormente al cíngulo de los incisivos superiores.
II. 5.5 LAS SEIS LLAVES DE ANDREWS PARA LA OCLUSIÓN NORMAL
EN LA DENTICIÓN ADULTA.
1. Relación molar: la cúspide mesiobucal del primer molar superior ocluye
con la fosa entre la cúspide mesiobucal y media del primer molar inferior.
La cúspide distobucal del primer molar superior contacta con la cúspide
mesiobucal del segundo molar inferior.
2. Angulación de la corona: todas las coronas de los dientes están
anguladas hacia mesial (inclinación mesiodistal).
18
3. Inclinación de la corona: significa la inclinación labiolingual o
bucolingual de las coronas de los dientes.
a. Los incisivos están inclinados hacia la superficie bucal o labial.
b. Los dientes superiores posteriores están inclinados hacia lingual, en
forma similar desde los caninos hasta los premolares. Las coronas
molares superiores están ligeramente más inclinadas que los caninos
y premolares.
c. Los dientes posteriores inferiores están inclinados hacia lingual,
progresivamente más desde los caninos a los molares.
4. Rotaciones: no hay rotaciones presentes.
5. Espacios: no hay espacios presentes entre los dientes.
6. Plano oclusal: el plano es llano o ligeramente curvo.
II.6 CARACTERÍSTICAS DE LA MALOCLUSION CLASE I:
II.6.1 Caracteristicas Faciales:
- Perfil de tejidos blandos recto o ligeramente convexo.
- Biotipo normocéfalo o mesocéfalo.
- Discrepancia dento alveolar en el segmento anterior.
- No existe problema muscular.
- Surco labio mentoniano dentro de lo normal.
- Punta de la lengua colocada por detrás de los incisivos
superiores y el dorso se aproxima al paladar duro.
- El hueso hiodes esta localizado a nivel de la tercera y cuarta
vertebra cervical.
- Labios redundantes superpuestos o abundantes.
II.6.2 Características dentales:
- Relación molar clase I.
- Relación canina clase I,II o III.
- Articulación temporomandibular normal.
19
- Arcadas dentarias de forma ovoide.
- Curva de spee normal.
- Apiñamiento leve, moderado o grave.
- Mordida cruzada anterior o posterior.
- Biprotusión maxilar.
- Biprotusión de incisivos superiores.
- Sobremordida profunda (tercio inferior disminuido).
- Mordida abierta (tercio inferior aumentado).
- Overjet aumentado o disminuido.
- Overbite aumentado o disminuido.
II.6.3 Características esqueleticas:
- Relación esquelética Céfalométrica de clase I.
- Patrón de crecimiento hipodivergente o normodivergente.
- Angulo ANB con valores bajos.
- Ángulos SNA y SNB dentro de los limites normales.
- Angulo aumentado entre las ramas y cuerpo de la mandíbula
(mordida abierta).
- Angulo disminuido entre las ramas y cuerpo de la mandíbula.
(mordida cerrada).
II.7 CONCEPTOS GENERALES DE APIÑAMIENTO
El apiñamiento es una de las anomalías que con más frecuencia se presenta
en la población general y en pacientes ortodoncicos combinada o no con otros
signos maloclusivos. Puede definirse cuantitativamente como una discrepancia
entre la suma de los diámetros mesiodistales de un grupo de dientes y la
longitud clínica de arcada disponible, en la que la primera supera a la segunda.
Esta discrepancia conduce a dos formas básicas de apiñamiento. Una, en la
que todos los dientes hacen erupción pero se solapan en lugar de coincidir las
zonas de contacto con los puntos de contacto anatómicos. Otra. en la que uno
o varios dientes están incapacitados para hacer erupción, como consecuencia
de la falta de espacio, o lo hacen ectópicamente alejados del normal
20
alineamiento de la arcada. Durante la dentición decidua, los apiñamientos son
excepcionales. La regla es, por el contrario, cierto espaciamiento de los dientes
que llega a ser una característica de esta dentición en contraposición con la
permanente. En particular, los espacios llamados de primate o antropoideos
son unos de los rasgos morfológicos de la dentición temporal. En la dentición
permanente, el apiñamiento aparece con más frecuencia en el grupo incisivo
mandibular. Ello explica porque los mecanismos biológicos que permiten
compensar las diferencias de tamaño entre los dientes temporales y los
permanentes son más limitados en esta zona. La capacidad de incrementar la
inclinación labial de los dientes permanentes, con la consiguiente ganancia de
longitud de arcada, es menor que en el segmento incisivo maxilar; los incisivos
inferiores están implantados sobre la arcada basal ósea y cubiertos por los
antagonistas, mientras los incisivos maxilares adquieren mayor inclinación
coronal. Aunque los estudios epidemiológicos concretados específicamente al
apiñamiento son escasos, pueden encontrarse datos relativos a este en otro
estudio sobretodo como parte de análisis epidemiológicos de la maloclusion. La
metodología de valoración del apiñamiento es, sin embargo, muy variada, lo
que dificulta la comparación de los datos. Algunos son cuantitativos y, la
mayoría, cualitativo, con métodos de tanteo diverso (presencia de espacio,
alineamiento perfecto, apiñamiento o calificación distinto según las cuantías y/o
el tipo de desplazamientos de los dientes fuera de alineamiento). También se
encuentran diferencias en el enfoque, seriado o longitudinal, de los trabajos de
lo que se puede extraerse los datos.13
Barrow y White indica para el grupo anterior mandibular un 14% como
prevalencia del apiñamiento en dentición mixta temprana (aprox. 7 años) que
aumenta hasta 51% en la dentición permanente juvenil (14 años). Los incisivos
maxilares pasan, en los mismos grupos de edad, de ausencias de apiñamiento
a presencia en 24% de os casos. De los datos aportados por estos autores se
deduce que ni la presencia ni la ausencia de espaciamientos en la dentición
temporal permite asegurar si habrá o no apiñamiento en la permanente. Sin
embargo, el apiñamiento no se produce si la suma de los diámetros
mesiodistales de los dientes temporales mas el tamaño de los espacios entre
ellas, igual o supera la suma de las dimensiones de los dientes sucesores.
21
Con respecto a la evolución de la longitud de arcada indica que, en muchos
casos, continúa disminuyendo hasta los 17-18 años y lo atribuye al efecto
combinado del cierre de los espacios interproximal del segmento posterior,
inclinación lingual de los dientes anteriores y atrición de las áreas de
contacto.14
Berger cita cifras de varios autores que indican una frecuencia de 32,2% para
el apiñamiento maxilar y 52,6% para el mandibular; Lundstrom valora en 35 y
50% la prevalencia de apiñamiento en las arcadas maxilar y mandibular;
Moorrees aporta cifra de 26.4 y 48,3% respectivamente.15
Foster, Hamilton y Lavelle estudiaron el apiñamiento cualitativas y
cuantitativamente en cuatro grupos de edad. Correspondía a dentición
temporal (2,3-5años), primer periodo transicional (6-7años), dentición
permanente juvenil (13-14 años) y dentición adulta (18-25años). Sus datos
cuantitativos corresponden a promedios entre casos con apiñamiento y en
casos con espaciamiento. En la mandíbula encontraron un espaciamiento de
0,9mm diferente a 0,07 en la dentición temporal y apiñamientos en los tres
grupos de edad restante. Este apiñamiento es mínimo en la dentición
transicional (0,04mm en varones y 0,07 mm en mujeres), máximo en el grupo
de 13-14 años (0.89mm y 0.93mm) y diminuyo en el grupo de dentición adulta
(0.48mm y 0.49mm para cada uno de los sexos). 16
Los datos epidemiológicos disponibles indican, en términos generales:
1.- Una frecuencia de apiñamiento del segmento incisivo mandibular de al
menos, 50% en población general que parece elevarse a cerca del 90% en
población sometida a tratamientos dentales.
2.- La evolución biológica de la dentición a lo largo del tiempo induce cambios
en el alineamiento de los incisivos mandibulares. El apiñamiento debe ser
entendido teniendo en cuanta la dinámica del desarrollo y la acomodación de la
dentición al crecimiento maxilofacial.
22
II.7.1 Naturaleza del Apiñamiento.
Se conocen bastantes aspectos y datos sobre el apiñamiento, pero su exacto
significado se nos escapa todavía. Se sabe que esta influido tanto por factores
genéticos como por factores ambientales; mas del 60% del apiñamiento parece
ser atribuible a factores genéticos como por factores ambientales; mas del 60%
del apiñamiento parece ser atribuible a factores ambientales.17
El apiñamiento esta muy extendido y afecta, en mayor o menor grado, a la
mayoría de los individuos con denticiones integras en las sociedades
desarrolladas asocia con frecuencia con incisivos de mayor tamaño que el de
los presentes cuando no hay apiñamiento y tiende a aumentar a lo largo de la
vida.18
Dos datos llaman particularmente la atención: la tendencia de aumentar con la
edad y la mayor prevalencia del apiñamiento en las sociedades más
desarrolladas. Analizaremos brevemente estos dos aspectos.
Un hallazgo común en las sociedades primitivas es el alto grado de atrición,
algo que no se observa en las sociedades civilizadas. Begg relaciona este
hecho con las características abrasivas de la dieta del grupo por él
estudiado.19
Para Wolpoff, sin embargo, el desgaste interproximal esta correlacionado con
la fuerza de masticación requerida por el tipo de alimentación mientras que las
partículas abrasivas que pudieran encontrarse en los alimentos serian un factor
secundario.20
Para Brace estaría relacionado con el uso de los dientes como instrumento
auxiliar para la manipulación de objetos, preparación de pieles, etc. según esta
hipótesis, la abrasión interproximal seria compensada por la migración mesial,
que mantendría los contactos interdentarios y por lo que las piezas de los
segmentos posteriores se moverían hacia delante.21
La presencia de dientes grandes y de un alto número de estos favorecería la
posibilidad de utilizar la dentición durante largos periodos de tiempo. Los
dientes grandes, ausencia de agenesias y la presencia de terceros molares,
serian elementos que apoyarían la supervivencia del individuo y su capacidad
de adaptación a distintos ambientes y modos de alimentación. Las presiones
23
de la selección humana se decantarian en su largo proceso evolutivo por
dientes suficientemente grandes para resistir el uso con una dieta mas dura,
mas abrasiva y también mas voluminosa por estar compuesta por alimentos no
preparados y de menor contenido energético.22
Por otro lado, la evolución de la cara llevaría también a una reducción del
tamaño de las arcadas, con reducción del biprognatismo, aumento del volumen
cerebral y cambios en las zonas de mayor presión dentro de las arcadas
dentarias. El conflicto derivaría de que la evolución esquelética y la dental no
se producirían al mismo tiempo ni al mismo ritmo y, en consecuencia, se
tendería al apiñamiento de los dientes.23
En resumen, el apiñamiento es la consecuencia de la atrofia de la cara y
de la macrodoncia. En el hombre actual se tiende a unos maxilares más
pequeños mientras persiste un tamaño dentario excesivamente más grande. Si
los huesos van siendo mas pequeños mientras persiste un tamaño dentario
excesivamente grande. Si los huesos van siendo mas pequeños y los dientes
no siguen el mismo ritmo evolutivo, lógico es que el apiñamiento sea el signo
maloclusivo mas frecuente del hombre actual. Queda por explicar porque el
apiñamiento se presenta en el segmento incisivo y no en los bucales. Varios
factores contribuyen a esto. En primer lugar, los premolares y caninos
permanentes tienen un tamaño menor que los dientes a los que sustituyen y
proceden de un área de formación amplia donde pudieron desarrollarse sin
apiñamiento. En segundo lugar, la zona de los incisivos es la porción terminal
de las dos hemiarcadas en lo que se refiere a las fuerzas que produce la
migración mesial. En tercer lugar, la evolución tendente a la reducción del
tamaño dentario ha actuado antes en los dientes posteriores que estarían, por
su momento deformación, mas sujetos a la influencia de los factores
ambientales.24
II.7.2 Clasificación del apiñamiento
Antes de la erupción y en su localización intramaxilar, el apiñamiento es un
fenómeno fisiólogico y normal tanto para la dentición temporal como para la
permanente. El espacio en las bases esqueleticas es, normalmente menor, que
24
el tamaño de los dientes, por lo que el apiñamiento durante la formación de las
coronas es un acontecimiento necesario. El crecimiento de la arcada durante el
periodo inmediatamente postnatal es suficiente para que los incisivos de la
dentición temporal se alinien en ella sin apiñamiento.
La clasificación del apiñamiento propuesta por Van der Lindenesta basada
tanto el momento de aparición durante el proceso de desarrollo de la dentición
como los factores etiológicos a los que es atribuible.13
Contribuye a poner cierto orden a este complejo problema y, por ello, ha sido
aceptada en la literatura Ortodóntica.
a.- Apiñamiento primario:
Es la consecuencia de la discrepancia entre la longitud de la arcada disponible
y la longitud de la arcada necesaria representada por la suma de los diámetros
mesiodistales de los dientes y determinada principalmente por factores
genéticos. Depende de la morfología y tamaño esqueléticos, por una parte, y
de la morfología y tamaño de los dientes, por otra. El apiñamiento primario o
esencial es la consecuencia de un conflicto volumétrico: los dientes son
demasiado grandes o los maxilares demasiado pequeños.13
b.- Apiñamiento secundario:
Es el apiñamiento causado por factores ambientales que se presentan en un
individuo aislado y no en una generalidad de población: los factores que mas
contribuyen a este tipo de apiñamiento son la pérdida prematura de dientes
temporales que condicionan la migración de los vecinos y acortan el espacio
para la erupción de los permanentes. 13
c.- Apiñamiento terciario:
Se refiere al apiñamiento que se produce durante los periodos adolescente y
post-adolescente. Es consecuencia de los fenómenos de compensación
dentoalveolar y los cambios por el crecimiento facial, también la erupción del
tercer molar ha sido citada como causa de este tipo de apiñamiento. Es el
25
apiñamiento que aparece hacia los 15-20 años como consecuencia de los
últimos brotes de crecimiento y la maduración final de la cara.24
II.7.3 Etiopatogénia del Apiñamiento Primario
El apiñamiento es la anomalía resultante de una discrepancia entre el tamaño
de los dientes y el espacio disponible para el normal alineamiento. No se
conoce con exactitud la naturaleza precisa ni cada uno de los eslabones que
componen la cadena de factores etiopatogénicos, ya que el apiñamiento resulta
de la interacción de un conjunto de circunstancias en el desarrollo de la
dentición con un enfoque clínico cabe distinguir unas causas determinantes del
apiñamiento que, aunque íntimamente entrelazadas y superpuestas en el
tiempo, se consideran separadas para una mayor claridad expositiva. El
apiñamiento primario resulta de una discrepancia esencial o constitucional
entre el tamaño de los dientes y las estructuras de soporte. Consideramos su
etiología en dos apartados25
A.- Causas generales: Factor genético, reducción evolutiva y dieta.
B.- Factores dentoalveolares: Tamaño dentario longitud mandibular, anchura
mandibular, inclinación axial, y dientes supernumerarios.
A.- Causas generales:
A.1.- Factor genético. Aunque se conoce desde hace tiempo, aun no ha sido
aclarado el papel de la herencia. Es una simplificación pensar que el
apiñamiento es el resultado de una mezcla de dos rasgos heredados
independientemente: se ha dicho que el niño hereda los dientes grandes del
padre y los maxilares pequeños de la madre; aunque nunca a podido ser
comprobado. Las pruebas actuales parecen indicar que hay una múltiple
interacción de genes en la herencia del tamaño dentario y del volumen de las
bases maxilares, siendo inaceptable esa sencilla hipótesis de herencia directa
de unos dientes como por una parte y unos huesos, por otra.
26
Los experimentos clásicos de Stockard sobre la hibridación de diferentes razas
de perros demostraron que el tamaño óseo y el tamaño de huesos maxilares
están bajo un control hereditario independiente, y que el tamaño dentario es la
característica más constante del complejo maxilofacial. El apiñamiento que
resultaba al mezclar razas diferentes era expresión de los factores genéticos
que modificaban el tamaño maxilar con escasa influencia sobre el tamaño
dentario. Se heredaba más por tanto, del tamaño maxilar que el tamaño
dental.
Basado en estos experimentos y en los estudios de Lundstrom se conoce la
fuerte carga genética del apiñamiento en la interdependencia entre los factores
que determinan el tamaño dentario y los que afectan el tamaño óseo. La
mezcla de razas humanas se ha interpretado, de acuerdo con estas
observaciones, como unos de los orígenes del creciente apiñamiento del
hombre actual.
A.2.- Evolución.Según lo anteriormente comentado la tendencia evolutiva en
el hombre, debido a su posición erecta, es hacia la reducción del volumen de la
cabeza y a la posición en retrusion de los maxilares con respecto al cráneo. La
reducción del prognatismo lleva consigo una disminución es el tamaño de los
maxilares que progresa a mayor velocidad que el descenso en el número y en
el tamaño mesiodistal de los dientes. El apiñamiento seria un fenómeno
evolutivo ligado a que el hocico del mamífero ha sido remplazado por el
retrognatismo humano, y en esos maxilares no tiene cabida una dentición que
se ha modificado poco, tanto en tamaño como en morfología.
A.3.- Dieta .También se ha sugerido que la función masticatoria diminuida en
el hombre actual seria causa de apiñamiento por la atrofia que provoca en el
desarrollo maxilar. La alimentación blanda implica un hipofuncionalismo
muscular que no estimula a nivel suficiente el crecimiento óseo, el uso de la
boca para romper, triturar y masticar alimentos toscos parece ser un factor
influyente para que el complejo maxilar alcance un desarrollo completo y los
dientes dispongan de espacio suficiente para alinearse.
27
B.- Factores dentoalveolares:
Los mas importantes son los factores estructurales dentoalveolares para el
diagnostico y tratamiento del apiñamiento.
B.1.- Tamaño dentario. Un factor muy citado en la etiología del apiñamiento es
el tamaño mesiodistal de los dientes, el apiñamiento seria debido a que los
dientes son más grandes de lo normal y no tienen cabida en los maxilares.
Lundstrom señalo hace varias décadas una correlación significativa entre
apiñamiento y tamaño dentario.26
Plasencia a comprobado, comparando a un grupo de individuos con
apiñamiento con otro con buen alineamiento, que el promedio de tamaño
mesiodistal era mayor en aquellos que del grupo control. Se observa en la
mayoría de los estudios cierta tendencia a la macrodoncia mesiodistal en
individuos con apiñamiento y el tamaño dentario figura como unos de los
factores causantes de la anomalía posicional.27
B.2.- Longitud de la base maxilar. Se ha especulado sobre el papel del
tamaño de los huesos maxilares, que serian más pequeños en individuos con
apiñamiento. Las observaciones realizadas por medios cefalométricos no
evidencian un claro significado.
Bjork encontró que la base mandibular era más pequeña en un grupo de
individuos con apiñamiento.28
También Berg observo que las mediciones céfalométricas craneofaciales son
mas pequeñas en individuos con apiñamiento. Otros autores, sin embargo, no
han encontrado una correlación significativa entre la discrepancia volumétrica y
las dimensiones maxilares.
B.3.- Anchura del arco dentario. El que las arcadas sean más o menos
anchas podría tener cierto grado de influencia en el alineamiento, las arcadas
más estrechas tendrían más apiñamiento que las arcadas anchas, según este
criterio. Aunque en los datos acumulados existe una amplia variabilidad, si que
se constata una tendencia hacia la compresión en grupos de individuos con
apiñamiento27.
28
La anchura íntercanina es menor en el grupo de apiñamiento que en el grupo
normal. La distancia intermolar es mayor en el grupo control que en el de
apiñamiento en un estudio longitudinal realizado por Berg. Otros autores no
han encontrado sin embargo una correlación significativa.29
B.4.- Inclinación de los incisivos.La protrusión o retrusion de los incisivos de
la base maxilar de soporte influiría en el tamaño del arco y, como consecuencia
en el espacio disponible para el alineamiento dentario, la protrusión
dentoalveolar estaría acompañada de mejores denticiones y la retrusion de
apiñamientos. No se ha podido comprobar esta relación entre la inclinación
axial de los incisivos y el grado de apiñamiento o diastemas.
B.5.- Dientes supernumerarios. La presencia de supernumerarios crea con
frecuencia apiñamiento por el aumento de material dentario en una arcada que
se supone tiene un tamaño adecuado para el número normal de dientes. Un
diente extra provoca un aumento en la exigencia del espacio disponible que
condiciona o bien mal posición del supernumerario o el apiñamiento del resto
de dientes presentes.
II.8 SISTEMA DE ARCO DE CANTO
Es un conjunto de procedimientos clínicos relacionados entre si para conseguir
objetivos definidos, en forma previa, en un diagnóstico y formulados en un plan
de tratamiento.
Puede ser aplicado de manera personal según las necesidades particulares de
cada caso, pero siguiendo los conceptos de la filosofía original.
El sistema de arco de canto utiliza brackets que son diseñados en forma
específica para cada diente y en donde encaja un alambre de forma
rectangular dentro de unas ranuras, los cuales también son rectangulares.
29
II.8.1 Consideraciones Biomecánicasdel Sistemade Arco de Canto
Con este sistema se pueden hacer movimientos dentales con excelente control,
mejorar la forma y ancho de los arcos dentales y con las fuerzas producidas
por alambres mueven los dientes en los siguientes sentidos:
- Sentido bucolingual
- Sentido mesiodistal
- Sentido oclusogingival o incisogingival
En la técnica de arco de canto se utilizan aparatos intraorales y extraorales
como:
- Arcos linguales
- Botones palatinos
- Tornillos de expansión
- Barras transpalatina
- Arcos extraoral
- Elásticos intermaxilares
- Máscaras faciales
- Mentoneras
- Tornillos y placas fijas de anclaje temporal (miniimplantes)
Para mover los dientes, en forma perfecta, en los tres planos del espacio se
requiere coordinación precisa entre:
Alambres ( elementos activos del sistema)
Brackets ( elementos pasivos )
Tubos ( elementos pasivos )
30
Alambres.- Son elementos activos que almacenan y producen fuerza para
mover los dientes. Los siguientes aspectos de los alambres:
- Ser resistentes
- Producir control en los tres planos del espacio
- Tener un módulo de elasticidad alto
- Tener maleabilidad
- Tener una respuesta baja en la curvatura carga/deflexión.
- Tener un rango de trabajo amplio
- Ser estéticos, suaves, resistente a la corrosión y biocompatibles
II.8.2 Materiales para arcos de alambre ortodônticos.
A.- Aleación de acero inoxidable:
El acero es una aleación compuesta por un 74% de acero austenítico, 18% de
cromo, 8% de níquel y menos del 0,20% de carbono.
B.- Aleación Niquel – Titanio (NITI)
Tienen memoria de forma y superelasticidad.
Estas aleaciones tienen una estructura cristalina dependiendo de la
temperatura y del stress mecánico:
- La fase martensítica, es cuando la aleación se trabaja a temperaturas
bajas, la aleación permite ciertos dobleces permanentes en el alambre.
- La fase austenítica, es cuando la aleación se trabaja a temperaturas
altas, la aleación se vuelve superelástica y no permite dobleces de
ningún tipo.
-
Las aleaciones de níquel titanio tienen una elasticidad 10 veces más que un
acero convencional y un amplio rango de trabajo.
La aleación original contiene: 55% de níquel, 42% titanio, 3% cobalto
31
II.8.3 Brackets
Son dispositivos metálicos o cerámicos que tienen como función guiar los
movimientos ortodónticos, los cuales son producidos por la aplicación de una
fuerza. Los brackets van soldados en las bandas o adheridos directamente
sobre el diente y van a soportar a los elementos activos (arco principal,
elásticos, resortes, etc.) Ezequiel Rodríguez
Características de los brackets:
- Mallas especiales para retener los adhesivos.
- Pueden ser de acero inoxidable, plástico y cerámica.
- La mayoría tienen ranuras horizontales, con alturas de 0,018” ó 0,022 “.
- La mayoría tienen ranuras horizontales, con una profundidad de 0,025” ó
0,028”
- Pueden ser estándar o con información de primero, segundo y tercer
orden incluidos.
- Pueden tener una aleta o ser gemelos.
- Pueden tener los siguientes tamaños: Júnior, intermedio, estándar,
ancho y extra ancho.
II.8.4 Bandas para molares
Cada vez se usan menos, debido a los sistemas de adhesión. Estas bandas se
utilizan cementadas en primeros y segundos molares maxilares y
mandibulares.
Cuidado especial de las bandas
- Se realiza una separación previa en las zonas interproximales de los
molares
- Utilizar una capa delgada de cemento a fin de evitar diluciones y
fracturas.
- No perforarlas con los aditamentos que requieren soldadura de punto.
- Controlar en forma periódica el estado de conservación para evitar
caries y desmineralización del esmalte (cada seis meses se deben
retirar).
32
- Evitar el daño periodontal por invasión con la banda del surco gingival.
II.8.5 Tubos.- Son aditamentos que se sueldan en las bandas o se adhieren
en forma directa al esmalte en las caras vestibulares de los molares maxilares
y mandibulares.
Se asemejan en función a los bracket anchos y el tamaño de las ranuras
deben ser igual al de los brackets. Llevan incorporado un gancho en gingival
que mira hacia distal. Sirve para el uso de auxiliares elastoméricos.
Dependiendo de la técnica pueden ser estándar o con triple control es decir
viene incluida la información precisa de primer, segundo y tercer orden
II.9Fases del tratamiento de arco de canto
El objetivo fundamental de un tratamiento de ortodoncia, ordenado y
consistente, es el obtener oclusión, estética y función.
Para lograr estos fines es necesario hacer un adecuado diagnóstico que
permita formular un plan de tratamiento general y uno mecánico
individualizado. En la técnica de arco de canto se trabaja en cuatro etapas:
1.- Fase de alineamiento y nivelación de los arcos dentales.
2.- Fase cierre de los espacios
3.- Fase de finalización
4.- Fase de retención mecánica
II.9.1.-Fase de Alineamiento y nivelación.
En esta fase los arcos de alambre usados deben producir fuerzas ligeras y
constantes, para poder lograr la inclinación eficaz. Los arcos de alambre se
mueven con libertad dentro del slot de los brackets. La fuerza óptima para la
inclinación debe ser de 50 grs. Proffit
La alineación de los dientes se produce mediante el uso de alambres en
secuencia, resilentes y flexibles, que proporcionan fuerzas constantes y suaves
33
que corrigen las inclinaciones bucolinguales y mesiodistales de las coronas, sin
tener en cuenta las alturas ni la posición de las raíces.
La nivelación significa estar a la misma altura, comienza desde el momento de
seleccionar las alturas para adherir los brackets a los dientes y se hace efectiva
al poner el primer alambre: se hace mediante movimientos oclusogingivales e
incisogingivales producidos por arcos redondos, cuadrados y rectangulares,
con mayor rigidez que los utilizados para la alineación.
Es un trabajo directo sobre la curva de Spee; la que puede estar alterada en la
parte media, anterior o posterior en cada arco y que por este motivo no deberá
ser nivelada en forma indiscriminada en todos los pacientes.
Los pasos a seguir durante el alineamiento y nivelación son:
- Corrección de mordida cruzada
- Corrección de rotaciones
- Dientes impactados o sin erupcionar
- Nivelación por extrusión
- Nivelación por intrusión
Se emplean los arcos de alambre de alineación, forma redonda, calibre 0,012”;
0,014”; 0,016”; 0,018”
Al termino de la primera fase de tratamiento los arcos dentarios deben estar
nivelados y las piezas dentarias alineadas a fin de poder colocar los arcos de
alambre de acero mas pesados sin generar fuerzas excesivas.
II.9.2.- Fase de cierre de espacios.
En esta segunda fase los dientes deben estar bien alineados y haberse
eliminado cualquier exceso o inversión de la curva de Spee.
La mayoría de los casos se divide y se trabaja en dos etapas, cada una con
objetivos y mecánicas diferentes.
- La retracción individual de los caninos maxilares y mandibulares.
34
- El cierre de los espacios en masa de los dientes anteriores superiores e
inferiores.
El objetivo de esta fase es corregirlas relaciones entre los segmentos molares y
bucales para lograr una oclusión normal en el plano anteroposterior; así como
el cierre de los espacios de extracción o los espacios residuales de los arcos
dentales, además de corregir el resalte excesivo o negativo.
Para el cierre de espacios según Proffit puede ser en un tiempo o en dos
tiempos.Para conseguir resultados deseados en el cierre de espacios es
fundamental controlar el anclaje en los segmentos posteriores y el grado de
retracción de los dientes anteriores.
Para el cierre de espacios se requiere de distintos tipo de anclaje, que pueden
ser: anclaje máximo, moderado y mínimo.
ANCLAJE MAXIMO: Cierre en una proporción de retracción
anterior/protracción posterior de 2:1.
Anclaje extrabucal que elimine la fuerza recíproca sobre los dientes posteriores
junto con dispositivos intraorales como arco traspalatal, arco lingual y lip
bumper, dobleces de segundo orden de tipo "tip-backs" en molares y el uso de
mini tornillos
ANCLAJE MODERADO:Cierre en una proporción de retracción anterior/pro-
tracción posterior de 1:1
En esta situación es necesario reforzar el anclaje generalmente con
dispositivos intraorales tipo arco lingual o traspalatino.
ANCLAJE MINIMO:Cierre en una proporción de retracción anterior/protracción
posterior de 1:2.
En estos casos no se toma mayor precaución sobre la "pérdida de anclaje
posterior" pero se busca reforzar el anclaje anterior.
35
II.9.3.- Fase de finalización.
En esta etapa se utilizan alambres rectangulares, de calibre grueso de acero
inoxidable o titanio/molibdeno de 0,017” x 0,025” ó 0,018” x 0,025”, que llenan
en forma completa, las ranuras de los brackets a fin de hacer las siguientes
correcciones:
- Los problemas de tercer orden o de torque radicular de incisivos y dientes
posteriores.
- Los movimientos mínimos de segundo orden para corregir problemas de
paralelismo radicular
- La nivelación de las crestas marginales de molares y premolares.
- Las correcciones verticales menores para mejorar la intercuspidación.
- El acople anterior de los incisivos
- Eliminar los contactos prematuros en balance y protrusiva.
Acabado- Para iniciar la tercera fase de tratamiento que es el acabado: los
dientes debe estar bien alineados, espacios cerrados y relación molar y canina
clase I
Los arcos ideales forman parte de la técnica de Angle y se construye con
alambres rectangulares, hay un control tridimensional. Proffit
Arcos ideales de finalización.- En esta etapa de finalización se utilizan arcos
ideales rectangulares, gruesos de calibre 0,019” x 0,025” ó 0,021” x 0,025” de
acero inoxidable, que llenen completamente las ranuras de los brackets.
En el acabado deberá existir lo siguiente:
- Paralelismo de las raíces
- Torsión de incisivos
- Corrección de las relaciones verticales
- Discrepancias de la línea media
36
- Discrepancias en el tamaño dental
- Asentamiento final de los dientes
Consideraciones en la etapa de finalización:
- Discrepancias de la línea media
- Discrepancias del tamaño dental
II.9.4.- Fase de retención mecánica.
Cuando se quitan los aparatos fijos, es tener buena estabilidad en los
movimientos que se hicieron.
Se debe considerar la retención mecánica como una fase activa del tratamiento
para evitar la recidiva.
Los retenedores se clasifican en:
- Retenedores removibles
- Retenedores fijos.
37
III.- DEFINICION DE TERMINOS
1.- APIÑAMIENTO LEVE.- Discrepancia entre el tamaño de los dientes y la
longitud disponible del arco, que se expresa como una mala alineación de
menos de 4.0 mm Bishara.
2.-APIÑAMIENTO MODERADO.- Discrepancia de 4.0 mm a 7.0mm entre el
tamaño de los dientes y la longitud del arco.
3.- APIÑAMIENTO SEVERO.- Discrepancia de 8.0 mm o mas entre el tamaño
de los dientes y la longitud del arco.
4.- ACUMULACION DE PLACA.-Retiro inadecuado de la placa que se forma
normalmente, que puede llevar a una periodontitis activa moderada o
avanzada.
5.- ADHESION DIRECTA.- Pegado directo de aparatos ortodónticos (brackets)
a dientes gravados para el cual se emplea adhesivos químicos de autocurado o
fotocurado.
6.- AGENTE ANTIPLACA.- Agentes en particular limpiador de los dientes que
disminuyen la formación de la placa bacteriana y tienen una eficiencia por lo
menos leve contra la gingivitis.
7.- ALINEACION.- Desplazamiento de los dientes mal ubicados en la posición
apropiada. Se da en sentido vestíbulo lengual o palatino.
8.- ALINEACION DE LOS INCISIVOS.- Posición apropiada de los dientes
anteriores apiñados respecto a la línea del arco dental.
9.- ANCLAJE RECIPROCO (B).- Movimiento igual de los dientes posteriores
hacia mesial y de los dientes anteriores hacia medial, o entre dos dientes
cuales quiera.
38
10.- ANGULACIÓN DE LA CORONA.- Valor importante que sirve para
determinar la oclusión normal de la que todas las coronas dentales están
anguladas hacia mensial (angulación mesio-distal) en diferentes grados.
11.- CENTRO DE RESISTENCIA.- Centro análogo de masa de un diente “in
vivo”, de manera que cualquier fuerza que actúa através del centro de
resistencia de un diente hace que este se desplace.
12.- CLORHEXIDINA.- Componente químico de algunos preparados para
ablaciones (buches) empleados en el manejo optimo de la gingivitis severa en
pacientes ortodónticos adolescentes.
13.- PARALELIZADO RADICULAR.- Proceso para colocar paralelos los ejes
mayores de las raíces dentarias y establecer la inclinación apropiada de los
dientes dentro de su hueso basal.
14.- DESPLAZAMIENTO MESIAL.- Desplazamiento de los primeros molares
permanentes que sobreviene si hay perdida de contacto proximal mesial con
los segundos molares primarios ya sea con ausencia congénita, extracción,
caries dentales o anquilosis.
15.- DESROTACION.- Corrección de la aberración de la oclusión normal en la
ubicación o posición de los dintes.
16.- EFICACIA DE LA ELIMINACION DE PLACA.- Evaluación de la higiene
bucal en cada visita Ortodóntica proramada.
17.- ELASTICOS.- Bandas elásticas que enfrentan los dientes superiores a los
inferiores, como recurso para ganar movimiento diferencial del diente con su
vector de fuerza definido por la dirección del elástico.
18.- ESTADO PERIODONTAL.- Condició del hueso gingival y alveolar del
paciente.
19.- EXTRACCION DE DIENTES.- Cirugía bucal y maxilo facial realizada a
menudo para eliminar el apiñamiento, con la finalidad de obtener la alineación
adecuada de los dientes.
39
20.- FUERZA.- En Ortodoncia energía medida en gramos dirigido al centro de
masa lo que hace que el diente se mueva la misma distancia en la misma
dirección que la línea de esta energía o fuerza.
21.- HIALINIZIACION.- Tejido que se caracteriza por estar desprovisto de
elementos celulares.
22.- HISTORIA CLINICA DENTAL.- Diferentes acontecimientos por los que ha
pasado el paciente, como tratamientos dentarios, restauraciones y tratamientos
Ortodónticos.
23.- HUESO ALVEOLAR.- Posición deseable maxilar superior o de la
mandíbula alrededor de los dientes en la cual las fibras del ligamento
periodental se conectan con las raíces dentarias.
24.- MORDIDA CRUZADA POSTERIOR.- Maloclusion en que uno o mas
dientes posteriores primarios o permanentes, cierran en una relación anormal
con los dientes del arco opuesto.
25.- MODELO.- Representación tridimensional en yeso de la dentadura del
paciente usada para evaluar la maloclusion , incluyendo la clasificación de
Angle de molares y canino, la sobremordida (overbite) y el resalte (overjet) la
magnitud aproximada del apiñamiento o espaciamiento en un arco dental
particular y la presencia de mordidas cruzadas anteriores y posteriores.
26.- NIQUEL TITANIO.- Aleaciones usadas en la ortodoncia para la fabricación
de resortes abiertos y arcos flexibles que proporcionan una fuerza suave
continua y reciproca.
27.- RADIOGRAFIA CEFALOMETRICA LATERAL.- Radiografía de perfil de la
cabeza que obtiene medidas lineales y angulares por trazados (calcos) de la
película radiográfica lateral orientada de la cabeza. Se usa para evaluar el
crecimiento y el desarrollo craneofaciales en sentido longitudinal, también las
posiciones anteriposterior y vertical del maxilar y de la mandíbula, con
respecto a la área del cráneo y entre si, la angulación de los incisivos maxilares
y mandibulares y el perfil de los tejidos blandos.
40
28.- RADIOGRAFIA PANORAMICA.- Imagen radiográfica de las estructuras
dentales y óseas contiguas del maxilar y mandíbula obtenida, antes del
tratamiento ortodóntico para evaluar la fase de erupción dental, dientes
faltantes o impactados, dientes con erupción ectopia y condiciones patológicas
29.- SEPARADORES.- Espaciadores colocados entre los dientes para permitir
el montaje de las bandas.
30.- SONRISA GINGIVAL.- Sonrisa que revela gran parte de los incisivos maxilares. Signo de un labio corto o de crecimiento vertical anterior excesivo del maxilar
41
CAPITULO IV
CASO CLINICO
4.1.- OBJETIVOS
4.1.- OBJETIVOS
4.1.1 .-OBJETIVOS DE TRATAMIENTO ORTODONTICO
4.1.1.1.- OBJETIVOS GENERALES
a. Estética
b. Funcional
c. Estabilidad
4.1.1.2.- OBJETIVOS ESPECIFICOS
a) corregir el apiñamiento dentario superior
b) corregir el apiñamiento dentario inferior.
c) centrar la línea media.
d) corregir la relación canina derecha e izquierda.
e) corregir relación molar derecha e izquierda.
f) corregir el torque y tipping superior e inferior.
g) corregir giroversiones.
Diagnóstico presuntivo
Paciente de sexo masculino de 13 años de edad que acude al servicio de ortodoncia y ortopedia maxilar de la Clinica de la Universidad Alas Peruanas de la ciudad de Juliaca para el tratamiento Ortodóntico manifestando como motivo de la consulta la frase siguiente “doctor quiero que me arregle mis dientes chuecos”. Padres aparentemente sanos, hermano con problemas de maloclusión.
42
ANALISIS EXTRAORAL El paciente con simetría facial, presenta un perfil convexo (162°), normodivergente, dolicocéfalo, presenta un ángulo nasolabial de 102º (ARNET y BERMANG)
ANALISIS INTRAORAL
Fig 1.- Paciente con tercios horizontales y verticales simé- tricos y con buena armonía facial, sus labios son evertidos.
Fig 2.- En esta foto- grafía se puedeapre-ciar que la paciente presenta un perfil convexo normodivergente con un ángulo nasolabial de 104º (según Arnet y Ber-gman) proquelia labial superior e inferior.
Fig 3.- En esta foto- grafía se puede apre-ciar una sonrisa dental, claramente el apiñamiento anterior.
Fig 4.- RMD clase III, RCD clase II, piezas 45 lingualizada, mostrando un
apiñamento anterior y posterior.
Fig 5.- Apiñamiento dento alveolar anterior superior e Inferior, overbite de 30%, ILS palatinizados ,ICS rotados mesial adentro, incisivos inferiores inclinados hacia la izquierda, además de los caninos superior e inferior izquierdos ectópicos, línea media dentaria inferior desviada en 2 mm a la derecha.
43
FOTOGRAFIAS DE MODELOS
Fig 6.- RMI clase III , RCI III, canino superior fuera de plano de oclusion, canino inferior ectopico
y rotado.
Fig 8.- Arco dentario de forma ovoidal, se observa el apiñamiento severo anterior y posterior, pieza 45 muy lingualizada, piezas 37 y 47 ligeramente rotadas, piso de la lengua aparentemente normal,
frenillo lingual en buena posición.
Fig 9.- RMD clase III, RCD clase II, plano oclusal alterado por la extrucion de piezas superiores y pieza
45 lingualizado se observa además el over jet de 2 mm.
Fig 7.- Arco dentario con tendencia triangular, se observa el apiñamiento anterior, piezas 17 y 27 en erupción y piezas 22 y 12 palatinizados.
44
Fig 10.- Apiñamiento dentoalveolar anterior superior e inferior, overbite de 30%, ILS palatinizados, ICS rotados mesial adentro, piezas anteroinferiores inclinados hacia izquierdo, además se observa la posición vestibular de los caninos superiores e inferiores, línea media dentaria inferior desviada en
2mm a la derecha.
Fig 11.- RMI clase III, RCI clase III, canino superior fuera de plano de oclusión, canino inferior ectópico vestibulizado, pieza 22
palatinizado, plano de oclusión aceptable.
Fig 12.- Arco dentario con tendencia triangular, apiñamiento severo del sector anterior y menor en el sector posterior, piezas 17 y 27 en erupción.
Fig 13.- Arco dentario de forma ovoide, con diámetro transversal disminuido a nivel de 2das PM, posición lingual de la pieza 45 apiñamiento anterior y posterior severo, diámetro mesiodistal de las piezas 45 y 35 mayores, rotación ligera de las segundas molares.
45
ANALISIS RADIOGRAFICO (ORTOPANTOMOGRAFIA)
ANALISIS CEFALOMETRICO
ANALISIS DE STEINER TABLA Nº 1
Fig 14.- En la radiografía panorámica observamos un buen trabeculado óseo, con adecuado nivel radicular; muchas de ellas aun no han terminado su formación radicular, los terceros molares inferiores en posición ectópica, segundas y terceras molares superioresen erupción, inclinación negativa de las piezas antero inferiores.
Cóndilos simetricos
Fig 15.- Presenta clase I esquelética (ANB 3º), normodivergente, ligero prognatismo dentoalveolar superior e inferior, proquelia del labio superior e inferior, hay un desplazamiento del maxilar inferior hacia adelante lo que explica la discrepancia esqueletal (S-L 15; S-E 53),
overbite del 30% con vías aéreas superiores permeables.
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Fig. 17 Se puede observar que
aun no se ha formado el hueso
sesamoideo, capeamiento que
correspondería al índice de
maduración esquelética 5.
Indicando ya el inicio de su
curva de crecimiento.
Fig. 16trazado del análisis de Steiner y sus
valores encontrados
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INDICE DE ICON:
TABLA Nº 2
NECESIDAD Y COMPLEJIDAD DEL PRE-TRATAMIENTO ORTODONTICO
COEFICIENTE DE
PONDERACION
PRE TRATAMIENTO
TOTAL
Componente estetico de
IONT
7 8 56
Apiñamiento en arcada superior
5 2 10
Mordida cruzada
5 0 0
Sobremordida 4 0 0
Oclusión anteroposterior
derecha e izquierda
3 1 3
Sumatoria total 69
Necesidad de tratamiento
≥ 43 Si
Fig 18. El caso tiene una calificación
de 8 estética.
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Complejidad DIFÍCIL
TABLA Nº 3
GRADO DE COMPLEJIDAD RANGO
FACIL < 29
LEVE 29 - 50
MODERADO 51 – 63
DIFICIL 64 - 77
MUY DIFICIL > 77
Al realizar la evaluación con el índice ICON encontramos un valor de 69 lo que nos indica que el paciente si necesita tratamiento (>43) y en cuanto a la complejidad del tratamiento nos indica que es un caso DIFICIL.
F.- DIAGNOSTICO DEFINITIVO: Paciente presenta, perfil convexo, con tendencia normodivergente, RMD y RMI clase III RCD II y RCI clase III, línea media desviada a la derecha en 2 mm, DAD superior de -5 mm. e inferior de -9 mm. Clase I Esquelética, mesofacial, Incisivo superior e inferior vestibulizado, apiñamiento severo superior e inferior con biprotrusión labial.
g.- PLAN DE TRATAMIENTO MAXILAR SUPERIOR: ANCLAJE: Minimo. Colocación de separadores azules. Adaptación de bandas Piezas. 16, 26. Soldado de tubos simples en Piezas 16, 26 Técnica de Arco de Canto. Cementado de Bandas Pegado de Brackets. Sistema 0.022” X0.028”. Secuencia de Arcos: Técnica Edgewisse Alineamiento y Nivelación. Alambre NITI Nº 0.012” , 0.014”, 0.016”, 0.018” Paralelizado de raíces Alambre de acero Nº 0.016 x 0.016” Inclinación y Torque Alambre rectangular Nº0.016” x 0.022”, y 0.019” x 0.025” Finalización Contención fija: alambre 0.016” x 0.022” (Bona Bride)
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MAXILAR ANCLAJE: Minimo Colocación de separadores azules Adaptación de bandas Piezas. 36, 37, 46, 47 Soldado de tubos simples en Piezas 36, 37, 46, 47. Técnica de Arco de Canto. Cementado de Bandas. Pegado de Brackets. Sistema 0.022” x 0.028” Secuencia de Arcos: Técnica Edgewisse Alineamiento y Nivelación. Alambre redondo de acero Nº: 0.012”, 0.014”, 0.016”, 0.018”. colocacion de resorte abierto de NITI para espacio de la pieza 4.5 Streeping posterior inferior Paralelismo de raíces Alambre de acero N° 0.016 x 0.016. Inclinación y Torque. Alambre rectangular N° : 0.016” x 0.022”, y 0.019” x 0.025” Finalizacióna :Asentamiento de la oclusión Contención fija.
SECUENCIA DE LA BIOMECANICA
ALINEAMIENTO Y NIVELACION
Fig 19.- colocación de las bandas derecha e izquierda y pegado de brackets Edwise, se coloco arco de NITI 0.012” con dentalastic solo en el maxilar para ampliar el perímetro del arco.
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Fig 20.- colocación de las bandas derecha e izquierda y pegado de brackets Edwise, se coloco alrco de NITI 0.012” con dentalastic en la mandíbula después de 2 mese de
tratamieto.
Fig 21.-Se cambia arco NITI 0.014” después de 4 meses de tratamiento además se instala un resorte de NITI abierto para hacer el espacio para el 2do premolar inferior derecho.
Fig 22.- se procede a realizar el streeping de las segundas molares inferiores por sus diámetros mayores (9 mm. Longitud Mesiodistal de ambos)
10-08-2010
Fig 23.- se observa una mordida anterior bis a bis por la vestibulizacion de ambas
arcadas.
Fig 24.- podemos observar la acción del
resorte abierto de NITI
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Fig 25.-a los 7 mese podemos observar la función del resorte logrado y procedemos a traccionar al segundo premolar en la
posición de la arcada.
Fig 26.- Se mantiene el arco de acero 0.016”x 0.016”
10-08-2010
Fig 27.- se puede observar una rotación de las segundas molares inferiores por lo que se coloca bandas para su debido
alineamiento.
Fig 26.- Instalación de los arcos 0.016” de NITI, haydescontrol de la mordida anterior
por lo que se forman los diastemas.
Fig 28.- observamos una mejoría de la posición de las segundas mo,ares inferiores, por ocupar una posición lingual la 1ra y 2da premolar inferior izquierda es que se procede a colocar botones
adhesivos por lingual.
Fig 29.- colocamos ligas intermaxilares de 1/8 de tipo cruzado de modo que vestibulicen los inferiores y plaltinicen los
superiores.
Fig 30.- logrado la corrección de la primera fase colocamos los arcos
cuadrados de acero 0.016” X 0.016”
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Fig 31.- Terminado la primera fase procedemos a tomar una radiografía panorámica de control en la cual se observa que el paralelismo de las raíces no esta adecuado por lo que se reposiciona los brackets en las respectivas
piezas dentales.
Fig 32.- Colocamos los arcos rectangulares tanto superior como inferior para corregir el torque que se manifestara a partir del arco
0.019” X 0.025”
Fig 32.- procedemos finalmente al asentamiento de mordida clocamos un arco delgado en el superior 0.014” NiTI y en el inferior un arco
rectangular de acero 0.019 X 0.025”
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V.- DISCUSION
El tratamiento de la clase I con apiñamiento severo superior e inferior se
debe evaluar de acuerdo al perfil, el análisis de tejidos blandos y la
maduración esquelética del paciente, esto nos permitirá evaluar el
progreso del tratamiento ante la posibilidad de extraer o no piezas
dentarias.
Los análisis como el de bolton, la cefalometría etc representan solo una
ayuda para el tratamiento mas no determinan el tratamiento.
No existe una norma para tratar cada caso de maloclusion solo
parametros de ayuda y se debe de tratar individualmente cada uno de
los casos.
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VI. RESULTADOS:
Al finalizar el tratamiento se puede apreciar que se ha corregido centrar
la línea media, la relación canina derecha e izquierdaI, as no se pudo
alinear del todo la línea media.
Se alcanzó una mejora funcional de su oclusión.
Mejor conformación a los arcos dentarios lográndose corregir el overjet
aumentado, lográndose corregir la asimetría de la arcada superior.
Al evaluar la radiografía panorámica de control podemos apreciar un
paralelismo radicular.
Estéticamente el paciente mejoro.
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VII.- RECOMENDACIONES
- Se debe establecer un diagnostico de cada una de las anomalías
morfológicas y funcionales del sistema Estomatognático en condición
sine qua non para poder establecer el pronostico y plan de tratamiento
acorde con las condiciones clínicas del paciente.
- El diagnostico debe ser individual y predominantemente clínico para
cada paciente partiendo del analisis de tejidos blandos por lo que se
debe considerar el perfil facial y el angulo nasolabial mas que los
resultados matematicos que nos suelen dar las cefalometrias
computarizadas. No podemos establecer un diagnostico valiendonos
solo de modelos.
- Incluir en los programas preventivo promocionales del Ministerio de
Salud la Ortodoncia Interceptiva y educar a la población en Salud Oral
para disminuir el alto indice de maloclusiones.
- Se debe dar mas difusión a los indices e indicadores ( ICON) utilizados
en EEUU. y la Comunidad Europea para aplicarlos en nuestro medio y
de esta manera trabajar con bases cientificas. mas solidas.
- El uso de materiales ortodónticos debe estar supeditado en forma
conciente al conocimiento que tenga el clinico sobre los mismos.
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VIII.- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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