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Técnicas de Laboratorio II
Mario Ariel Aranda
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La Materia
FechaDía
Mes ClaseN°
Unidad N°
Contenidos
19 03 01 I Hematología y Hemostasia
26 03 02 II Química Nefrológica
02 04 03 - Feriado Nacional
09 04 04 II Química Nefrológica
16 04 05 III Análisis de Líquidos de punción
23 04 06 III Análisis de Líquidos de punción
30 04 07 III Análisis de Líquidos de punción
07 05 08 I, II y III Primer Examen parcial
14 05 09 IV Proteinograma
21 05 10 IV Proteinograma
28 05 11 V Endocrinología Clínica
04 06 12 V Endocrinología Clínica
11 06 13 VI Nociones Básicas de análisis
18 06 14 VI Nociones básicas de análisis
25 06 15 VI Nociones básicas de análisis
02 07 16 IV, V y VI
Segundo Examen Parcial
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Semana Seminario Trabajo practico
19/03 Hematología Hemostasia (seminario)
26/03 Química Nefrológica I Hematología I
02/04 Feriado nacional Feriado nacional
09/04 Química Nefrológica II Hematología II
16/04 Citología Hemostasia
23/04 Líquidos de punción I Química Nefrológica
30/04 Líquidos de Punción II Citología
07//05 Primer Examen parcial Líquidos de Punción I
14/05 Proteinograma I Líquidos de Punción II
21/05 Proteinograma II Proteinogramas
28/05 Endocrinología Clínica I Endocrinología Clínica II
04/06 Endocrinología Clinica III Inmunoserología
11/06 Parasitología Parasitología
18/06 Parasitología Parasitología
25/06 Caso Integrador (discusión) Repaso
02/07 Segundo Examen parcial Caso Integrador (exposición)
Cronograma de actividades
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Contenidos para Hoy
1. Introducción1. Introducción1. Introducción1. Introducción
2. Hematología2. Hematología2. Hematología2. Hematología
3. Hemograma3. Hemograma3. Hemograma3. Hemograma
4. Hemostasia4. Hemostasia4. Hemostasia4. Hemostasia
5. Laboratorio de Hemostasia5. Laboratorio de Hemostasia5. Laboratorio de Hemostasia5. Laboratorio de Hemostasia
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Si no tengo el nombre: María, Mario, Marcos, Marin…?
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Si no tengo la ubicación del paciente, a quién le entregamos el resultado? Clínica, Traumatología, Guardia, …?
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Si no tengo el diagnóstico, o no se entiende, y el suero es lipémico o ictérico, o la glucemia es elevada, o hay parámetros alterados, es esperado o hallazgo de laboratorio?
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Si no se entiende el pedido, qué le hacemos?
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Causas de rechazo de muestras
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Causas de rechazo de muestras
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Salud del paciente
Hematología
Breves nociones teóricas y Técnicas de Análisis
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Células madres
No pueden distinguirse morfológicamenteCD34+Stem Cells de sangre periférica
pueden recuperarse: TransplanteEstroma de la M.O: Microambiente
necesario para el crecimiento y desarrollo de las Stem Cells.
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Hematocrito H:47% M:42%
Hemoglobina H:16g% M:14 g%
Eritrocitos H:5x106 M: 4,5x106
Leucocitos H y M: 5.000-10.000
Plaquetas H y M:150.000-300.000
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ADULTOS relativaN: 45-65%E: 0-4%B: 0-1%L: 20-45%M: 1-12%Niños promedioN 50%L 40%
ADULTOS absolutaN 1,8 -7,1 x 109/LE 0,0-0,4 x 109/LB 0,0-1,0 x 109/LL 0,8-4,9 x 109/LM 0,04-1,3 x 109/LNiños promedioN 0,4o x 109/LL 0,31 x 109/L
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Neutrófi lo
Cayado
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SE REFIERE A ALTERACIONES POR CANTIDAD DE LOS DISTINTOS LEUCOCITOS
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Compartimientos medulares
A) Células germinales o Stem CellsB) Células germinales comprometidas: CFUC) Compartimento mitótico o ProliferativoD) Compartimento post-mitótico, de reserva o depósito.
Células con gran capacidad de dividirse y duplicarseMieloblastos y Promielocitos
PMN cumplen sus funcionesApoptosisVida 1/2 del PMN en tejidos: hasta 2 dias.
En los tejidos
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En sangre periférica
Vida 1/2 del PMN: 6-10 hs.Factores que afectan la concentración
de PMN en sangre periférica:a) Rapidez de salida desde el
compartimento de reservab) Equilibrio entre el pool circulante y
marginalc) Rapidez con que los granulocitos
abandonan la sangre periférica
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Cinética de una infección
Liberación de PMN maduros del pool de almacenamiento o reserva medular.
Proliferación del pool mitótico para compensar y/o amplificar la carga de PMN maduros.
PMN maduros salen a circulación, excepto que por el tenor del proceso infeccioso, la demanda produzca la salida de elementos inmaduros: Reacción leucemoide: Permite evaluar la severidad del proceso infeccioso.
Proliferación del Pool mitótico: ↑ en los CSF
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PMNProvenientes
de la MO
PMNCirculantes
POOLMarginal
PMNTisulares
(sangre)
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1.-Leucocitosis Aumento del nº de leucocitos. Infecciones bacterianas piógenas. Inflamaciones. Cánceres. Quemaduras. Infarto al miocardio.
2.-Leucopenias Reducción del nº de leucocitos. Aplasia medular. Enfermedades virales. Tuberculosis. Fiebre tifoidea. SIDA Hepatitis. Por drogas Sepsis
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-Neutrofilia Aumento de neutrófilos. Infecciones Bacterianas Agudas. Comienzo de infecciones virales. Quemaduras. Drogas (prednisona 40 mg).
-Neutropenia Disminución de neutrófilos. Pueden darse por menor producción o maduración,
ó por mayor destrucción o secuestro. Anemia perniciosa o aplásicas
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Leucocitos
ParasitosisAlergias
Infección Bacteriana
Infección Viral
Leucemia M./Inf. ViralesLeucemias
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ALTERACIONES NUCLEARESO
ALTERACIONES CITOPLASMÁTICAS
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CON ALTERACIÓN MORFOLÓGICA CITOPLASMÁTICA
- Granulación gruesa
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Recuerdan cuál es su funciónY Cuál es su vida media?
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,
Concentración de hemoglobina corpuscular
media(CMHG)
Hemoglobina x 100 Hematocrito
32-36µ3
Volumen globular medio (VCM)
Hematocrito x 10 millones de eritrocitos.
85-95 fL
Hemoglobina Corpuscular media (HCM)
Hemoglobina x 10 millones de eritrocito
29-32 pg
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Del tamaño: Anisocitosis Diferentes tamaños. Microcitosis Menor tamaño. Macrocitosis Mayor tamaño.
De la coloración: Hipocromía C.H.C.M. disminuida ↓ 30%
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De la forma: PoiquilocitosisDistintas formas Ovalocitosis Forma ovalada Eliptocitosis Forma elíptica Esferocitosis Forma esférica Esquizocitosis Fragmentos de G.R.
PolicromatofiliaPolicromatofiliaInclusiones citoplasmáticas:Inclusiones citoplasmáticas: PB, CHJ, Anillos de PB, CHJ, Anillos de
CabotCabot
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Calcular el VCM y el CHCM de un sujeto con un recuento de eritrocitosde 4000000/ mm3, un hematocrito de 40% y una concentración dehemoglobina de 12 g/dl. Describe los glóbulos rojos del individuo: son normocitos?, normocrómicos?
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Hemoglobina Hematocrito
Recién nacido19.5 ± 5.0 54 ± 10
Mujeres14.0 ± 2.0 42 ± 5
Hombres 16.0 ± 2.0 47 ± 7
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n x 20 x 10 = nº GBl. 4
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Mide indirectamente la concentración de proteínas en plasma. Se altera cuando cambia la proporción entre albúmina y globulinas
Aumenta con la edad, menstruación, embarazo, lactancia. Se modifica con alteraciones hemáticas, presenciade Ig, o aumento de fibrinógeno
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Sugiere: Intensidad de la respuesta inflamatoria Actividad Generalización Organicidad
Utilidad: Ayuda al diagnóstico Control evolutivo (múltiples enfermedades reumáticas) Valor pronóstico Factible en laboratorio y económico
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Características: INESPECÍFICA: no sirve para realizar un diagnóstico
etiológico y se eleva en gran número de procesosNO ES CONSTANTE: la ausencia de elevación no
supone ausencia de patología orgánicaVaría lentamenteAmbigüedad pronósticaSe modifica por otros factores
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Hemostasia
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Hemostasia
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Coagulación Fibrinolisis
Hemostasia
Plaquetas Endotelio vascular
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Trombina Plaquetas
Endotelio
TROMBOTROMBO
Sistema fibrinolítico
Lesión
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LESION
Adhesividad Plaquetaria
Agregacion Plaquetaria
Relación Endotelio Vascular/Plaquetas
SISTEMA DE FLUJO MEDIO
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LESION
Adhesividad Plaquetaria
Agregacion Plaquetaria
Relación Endotelio Vascular/Plaquetas
SISTEMA DE ALTO FLUJO
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SUBENDOTELIO
ADHESIVIDAD PLAQUETARIA
Von Willebrand
GP Ib-IX-V
GP IIb-IIIa
(αIIbβ3)Plaqueta
Alto Flujo >>>
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Celula Endotelial
fosfolipidos
Fosfolipasa A2
Acido araquidonico
Ciclo-oxigenasa
Prostaciclina
Prostaciclina sintetasa
PG G2 PGH2
Plaqueta
fosfolipidos
Fosfolipasa A2
Acido araquidonico
Ciclo-oxigenasa
Tromboxano A2
Tromboxano sintetasa
PG G2 PGH2
ASPIRINAAINE
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• INHIBIDORES DE LA CICLO-OXIGENASA (COX-1)
• INHIBIDORES DE LA TROMBOXANO SINTETASA
• BLOQUEADORES DE LOS RECEPTORES DEL TROMBOXANO A2
• INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA
• INHIBIDORES DEL ACOPLE AL ADP
• INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES PLAQUETARIOS
NIVEL DE ACCION DE LOS ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
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TROMBINA
COAGULAC. INTRINSECA COAGULAC. EXTRINSECA
ENDOTELIO FACTOR TISULAR
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Serino Proteasa
1
Zimógeno
Serino Proteasa
2
Péptido de activación
MECANISMO DE ACTIVACIÓN EN CASCADA
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Cal PreCal=QAPM
XII XIIa
QAPM=XI XIa
IXVIIIa CalcioFosfolipidos
X Va CalcioFosfolipidos
XIIIa
XIII
FIBRINOGENO
VII
F.Tisular Calcio
VIIaIXa
Xa
Lesión Vascular
F. Tisular
TROMBINAII
FIBRINA S FIBRINA I
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Cal PreCal=QAPM
XII XIIa
QAPM=XI XIa
IXVIIIa CalcioFosfolipidos
XVa CalcioFosfolipidos
XIIIa
XIII
FIBRINOGENO
VII
F.Tisular Calcio
VIIaIXa
Xa
Lesión Vascular
F. Tisular
TROMBINAII
FIBRINA S FIBRINA I
Ca
ANTITROMBINA
PROTEINA CPROTEINA S
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Cal PreCal=QAPM
XII XIIa
QAPM=XI XIa
IXVIIIa Calcio
Fosfolip.
XVa Calcio
Fosfolip.
XIIIa
XIII
FIBRINOGENO
VII
F.Tisular Calcio
VIIaIXa
Xa
Lesión Vascular
F. Tisular
TROMBINAII
FIBRINA S FIBRINA I
TFPI
ANTITROMBINA
PROTEINA C
PROTEINA S
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TROMBINA
ACCION ACCION ACCION COAGULANTE INHIBIDORA ANTIFIBRINOLITICA
PLAQUETAS
FIBRINOGENO
FIBRINA
F V F VaF VIII F VIIIaF XIII F XIIIa
PROTEINA C
PROTEINA Ca
TAFI
INHIBE
ACTIVATRANSFORMA
TrombomodulinaEPCR
Factor V
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Factores Vitamina K dependientes
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Información Genetica
Aminoacidos Sintesis Proteica
Pro-Factores II, VII, IX, X, PC, PS, etc.
Carboxilasa FACTORES K DEPENDIENTES
VITAMINA K
DICUMARINICOS
inhibe
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VIDA MEDIA DE LOS FACTORES K DEPENDIENTES
Factor VII Proteina C Factor X Factor IX Factor II Proteina S
6 horas 6 horas 48 horas 30 horas 72 horas 50 horas
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TIEMPO DE PROTROMBINAExpresion
A. CONCENTRACION
B. TASA
C. INR (Razon Internacional Normatizada)
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Intensidad de la AnticoagulacionIntensidad de la Anticoagulacion
Eve
ntos
Clin
icos
Eve
ntos
Clin
icos
Ventana Terapeutica
Hemor
ragia
sTromboem
bolias
5050
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PLASMINATROMBINA
AUMENTA
DISMINUYE
TROMBOSIS
TROMBOSIS
HEMORRAGIA
HEMORRAGIA
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t-PA
PLASMINÓGENO PLASMINA
Prouroquinasa
Uroquinasa
pdfFIBRINA
PK KK
XII
PAI-1
PAI-1
α2APHRG
t-PA
Uroquinasa
XII
SKα2macroglobulina
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MALLA DE FIBRINA FIBRINÓGENO
PLASMINA
l is isl isis
DÍMERO - D PDF
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E
D
E
E
D
E
DD
E
DD
E DD
ED
DE
E DD
ED
DE
D DD
E
D
D
D D
D
plasmina
plasmina
plasmina
trombina
A + B
F XIIIa
Xfp
Yfp
X0
Y0
DIMERO D
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ENFERMEDADES HEMORRAGICAS
Mecanismos de Hemostasia
InteracciónEndotelio-Plaquetas
Mecanismo Fibrinolítico
Extrínseca (Explosión)
Intrínseca (Ampliación)
Lesión AdhesiónAgregación
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Laboratorio de Hemostasia
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Tiempo de Protrombina
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Equipamiento y Muestra
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Técnica
Se utiliza plasma pobre en plaquetas (PPP) y tromboplastina cálcica
En un baño a 37ºC se coloca un tubo de vidrio de Khan o hemólisis Agregar 50 µ de PPP Incubar 30 segundos Agregar 100 µ de Reactivo y disparar el cronometro Detener el cronometro cuando se visualiza la formación del
coagulo.
Para obtener los resultados en % de actividad es necesario realizar la curva de calibrado donde se interpolan los resultados obtenidos en segundos
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Curva de Calibración
Pool Buffer Porcentaje Tiempo
0,100 ml 0 100
0,70 ml 0,30 ml 70
0,50 ml 0,50 ml 50
0,25 ml 0,75 ml 25
Log de cc (%)
Tpo. (seg)
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RIN
RIN = Fórmula para expresar el TQuick en pacientes anticoagulados con ACO que nos independiza de la tromboplastina de trabajo • RIN = ( PT pac/ MNPT) ISI
• MNPT: Media Geométrica del tiempo de Quick de 20 normales del día de la calibración de la tromboplastina de trabajo • PT pac: Tiempo de Quick del paciente
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TP prolongado
CAUSAS MÁS FRECUENTES DE DÉFICIT
• Avitaminosis K: adquirida, iatrogénica sindromes de mala absorción, etc.• Hepatopatías: Obstructiva,funcional. • Inhibidores.
La anticoagulación con ACO se controla con el RIN
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TP. prolongado
TP Prolongado
Corrección c/plasma Normal
Corrige No corrige
Déficit de factores InhibidoresDosar
Factores
Repetir
Secuencia de Trabajo
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Corrección con Plasma Normal
El TQuick se puede prolongar por déficit de los factores o por presencia de inhibidores. Se hace una mezcla de partes iguales del plasma problema y de un normal de concentración conocida, se hace el TQuick de la mezcla Corrige si el valor en % es igual o mayor que el promedio de los TQuick del paciente y el normal TQuick teórico (%paciente +% normal) 2 Ejemplo de corrección• Plasma problema (P) TQuick de 50%• Plasma normal (N) TQuick de 80%• Mezcla P + N TQuick de 65% o más
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KPTT o APTT
Es la prueba más sensible Es la prueba más reproducible Es sensible a los déficit de factores de
fase de contacto, IX y VIII Es sensible a inhibidores neutralizantes Es sensible a inhibidores de
interferencia Es sensible a la heparina
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Fundamento
Se incuba el PPP del paciente con una mezcla de fosfolípidos y un activador de contacto entre 2 a 4 minutos y se recalcifica con CL 2Ca 25mM
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Técnica
En baño termostatizado a 37ºC Colocar un tubo de hémolisis o Khan de vidrio Agregar 100µl de PPP y 100µl de Reactivo de
aPTT Incubar según indicación del fabricante Agregar 100µl de CL2Ca 25mM y disparar el
cronómetro Detener el cronómetro cuando aparece el
coágulo
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Utilidad
El aPTT se utiliza para el seguimiento de pacientes heparinizados con heparina regular
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Algoritmo de corrección
Índice de Rosner
(aPTT mezcla + aPTT normal/aPTT paciente).100
< de 10% corrige
≥ de 10% no corrige
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Aplicación del Índice de Rosner
CORRIGE Dédicit de factores de la vía intrínseca
NO CORRIGE Inhibidor contra factor Inhibidor de interferencia Heparina
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DOSAJE DE FACTORES DE LA VÍA INTRÍNSECA
Es un aPTT modificado
En un baño termostatizado colocar un tubos de vidrio
Agregar 50µl de plasma diluido 50µl de plasma deficiente 50µl de reactivo de aPTT Incubar según indicación del fabricante Recalcificar con 50µl de CL 2Ca 25mM Cronometrar Interpolar en la curva de calibración
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DOSAJE DE FACTORES DE LA VÍA INTRÍNSECA
PPP de un pool normal o calibrador normal, diluir 1/5 en buffer Imidazol
1/5 100%1/10 50%1/20 25%1/40 12,5%Proceder igual que con el dosaje
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Graficar en papel log-log tiempo vs concentración
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Evaluación de la Vía final común
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Tiempo de Trombina
Mide el tiempo que tarda en coagular una alícuota (100µl) de PPP por el agregado de una alícuota (100µl) de trombina de a 37ºC. Se informa tiempo del paciente/normal TT prolongado•Afibrinogenemia•Hipofibrinogenemia•Disfibrinogenemia•PDF/pdf muy elevados•Paraproteínas•Heparina
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Criterio de Corrección del TT
TT de normal al medio N/2TT de la mezcla P+NCorrige si el TT de P+N es ≤ TT de
N/2
Ejemplo:TT paciente TT P+N > N/2 ↑TT cálcica Normal 18segTT cálcica Paciente 19seg
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Dimero D
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Dimero D
