TCEMácyo Idemberg Sousa Bezerra

Santa Casa de Misericórdia de SobralPediatria - Enfermaria

DEFINIÇÃO• Qualquer agressão que acarrete lesão anatômica ou

comprometimento funcional do couro cabeludo, crânio, meninges ou encéfalo, causada por força física externa de forma primária, diretas à lesão ou por fatores secundários, com sequelas significativas tanto no âmbito físico quanto no psicológico.

TCE• É uma das mais prevalentes causas de mortalidade em países

desenvolvidos e uma das principais causas de morte e sequela em crianças e adolescentes no mundo• É responsável por 75% das mortes na infância • Para cada paciente morto 3 ficam com graves sequelas

CLASSIFICAÇÃO • Quanto ao mecanismo• Quanto a gravidade • Quanto a morfologia

Quanto ao mecanismo• Contuso (Cisalhamento /compressão)• Mais comuns na infância • Causadas por

• Quedas • Atropelamentos• Acidentes automobilísticos e• Agressões

• Penetrante

Quanto a gravidade• É baseada na Escala de Coma de Glasgow• Esta escala é utilizada também como parâmetro evolutivo e índice

prognóstico

Quanto a morfologia • Extracranianas

• Lacerações do couro cabeludo

• Fraturas de crânio • Lineares• Cominutivas • Com afundamento

• Lesões intracranianas • Focais

• Hematomas extradural• Hematoma subdural e• Intra-parenquimatoso

• Difusas • Concussão• Lesão axonal difusa• Swelling ou edema

Lesão do couro cabeludo (Extracraniana)

Fraturas do crânio FRATURA LINEAR

FRATURA COMINUTA

FRATURA COM AFUNDAMENTO DE CRANIO

Lesões intracranianas • Focais• Hematoma epidural• Hematoma subdural• Lesão intraparenquimatosa

Lesões intracranianas • Difusas• Concussão• Lesão axonal difusa• Swelling ou edema

Concussão • Lesão mais comum nos casos leves• Perda transitória das funções neurológicas• Com ou sem período de inconsciência • Confusão mental, desorientação e amnesia transitória

• Em crianças menores frequentemente apresentam apenas irritabilidade e certa confusão mental• Perda da visão de forma transitória

Concussão

Lesão axonal difusa• Lesão axonal por torção, estiramento, cisalhamento• Casos leves parecem concussão• Casos graves evoluem com coma e posturas hipertônicas• Podem deixar sequelas motoras, cognitivas ou neuropsiquiátricas• Hemorragias petequiais predominando na junção da substancia

branca e cinza, podem ser notadas à TC modernas.

Swelling e edema• Swelling é um edema vasogênico por vasodilatação pós traumática

(perda de autorregulação) e hiperemia passiva, hiper rrefluxo e congestão• No edema Cerebral, o aumento do volume ocorre por aumento do

seu conteúdo liquido do encéfalo por aumento do volume extracelular e por edema celular citotóxico

Lesão encefálica • Dano cerebral primário

• Consiste em lesões produzidas pelo próprio traumatismo e/ou forças de aceleração e desaceleração

• Difícil intervenção terapêutica

• Dano cerebral secundário • Lesões produzidas por distintos fatores:

• Isquemia• Hipotensão • Hipóxia• Alteração do fluxo cerebral • Isquemia

• Alteração da função celular• Afetação da permeabilidade da parede celular

• Alteração da cascata do metabolismo

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS• Hipertensão intracraniana • Convulsões• Coma • Pupila dilatada • Decorticação• Descerebração • Síndromes de herniação

Hipertensão intracraniana • Ocorre em 80% dos casos• Pode se manifestar com:

• Abaulamento de fontanela• Sonolência• Piora do nível de consciência • Bradicardia • Hipertensão• Respiração irregular (depressão respiratória) • Cefaleia• Vômitos• Convulsões

• OBS: Cefaleia progressiva, vômitos e sonolência podem ocorrer em TCE sem Hipertensão intracraniana

Convulsões • Ocorre em 10% dos casos TCE’s• E em 40% dos casos graves na 1ª semana

Coma • A ECG é usada para avaliar e acompanhar o nível de consciência e

classificar a gravidade do trauma. É mais confiável após 6 do trauma e em maiores de 5 anos.• A avaliação fica prejudicada se o paciente estiver instável

hemodinamicamente ou recebendo alguma droga depressora

Pupila dilatada • Indica

possível herniação por lesão expansiva homolateral, sobretudo se houver hemiparesia contralateral

• Pupila de Hutchinson É uma pupila fixa e dilatada que resulta da ⇒compressão traumática do nervo oculomotor (lembrar que as fibras parassimpáticas pupilomotoras correm superficialmente ao nervo oculomotor, tão logo este sai pela fossa interpeduncular, o que as torna suscetíveis a qualquer tipo de compressão). A causa mais frequente deste padrão pupilar é aneurisma de artéria comunicante posterior, em sua junção com a artéria cerebral posterior. Outra causa importante é herniação transtentorial traumática do giro do hipocampo.

Fatores relacionados a gravidade• Hematoma subdural• Hemorragia subaracnóidea• Lesão axonal difusa• Hipertensão intracraniana• Edema cerebral• Ingurgitamento cerebral difuso

MANEJO TERAPEUTICO • ABC

• A –vias aéreas com imobilização da coluna cervical• B – Ventilação adequada, visando a normocapnia• C – Abordagem da circulação e controle de sangramentos

• Controle hemodinâmico e reposição volumérica• Combater hipotensão (PAS < 90mmHg)

• D – Exame neurológico:• ECG• Pupilas• movimento dos quatro membros

• E – Exposição e avaliação de todo o corpo

• Triagem:• Transportadas diretamente para um centro de trauma pediátrico• Centro de trauma de adultos com qualificação para atendimento pediátrico

Atendimento inicial• Glasgow menor ou igual a oito:• Via aérea definitiva,• Evitar a hipóxia, a hipercarbia e a aspiração• A sequência rápida de intubação

• Protocolos com medicações para proteção encefálica, anestesia, analgesia e bloqueio neuromuscular.

• Evitar aumento da pressão intracraniana

• A hipotensão• Identificada e corrigida imediatamente • Reposição volêmica

• Sinais de hipertensão intracraniana, herniação transtentorial ou piora neurológica:• Tríade de Cushing (hipertensão arterial, bradicardia e alterações respiratórias)• Dilatação pupilar unilateral• Pupilas fixas e dilatadas bilateralmente• Postura motora de decorticação ou descerebração• Diminuição de três ou mais pontos na ECG• Ocorrência de parada cardiorrespiratória súbita

• Medidas para redução da pressão intracraniana• Manitol

• 0,5 a 1 g/kg, em bolus• Intubação e hiperventilação moderada

• (manter PaCO2 entre 30-35 mmHg)• Hemodinamicamente instáveis,

• Solução salina hipertônica a 3%• Infusão continua a 0,1 a 1 mL/kg/hora

Após a estabilização• História

• Mecanismo de trauma• Ocorrência de crise convulsiva• Perda de consciência (tempo)• Ocorrência de cefaleia, tonteira, náuseas ou vômitos

• Exame físico• Hematomas no couro cabeludo• Lesões contusas de crânio ou face• Edemas e sinais de fratura de base de crânio

• (equimose peri orbitária ou retro auricular, escape de líquor ou sangue pelo nariz ou pelo ouvido ou coleção de sangue retro timpânica)

PPC OU PPE• PPC = PAM – PIC PPC = 90 – 15 = 75

• PIC + PPC = PAM PPC = 75

• PIC = PAM – PPC PPC = X – 25 = 75

• A PAM tem que ser diretamente proporcional a PIC para manter uma boa PPC.

TC de crânio• A tomografia computadorizada de crânio e encéfalo devera ser

realizada o mais rapidamente possível• A ausência de alterações tomográficas em pacientes comatosos não

exclui a possibilidade de hipertensão intracraniana, principalmente em pacientes com hipotensão arterial ou postura motora anormal, unilateral ou bilateral

Exames complementares• Hemograma• Glicemia, ionograma• Gasometria arterial• Atividade de protrombina, tempo de protrombina, tempo parcial de

tromboplastina ativada, número de plaquetas e dosagem de fibrinogênio.

Hipertensão intracraniana • Difícil diagnóstico em crianças pequenas • Suturas ou fontanelas abertas não impede a ocorrência de

hipertensão intracraniana • Apropriada a monitorização da PIC• TCE grave com ECG ≤ 8• avaliada em lesões intracranianas com efeito de massa ou naquelas em que o

exame neurológico seriado esteja prejudicado em razão da sedação, do bloqueio neuromuscular ou da anestesia

Tratamento da hipertensão intracraniana• PIC maior ou igual a 20 mmHg• Baseados no exame clínico seriado, na monitorização dos parâmetros

fisiológicos e nas imagens tomográficas• Pressão de perfusão encefálica• Diferença entre a pressão arterial media (PAM) e a PIC deve ser

mantida em valores acima de 40 mmHg, entre 40 e 65 mmHg representa o melhor tratamento

• Uso de sedativos e bloqueadores neuromusculares • Não ha estudos que comprovem que seu uso seja eficaz no tratamento de

crianças com TCE grave.• O seu efeito no controle da HIC e variável

• Drenagem liquórica• Uma opção para o tratamento da HIC

• Corticoterapia• Não esta indicada, em virtude da falta de evidencias de efeito benéfico e do

risco de potenciais complicações

Threshold for treatment of intra - cranial hypertension• ICP > 20-40mmHg = Mort. 28%• ICP>40mmHg = 100%• Treatment should begin at an ICP ≥20 mm Hg• Patients may herniate at ICP < 20-25mmHg.• Is there a lower ICP threshold for younger children ?• Threshold should be corroborated by frequent• clinical examination• monitoring of physiologic variables (CPP, Compliance)• cranial imaging.

• soluções hiperosmolares• Solução salina hipertônica a 3%

• 0,1 a 1 mL/kg/hora• manitol

• 0,25 a 1 g/kg

• A osmolaridade sérica deve estar menor que 320 mOsm/L para utilização do manitol e menor que 360 mOsm/L para utilização da solução salina hipertônica

• Hiperventilação• Hiperventilação profilática (PaCO2 <35 mmHg) deve ser evitada• Hiperventilação moderada (PaCO2 de 30 a 35 mmHg)

• Controle da HIC que não respondeu ao uso de sedação, analgesia, bloqueio neuromuscular, drenagem liquórica e terapia hiperosmolar

• Hiperventilação agressiva (PaCO2 < 30 mmHg)• HIC refrataria ou por curtos períodos de tempo • Nos casos de herniação cerebral ou piora neurológica aguda

• Coma barbitúrico• Pacientes hemodinamicamente estáveis com HIC refratária• tiopental

• dose de ataque 10 mg/kg• dose de manutenção 1 a 5 mg/kg/hora

• Temperatura corporal• A hipertermia deve ser evitada e corrigida agressivamente• A hipotermia controlada pode ser utilizada para o tratamento da HIC

refrataria

• Craniectomia descompressiva• 1. Tomografia com edema e ingurgitamento cerebral difusos• 2. Primeiras 48 horas de trauma• 3. Ausência de episódios de PIC > 40 mmHg, por período prolongado• 4. Pontuação maior que três na ECG, em alguma avaliação durante a

internação• 5. Piora clinica secundaria• 6. Síndrome de herniação cerebral

BIBLIOGRAFIA• file:///C:/Users/Marina/Desktop/trumacranioencefliconacriana-1110

19084351-phpapp01.pdf• http://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2014-05/traumatismos-c

raneoencefalicos/• http://www.gestaoesaude.unb.br/index.php/gestaoesaude/article/vie

w/536/pdf• http://www.jped.com.br/conteudo/99-75-S279/port.pdf• http://editorauss.uss.br/index.php/RS/article/view/30/6• file:///C:/Users/Marina/Downloads/TCE%20PEDIATRIA.pdf• BLACK BOOK

• Lute com determinação, abrace a vida com paixão, perca com classe e vença com ousadia, porque o mundo pertence a quem se atreve e a vida é muito curta para ser insignificante.• Augusto Branco

Obrigado!

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