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Sicurezza in Sanità: definizioni, linguaggio, modelli, evoluzione aspe8 compara9vi con la Sicurezza del Volo
Università Tor Vergata lez 1 – 17 apr 2013 alfonso piro
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Primo anno Lezione 1: La sicurezza: definizioni, linguaggi, evoluzione. Lezione 2: Human Factor 1: struEura, categorie, elemenF, leEeratura Lezione 3: Comunicazione: elemenF, esercitazione Secondo anno: Lezione 1: Human Factor 2: categorie, elemenF, HF nelle invesFgazioni e nell’addestramento Lezione 2: L’ Errore Umano Lezione 3: RiferimenF documentali del Min. della Salute, esercitazione Terzo anno: Lezione 1: Sistemi di raccolta daF, ReporFng System Lezione 2: La gesFone del rischio clinico: strumenF, funzionamento nell’organizzazione sanitaria Lezione 3: Linee guida del Min. della Salute , esercitazione © IS
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Bibliografia minima
La Sicurezza del Paziente, Charles Vincent Traduzione italiana, ed. Springer Human Factor – Sicurezza & Errore Umano, Antonio Chialastri Ed. IBN Manuale per la sicurezza in sala operatoria Risk Management in Sanità: il problema degli errori Metodi di analisi per la gesAone del Rischio Clinico Reperibili presso il sito del Ministero della Salute
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Cosa è la sicurezza… La consapevolezza che l’evoluzione di un sistema non provocherà sta9 indesidera9 (wikipedia) The condi9on of being protected from or unlikely to cause danger, risk, or injury (oxford) Evitare, prevenire e mi9gare effe8 avversi o danni derivan9 dal processo di assistenza sanitaria (vincent) Lo svolgimento delle operazioni secondo un livello acceRabile di rischio oppure libertà da rischi inacceRabili (hollnagel)
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Contenzioso e gesFone del rischio
• Media9ci – La malasanità
• Assicura9vi – Coperture fino a 3.000.000 hanno premi fino a 30.000 euro ne8
• Medicina difensiva – Iperdiagnosi, ipercautele
• Responsabilis9ci – Conseguenze per i singoli civili e penali
• Contenzioso – Richieste per risarcimento per milioni di euro, decine di si9
specializza9
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Vostro figlio va male a scuola? Potrebbe essere colpa dell’ostetrico che vi ha
assis9to durante il parto. Per saperne di più, telefonate allo studio degli
avvoca9 Baker & Smithson, dal Lunedì al Venerdì dalle h 9 alle h 17.
Ogni costo sarà a carico della Compagnia di Assicurazione del personale medico e
paramedico! “Washington Post” del 14 luglio 2000
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Origini della sicurezza in sanità
Se un medico che cura un uomo libero causa la sua morte, oppure apre un ascesso e distrugge un occhio, al medico saranno mozzate le dita, se invece opera uno schiavo e muore il medico comprerà un altro schiavo al padrone, se distrugge l’occhio dovrà pagare metà del valore dello schiavo; se un medico distrugge un occhio di un aristocra9co al medico sarà cecato il suo occhio”. Codice di Hammurabi, VI Re babilonese
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• To Err si Human ins9tute of medicine (kohn et al., 1999)
• Commissione tecnica sul rischio clinico del ministero della salute 2003
• Raccomandazioni per la prevenzione del rischio e il miglioramento della sicurezza del paziente a cura dell'ufficio Governo Clinico, Qualità e Sicurezza delle Cure
• Siamo passa9 dal 17% delle aziende con struRura o funzione dedicata dedicata alla sicurezza nel 2003 ad oltre il 90% del 2009
Pietre miliari
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• AGEnzia NAzionale Servizi sanitari ha fornito strumen9 per la ges9one del rischio come un modello di raccolta da9 sui sinistri, un modello per la segnalazione degli inciden9, per l'analisi proa8va dei processi cri9ci e rea8va degli inciden9
• Accordo della conferenza stato regioni del 20 marzo 2008 ha delineato gli asse8 organizza9vi della sicurezza delle cure in Italia. Previsto un Comitato strategico parite9co stato regioni per la sicurezza delle cure......
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ARori del sistema nazionale per la sicurezza del paziente:
• Agenas • Min Salute • Is9tuto Superiore Sanità (organo tecnico scien9fico del SSN) • Is9tuto Superiore per la Prevenzione e Sicurezza del Lavoro
• Comitato tecnico delle regioni e province autonome • Consulta per la sicurezza del paziente (previsto)
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Il modello aeronauFco
GPWS Avvento della Simulazione
Human Factor
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Accident Rates by Airplane Type Hull Loss Accidents – Worldwide Commercial Jet Fleet – 1959 Through 2009
* The Comet, CV880/990, Caravelle, Concorde, Mercure, Trident and VC-10 are no longer in commercial service.
**These types have accumulated fewer than 1 million departures.
5374515249124922191233
132578
193
1031501030000
479 0.85/1.59
*No longer in service707/720
DC-8727
DC-9BAC 1-11
737-100/-200F-28
747-100/-200/-300/SPDC-10/MD-10
L-1011A300
MD-80/-90767757
BAe146, RJ-70/-85/-100A310
737-300/-400/-500A300-600
A320/321/319/318F-100/F-70
747-400MD-11
A340A330
777737-600/-700/-800/-900
717CRJ-700/-900
EMB-170/-175/-190**A380
9915275909127974336284
122465
1210345
1693721160010
896
Hull Losses (H/L)
Total
4.64/8.68
0/0
2.45/3.420.16/0.49
0.32/0.960.21/0.34
0.57/0.960.29/0.52
0.70/1.210.25/0.25
1.80/2.25
0.13/0.390.31/0.58
0.47/1.880.56/0.75
1.34/3.121.48/2.80
2.38/4.660.85/1.68
1.40/3.150.79/1.46
0.68/1.184.01/5.90
4.27/8.78
0/0.38
0/00.11/0.21
0.27/0.270/0.95
Hull loss accident rate – total barHull loss with fatalities accident rate – lighter shaded portion
H/L with FatalitiesSorted by Year of Introduction
0/0.21
0 1 3 4 5 6 7 8 9 102
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212009 STATISTICAL SUMMARY, JULY 2010
Hull loss accident rate per million departures
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Hull loss accident rate
10-Year Accident Rates by Type of Operation Fatal and Hull Loss Accidents – Worldwide Commercial Jet Fleet – 2000 Through 2009
*Charter passenger, charter cargo, scheduled cargo, maintenance test, ferry, positioning, training, and demonstration flights
10-yearaccident
rate (accidents per milliondepartures)
Scheduled commercial passenger operations
165.3 million departures
All other operations*29.2 million departures
Total194.5 million departures
Fatal accident rate
0.42
0.790.68
0.46
1.02
2.29
3.0
2.5
2.0
1.5
0.5
0.0
1.0
202009 STATISTICAL SUMMARY, JULY 2010
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Nel 5,17% dei 10 milioni di ricoveri annui in Italia, il malato subisce un "evento avverso", cioè un "incidente inaReso e indesiderato, incluso nella cartella clinica e aRribuibile alla ges9one sanitaria piuRosto che alla patologia di base del paziente”. (forum del Risk Management in Sanità – Arezzo 2011)
Sanità in ITALIA
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I decessi provoca9 direRamente o indireRamente dagli errori dei medici o comunque dei sistemi di assistenza e cura
sarebbero da 30 a 35mila all'anno, circa 90 al giorno. Un numero di vi8me maggiori, quindi, degli inciden9 stradali, dell'infarto e di mol9 tumori, con cos9 annuali s9ma9 in 10 miliardi
di euro.
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Nel mondo
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Definizioni, linguaggio….
SAFETY: Si riferisce all’incolumità messa in pericolo da even9 non intenzionali, a causa di errori, omissioni, coincidenze SECURITY: Pericolo derivante da a8 illeci9
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Annesso 13 ICAO Segnalazione EvenF Min. Sanità (lug. 2009)
“ACCIDENT” 1) Incidente che causa morte o ferite gravi 2) Danno all’aeromobile sostanziale; or 3) L’aeromaobile è disperso o inaccessibile
“EVENTO SENTINELLA” Evento avverso di par9colare gravità, potenzialmente indica9vo di un serio malfunzionamento del sistema, che può comportare la morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei ciRadini nei confron9 del servizio sanitario. Per la sua gravità, è sufficiente che si verifichi una sola volta.
“SERIOUS INCIDENT” Un serious incident è un incidente in cui le circostanze indicano che ci si è avvicina9 alla possibilità di un ‘ACCIDENT’.
“EVENTO AVVERSO” evento inaReso -‐correlato al processo assistenziale e che comporta un danno al paziente -‐ non intenzionale e indesiderabile.
“INCIDENT” E’ un accadimento associato con le operazioni di un aeromobile che incide o potrebbe incidere il livello aReso di sicurezza delle operazioni.
“EVENTO” Accadimento che ha dato o aveva la potenzialità di dare origine ad un danno non intenzionale e/o non necessario nei riguardi di un paziente
NEAR MISS……… © IS
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Pericolo
Proprietà o qualità intrinseca di un determinato faRore avente il potenziale di causare danni. Definizione di Pericolo art. 2, leMera r, D.Lgs. 81/08
Classificazioni per • Severità del danno (da trascurabile a catastrofico) • Frequenza dell’evento dannoso (da frequente, un caso su 1000 a estrememente improbabile, un caso su 10-‐9)
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Danno
Qualunque conseguenza nega9va derivante dal verificarsi dell’evento (UNI 11230 – GesUone del rischio)
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ProdoRo tra severità e frequenza del danno
R=FXS
Rischio
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Matrice di rischio
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Sviluppo della Sicurezza e della Qualità
ERRORE FATALITA’
HUMAN FACTOR
SICUREZZA DI
SISTEMA
QUALITA’ DEL
PROCESSO
QUALITA’ DEL
PRODOTTO
REATTIVA
PROATTIVA
TENERIFE 27marzo 77
DRYDEN 10 marzo 89
LINATE 8 oRobre 2001
QUALITA’ DELLE
INTERAZIONI
BRISTOL 1989 FINE INCHIESTA 2001 (200 RACC)
RAPPORTO ERR IS HUMAN 1999
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Approccio individualisFco…
• Errare non è ammissibile • Di chi è la colpa • Fallimento individuale • Atteggiamento difensivo dei singoli • Controllo e gestione dei contenziosi
• Gli errori umani causano la maggior
parte degli incidenti;
• I sistemi, di per sé, sono sicuri. È
l’uomo che introduce la variabile che
può portare il sistema a collassare; in
pratica, la tecnologia è sicura e
l’uomo è la minaccia.
Approccio Sistemico.... • Errare è umano • Cosa è successo • Fallimento del sistema • Atteggiamento proattivo del sistema • Prevenzione e gestione del rischio clinico
• Gli errori sono dei sintomi di falle che si trovano a
differenti livelli dell’organizzazione;
• I sistemi non sono sicuri di per sé; essi hanno bisogno
delle persone che attualizzano i programmi stabiliti
aggiornando l’azione in base alla variabilità operativa.
Quindi, è l’essere umano che crea la sicurezza.
• C’è una relazione costante tra l’uomo e gli strumenti, i
compiti e l’ambiente operativo. I progressi della sicurezza
derivano dalla migliore comprensione di questi elementi e
nel disegno di sistemi che prendano in considerazione le
caratteristiche umane.
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Pilastri della qualità
KAI ZEN CICLO DI DEMMING
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• Approccio sistemico (sicurezza di sistema) • Ampia regolamentazione • Forte commiRement • Inves9men9 culturali (Just Culture) • Consapevolezza dello Human Factor • Efficaci sistemi di repor9ng • Trend analysis, Threat and Error Management • Presidi organizza9vi di alto livello
Elemen9 concorren9 al successo della sicurezza
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Modelli della sicurezza
Modello domino o lineare (heinrich 1931)
Si basa sulla ricostruzione degli inciden9 secondo uno schema sequenziale, in cui in evento ne genera altri a catena, fino a
determinare l’epilogo. La prevenzione si o8ene interrompendo la ‘catena degli even9’.
E’ un modello superato, che ha il limite di iden9ficare i singoli even9 a posteriori, dalla posizione privilegiata di chi conosce la fine della sequenza, e pone in risalto ciò che ri9ene possa essere messo in relazione causale con l’esito finale…….. Tale approccio si ri9ene funzionale a culture orientate a
stabilire responsabilità e colpe individuali.
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EVENTO SENTINELLA
Modello sistemico (J.Reason)
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Prima barriera: alta direzione ORGANIZATIONAL INFLUENCES
• Selezione delle professionalità • Selezione delle aErezzature • Risorse per la qualità • Interazione poliFco-‐sociale
Scarsa, insufficienF, negaFva
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Seconda barriera: manager, primari, capi servizio UNSAFE SUPERVISION
• OperaFvità • Addestramento • Turni • Organizzazione • Piani
• Poca aEenzione all’addestramento • Poca cura della composizione dei team • Turnazioni inadeguate • FrequenF variazioni organizzaFve • Mancanza di pianificazione
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Terza barriera: precondizioni (comportamentali)
Sfera delle informazioni Interazione con le aErezzature Comunicazione ComportamenF Human Factors
• Cahva interazione uomo macchina • Mancanza di informazioni • Comunicazione inadeguata nel team • FreEa • Machismo
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Quarta barriera: aT concreA (medici, sanitari, front line)
Azioni individuali
• Deviazioni volontarie dai protocolli • Reazioni inopportune • Linguaggio improprio, distrazioni • Preparazione inadeguata
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UlAma barriera: performance professionale
Capacità individuali Knowledge Skill
Scarsa capacità individuale Incapacità a reagire all’overstress Scarsa cognizione della situazione Scarsa prestazione del team Azioni pericolose deliberate
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PROFESSIONALITA’
ATTI CONCRETI
PRECONDIZIONI
MANAGER
ALTA DIREZIONE
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EVENTO SENTINELLA
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Just Culture
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Il modello SHELL
Liveware
Hardware
Environment
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Sokware, Hardware, Environment, Liveware
• L/S = norme, procedure, simbologie, task, protocolli, manuali (san9ago del cile/compostela)
• L/H= macchine, strumen9, mezzi, computer (human-‐machine interface)
• L/E=ambiente, illuminazione, temperatura, comfort, ma anche ambiente in senso lato (contesto ambientale)
• L/L=componente umana del sistema, s9li comunica9vi-‐relazionali, cogni9vi, emo9vi (human factor) ©
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Normal accident theory Charles Perrow
Si basa sull’assunto della normalità di un accadimento incidentale in un sistema che è caraRerizzato da interazioni che possono essere lineari (processi sequenziali) o complesse (processi a matrice) e connessioni che possono essere lasche (i componen9 del sistema possono variare indipendentemente o streRe (la variazione di un componente influenza gli altri). sostanzialmente l’incidente è causato dalla propagazione delle anomalie interei al sistema
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Perrow (rielaborazione di CaUno)
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High Reliable Organiza9ons
A High Reliability Organiza9on (HRO) is an organiza9on that has succeeded in avoiding catastrophes in an environment where normal accidents can be expected due to risk factors and complexity.
University of California Berkeley (Todd LaPorte, Gene Rochlin, and Karlene Roberts)
Three Mile Island nuclear incident, Challenger explosion Columbia disintegra9on Bhopal chemical leak Tenerife air crash,
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FaRori Chiave delle HRO
5 principi: 1. SensiFvity to operaFon 2. PreoccupaFon with failure 3. Deference to experFse 4. CommiEement to resilience 5. Reluctance to simplify interpretaFons
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H.W. HEINRICH SERIOUSNESS Vs FREQUENCY
1
decine
cen9naia
migliaia
EvenF senFnella EvenF avversi Evento Anomalia
conosciuU
occasionalmente conosciuU
sconosciute
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CASO PRATICO
migliaia Inversione leEura risonanza, prontamente correEa dal medico…….
cenFnaia LeEura inversa, correEa durante il briefing con I colleghi……
decine Correzione durante l’intervento……
1 Evento senFnella
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Grazie dell’aVenzione
Gli uomini di scienza non solo dovranno abbracciare le scienze che hanno a che fare con l’uomo ma, cosa ancor più difficile, dovranno persuadere il mondo intero ad ascoltare ciò che avranno scoperto. Bertrand Russell, 1872-‐1970
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