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Liquido sinovial
El estudio del liquido sinovial debe estar incluido en el estudio de todo paciente con enfermedad articular
Liquido sinovial normal
El LS es un ultrafiltrado del plasma con el agregado de acido hialurónico secretado por las células sinoviales tipo B.
Posee pequeñas cantidades de proteínas de alto peso molecular (fibrinogeno, inmunoglobulinas y lipoproteinas) que aumentan en los procesos inflamatorios
Aspecto: claro, transparente
Consistencia: clara de huevo (por el acido hialuronico)
Contenido celular: menos de 300 células por mm (células sinoviales y mononucleares)
ArtrocentesisEs una técnica que consiste en extraer una muestra de líquido sinovial para analizarlo posteriormente o en algunas ocasiones también se realiza para aliviar el dolor en una articulación muy inflamada. El líquido sinovial en condiciones normales, está presente en una pequeña cantidad en todas las articulaciones; cuando una articulación se inflama aumenta la cantidad de este líquido. Su análisis ayuda a establecer la causa de la inflamación.
Normas de bioseguridad Contraindicaciones: Enfermedad de la coagulación, terapia
anticoagulante, celulitis local El liquido debe ser estudiado dentro de las 2 horas de extraídos El liquido debe ser enviado en: Tubo estéril : gram + cultivo Tubo heparinizado: recuento celular y estudio cristalografico Solo unas pocas gotas de liquido son suficiente para su estudio
Utilidad
Permite el diagnostico de certeza en la mayoría de las artritis séptica y las inducidas por cristales
Esencialmente por sus características microscópicas y recuento celular permite diferenciar entre líquidos inflamatorio y no inflamatorio
Artrocentesis Examen macroscópico
Color
Transparencia
Viscosidad Examen microscópico
Recuento de glóbulos blancos
Recuento diferencial
Identificación de cristales
Estudio macroscopicoA liquido sinovial hemorragico (fractura de tibia). B liquido transparente (Osteoartritis).C IZQ Artritis reumatoidea C DCHA Gota .D Purulento (artritis septica)
Liquido sinovialEstudio macroscópico
Examen del liquido sinovial
No mostró utilidad : coagulo de mucina, estudios químicos (proteínas, glucosa, Ph),estudios inmunológicos (FAN, FR, Complemento, Inmunoglobulinas)
Examen del Liquido sinovial
Normal No inflamatorio Inflamatorio
Aspecto Claro/ transparente
Claro/ transparente Opaco
Viscosidad normal normal Disminuida
Recuento celular
- 300 cel/ mm3
-3000 cel/ mm3 +3000 cel/ mm3
% PMN -25% -25% +50%
Ejemplo OA
AR
NOA
Enf Metabolica
Artritis septica
Artritis por cristales
Artritis reactivas
AR/ EASN /LES
Liquido Sinovial Estudio macroscópico Viscosidad
Normal hilo fino de 3-5mm
Disminuye en la Inflamación (gota a gota)
Aumentada en hipotiroidismo, amiloidosis y condromatosis sinovial
Liquido sinovialColor y transparencia
Liquido SinovialEstudio microscópico
Recuento celularNormal -300 cel /mm3No inflamatorio 300- 3000 cel/mm3Inflamatorio +3000 cel/mm3
Recuento diferencial (tincion de Wright o Giemsa)PMN: artritis septica, AR, CristalesLinfocitos: AR, artritis virales o por TBCMonocitos: artritis virales, OA, sinovitis crónica inespecíficaEosinofilos: AR, fiebre reumática, parasitosis, MTS, etcCel sinovialesCel LE: LES y ARCel de Reiter: mononuclares. En Reiter, Artritis séptica, cristálicas y
enf Lyme.Cel neoplasicasOtras tinciones: gram, pas, Ziehl Nielsen, Azul de Prusia, Rojo Congo
Ejemplos de enfermedades que originan diferentes tipos de liquido sinovial
-No inflamatorio-Inflamatorio-Purulento-Hemorrágico
No inflamatorio (grupo I)Liquido claro y transparenteMenos de 3000 cel/mm3. Menos del 25% PMN
Osteoartritis Trauma Altas dosis de corticoides Necrosis osea avascular Osteocondritis disecante Osteocondromatosis Ruptura meniscal Distrofia simpático refleja Amiloidosis Pancreatitis Enf metabólica ( acromegalia ) Artritis séptica asociada a SIDA
Inflamatorio (grupo II)Más de 3000 cel /mm3Más del 70% PMN
Séptica (stap coag neg, Neisseria, Borrelia, Moraxella) AR Artritis reactivas Artritis cristálicas Behcet EASN LES Vasculitis Leucemia Cuerpo extraño
Purulento (grupo III)Más de 50000 cel /mm3Más del 90% PMN
Séptica TBC Pseudosepsis
Hemorrágico (grupo IV)
Artritis séptica Trauma Neuroartropatia Discrasia sanguínea Tumores Condrocalcinosis Prótesis articulares Enf mieloproliferativa Hombro de Milwaukee Trombocitosis Idiopatico
Liquido Sinovial Identificación de Cristales
En fresco por microscopia optica de luz ordinaria y luz polarizada compenzada se caracteriza a los cristales por su morfologia, tamaño, birrefringencia y signo optico
Metodo mas exacto es la difracción de rayos X
Preparacion: una gota de liquido sinovial sobre un portaobjetos limpio y se cubre con un cubreobjeto
Microscopia de luz polarizada
Dos lentes , polarizador y analizador para determinar la birrefringencia
Tercer lente (compensador rojo de primer orden) para detectar el signo optico
Identificación de cristalesMicroscopia de luz polarizada
Liquido Sinovial Identificación de Cristales
Urato Monosódico
( forma de aguja, birrefringencia intensa, signo óptico negativo)
Pirofosfato de Calcio
(polimorfo, birrefringencia débil, signo óptico positivo)
Gota
Condrocalcinosis
Monoartritis
Conceptos basicos…
Monoartritis 1 articulaciónOligoartritis 2 - 4 articulacionesPoliartritis 5 ó mas articulaciones
Concepto de monoartritis
Compromiso inflamatorio limitado a una sola articulación
MonoartritisClasificación
Aguda : - 6 semanasCrónica: + 6 semanasInflamatoriaNo inflamatoria : infiltrativa,
degenerativa o mecánica
Monoartritis
Fundamental: exhaustivo interrogatorio y cuidadoso examen físico
Monoartritis: ¿Qué consignar en la Historia Clínica?
Anamnesis: Edad y Sexo Curso evolutivo Duración de síntomas Antecedentes de episodios previos Oficio Actividades al aire libre Antecedentes (familiares, enfermedades y traumatismos
previos) Hábitos (sexuales, etilismo, abuso de drogas) Medicamentos
Monoartritis ¿Qué consignar en la HC?
Examen Físico: Revisión de sistemas: útil para búsqueda de
focos primarios Búsqueda de signos y/o síntomas generales
para diagnóstico temprano de una enfermedad sistémica como causa del compromiso monoarticular.
Monoartritis¿Qué debemos preguntarnos?
¿Está afectada realmente una sola articulación?
¿Lleva más o menos de 6 semanas de evolución?
¿Puede tratarse de una artritis infecciosa? ¿Estamos frente a una entidad aislada o
sistémica?
Monoartritis
Agudas Menos de seis semanas de evolución. Inicio brusco Llamativas manifestaciones inflamatorias Marcada impotencia funcional Puede ser el inicio de una monoartritis crónica (ej
AR, ARJ, EASN, cristales, sarcoidosis) Crónicas
Seis o más semanas de evolución Instalación más gradual Menor intensidad
Monoartritis Aguda
Monoartritis Aguda
Primer diagnóstico a considerar: infección
Suponer que la articulación está infectada hasta tanto se demuestre lo contrario
Una artritis séptica es una emergencia reumatológica
Monoartritis Aguda: Infección
Bacterianas no gonococcicas: 60% S. aureus: AR, neonatos, hospitalizados,
adictos a drogas i.v., SIDA 18% Gram negativos: sospechar H. influenzae
en muy jóvenes y E. coli, Proteus, Pseudomona y Serratia en mayores e inmunodeprimidos.
Anaerobios: inmunodeficiencias, heridas en una extremidad o Ca gastrointestinal
Organismos que causan la artritis séptica
Cocci grampositivosS. aureus 35 >50 S. pyogenes, S. pneumoniae 10 16
Cocci gramnegativosN. gonorrhoeae, meningitidis 50 8*H. influenzae <1 <5
Bacilos gramnegativosE. coli, Salmonella 5 9y Pseudomonas species
Micobacterias y hongos <1 <1†
*Requiere medios especiales †Requiere tejido sinovial
Adultos (%) Niños (%)
Monoartritis aguda
La causa más común de artritis séptica grampositiva en adultos es el Staphylococcus aureus.
Debe aspirarse el líquido sinovial a diario, o si el drenaje con aguja no es suficiente, realizar una artroscopia.
Monoartritis Aguda: Infección
Bacterianas gonococcicas: Adultos sexualmente activos Mujeres 3 veces más que hombres Precedida por tenosinovitis o artritis migratoria Exantema eritemato-vesículo-pustuloso en
zonas distales.
Para pensar…
Paciente de 30 años con artritis de rodilla derecha de 5 días de evolución, hace 48hs con equivalentes febriles y decaimiento
¿Que diagnostico plantea?
Primer diagnostico: Artritis séptica
Monoartritis Aguda: Cristálicas
Urato monosódico: sospechar en varón de mediana edad o mujer postmenopáusica Clásico compromiso de primera articulación
metatarsofalángica (podagra) Librado a su evolución: curso poliarticular
Otros cristales: Pirofosfato de calcio Hidroxiapatita Etc.
Cristales de UMS
Para pensar…
Paciente de 56 años ,obeso con antecedente de etilismo crónico y diabetes , que consulta por artritis de rodilla derecha de 20 días de evolución.
¿Qué diagnostico plantea?
Ante toda monoartritis aguda….
Descartar artritis séptica
Monoartritis: Estudios diagnósticos
Líquido sinovial Rx Centellografía TAC RMN Artroscopía Biopsia sinovial Artrotomía
Monoartritis Estudios diagnosticos Liquido sinovial1. Aspecto macroscopico2. Recuento celular total y diferencial3. Búsqueda de cristales4. Tinción de Gram, cultivo para gérmenes comunes y
atípicos según sospecha clinica
Radiografias (uso limitado)
En artritis septica solo revelará aumento de partes blandasEn otras MAA revelara Fx, condrocalcinosis, calcificaciones
periarticulares, cuerpos extraños, signos de NOA o tumores.
Monoartritis Estudios diagnosticos
Centellografia -TC - RMMayor sensibilidad para detectar focos de
osteomielitis aguda, abscesos pararticulares, NOA, fracturas de esfuerzo, pseudofracturas, tumores óseos y sinoviales.
La RM permite también identificar lesiones inflamatorias y traumáticas de ligamentos, tendones y músculo.
Son especialmente útiles en pacientes con MAA que no responden al tratamiento inicial, o en articulaciones axiales (discitis/ sacrolileitis) o de difícil acceso (hombro/ cadera).
Monoartritis Crónica
Artritis de una articulación de más de 6 semanas de evolución
Monoartritis CrónicaEtiologias
InfecciosasTuberculosisBrucelosisGermenes piogenosEnf. LymeHongosParasitosis
Enfermedad inflamatoria articulares
AREASNArtritis cronica juvenilSarcoidosisEnf BehcetConectivopatias
OtrasArtropatías cristalicasSinovitis vellonodular
pigmentadaSinovitis por cuerpo extrañoConectivopatias (raro)Vasculitis sistémica (raro)Sinovitis por simpatia
Monoartritis CrónicaEnfermedades no inflamatorias que simulan MAC
OACondromatosisOsteocondritis disecanteProblemas mecánicosArtropatia neuropaticaHemofiliaNOADistrofia simpaticoreflejaEnf PagetTumores benignos o malignosMTSAmiloidosisFracturas por sobrecarga
Monoartritis CrónicaEnfoque clínico
1. Confirmar que la articulación esta inflamada. Existen causan que pueden ser confundidas con monoartritis. LS inflamatorio la confirma.
2. Buscar claves diagnosticas fuera de la articulación3. Radiología 4. Pruebas complementarias según sospecha clínica5. ¿Es necesario una biopsia sinovial? Si sospecho
sinovitis por cuerpo extraño, infecciones por micobacterias, sarcoidosis, osteocondromatosis, tumor articular o sinovitis pigmentada vellonodular
Fin