OPİOİD ZEHİRLENMESİOPİOİD ZEHİRLENMESİ

DR.BAHRİ YILDIZDR.BAHRİ YILDIZ

AİLE HEKİMLİĞİ A.B.D AİLE HEKİMLİĞİ A.B.D

• Opioidler, morfin benzeri etki gösteren Opioidler, morfin benzeri etki gösteren doğal veya sentetik bileşiklerdir.doğal veya sentetik bileşiklerdir.

• Opiat veya opioid kelimeleri haşhaş Opiat veya opioid kelimeleri haşhaş bitkisinin (Papaver somniferum) özütü olan bitkisinin (Papaver somniferum) özütü olan opium dan gelmektedir. opium dan gelmektedir.

• Haşhaş bitkisi morfini de kapsayan 20 Haşhaş bitkisi morfini de kapsayan 20 kadar opium alkaloidlerini içerir. kadar opium alkaloidlerini içerir.

Opioidler; genellikle doğal, Opioidler; genellikle doğal, yarı sentetik ve sentetik yarı sentetik ve sentetik olarak sınıflandırılırlarolarak sınıflandırılırlar

Doğal opioidlerDoğal opioidler

• Fenantren türevleri : Morfin, Kodein, Fenantren türevleri : Morfin, Kodein, Tebain Tebain

• Benzilizokinolin türevleri : Papaverin Benzilizokinolin türevleri : Papaverin

Yarı sentetik opioidlerYarı sentetik opioidler

• Eroin, Dihidromorphone / morphinone, Eroin, Dihidromorphone / morphinone, Tebain türevleri (etorfin) Tebain türevleri (etorfin)

Sentetik opioidlerSentetik opioidler

• Morfinan türevleri (levorphanol) Morfinan türevleri (levorphanol)

• Difenilpropilamin veya metadon türevleri Difenilpropilamin veya metadon türevleri (metadon, d-propoksifen) (metadon, d-propoksifen)

• Benzomorfan türevleri (pentazosin, Benzomorfan türevleri (pentazosin, fenazosin) fenazosin)

• Fenilpiperidin türevleri (fentanil, Fenilpiperidin türevleri (fentanil, sufentanil, meperidin) sufentanil, meperidin)

• Opioidler, yüzyıllardır anksieteyi Opioidler, yüzyıllardır anksieteyi yatıştırmak ve analjezi sağlamak yatıştırmak ve analjezi sağlamak amacıyla kullanılmışlardır.amacıyla kullanılmışlardır.

Madde bağımlılığıMadde bağımlılığı

• Madde kötüye kullanımı:Madde kötüye kullanımı: Farmakolojik Farmakolojik bir ajanı, belli bir toplumda kabul edilen bir ajanı, belli bir toplumda kabul edilen sosyal, tıbbi veya yasal sınırların dışında sosyal, tıbbi veya yasal sınırların dışında kullanmaktır. ( morfin, kullanmaktır. ( morfin, antidepresan ilaçlar…)antidepresan ilaçlar…)

• Madde bağımlılığı :Madde bağımlılığı : Fiziksel veya Fiziksel veya psikolojik bağımlılık şeklinde olabilir. psikolojik bağımlılık şeklinde olabilir. Kompulsif (dürtüsel) şekilde maddenin Kompulsif (dürtüsel) şekilde maddenin kullanımı ve arama davranışını tanımlar.kullanımı ve arama davranışını tanımlar.

• Tolerans:Tolerans: Arzu edilen etkinin elde Arzu edilen etkinin elde edilmesi için giderek artan miktarlarda edilmesi için giderek artan miktarlarda madde kullanımı veya aynı miktarda madde kullanımı veya aynı miktarda düzenli kullanıldığında etkisinin düzenli kullanıldığında etkisinin azalmasıdır.azalmasıdır.

• Çekilme veya yoksunluk sendromu :Çekilme veya yoksunluk sendromu : Bir maddenin düzenli bir şekilde Bir maddenin düzenli bir şekilde kullanımını takiben azaltılması veya kullanımını takiben azaltılması veya bırakılması sonucu oluşan fizyolojik bırakılması sonucu oluşan fizyolojik belirtilerdir.belirtilerdir.

• Cross (Çapraz) tolerans:Cross (Çapraz) tolerans: Bir maddenin Bir maddenin başka bir maddeye tolerans veya başka bir maddeye tolerans veya bağımlılık gelişmesine sebep olması veya bağımlılık gelişmesine sebep olması veya başka bir maddenin yoksunluk başka bir maddenin yoksunluk semptomlarını önleme kapasitesidir. semptomlarını önleme kapasitesidir. Örnek: fenobarbital veya klordiazepoksid Örnek: fenobarbital veya klordiazepoksid ile alkol; methadone ile eroinile alkol; methadone ile eroin

Madde kullanım Madde kullanım bozukluklarının etiyolojisibozukluklarının etiyolojisi• Aile ortamının kötü olması ve ailenin ekonomik Aile ortamının kötü olması ve ailenin ekonomik

durumunun iyi olması.durumunun iyi olması.• Genç madde bağımlılarının çoğunda psikiyatrik Genç madde bağımlılarının çoğunda psikiyatrik

bozukluklar en sık olarak da davranış bozukluğu bozukluklar en sık olarak da davranış bozukluğu veya antisosyal kişilik bozukluğu görülmektedir. veya antisosyal kişilik bozukluğu görülmektedir.

• Bağımlı olan ergenlerin kullanım öncesi hayata Bağımlı olan ergenlerin kullanım öncesi hayata bakışlarının kötümser, mutsuz, yararsızlık ve bakışlarının kötümser, mutsuz, yararsızlık ve amaçsızlık duygularının hakim olduğu, güvensiz, amaçsızlık duygularının hakim olduğu, güvensiz, negativistik ve meydan okumacı olduğu negativistik ve meydan okumacı olduğu bulunmuştur. Madde kullanımının ailedeki bulunmuştur. Madde kullanımının ailedeki fonksiyonel dengesizliğin göstergesi olduğu fonksiyonel dengesizliğin göstergesi olduğu belirtilmektedir.belirtilmektedir.

• Arkadaş baskısı:Arkadaş baskısı: Pek çok teorisyen arkadaş Pek çok teorisyen arkadaş baskısının madde kullanımına başlama, devam baskısının madde kullanımına başlama, devam etme ve relapsında (nüksünde) esas faktör etme ve relapsında (nüksünde) esas faktör olduğunu söylemektedir. Adolesanın esrar olduğunu söylemektedir. Adolesanın esrar kullanımıyla ilgili yanlış inanışları ve kullanan kullanımıyla ilgili yanlış inanışları ve kullanan arkadaşlarıyla ilgisi esrara başlamanın en önemli arkadaşlarıyla ilgisi esrara başlamanın en önemli belirleyicilerdir. belirleyicilerdir.

• Anne baba ilişkilerinde bozukluk, depresif Anne baba ilişkilerinde bozukluk, depresif duygulanım ve madde kullanan arkadaşların duygulanım ve madde kullanan arkadaşların varlığı esrar dışındaki maddelere başlamada varlığı esrar dışındaki maddelere başlamada belirleyici faktörlerdir. belirleyici faktörlerdir.

• Kendini reddedici ve küçük görücü Kendini reddedici ve küçük görücü davranışların rolü:davranışların rolü: Bazı teorisyenler, aile, okul Bazı teorisyenler, aile, okul ve arkadaş çevresinde kendini olumlu ve arkadaş çevresinde kendini olumlu değerlendirme fırsatını bulamayan gençlerdeki değerlendirme fırsatını bulamayan gençlerdeki yoğun kendini reddedici davranışların madde yoğun kendini reddedici davranışların madde kullanımıyla sonuçlandığını söylemektedirler. kullanımıyla sonuçlandığını söylemektedirler.

• Stres ve gerilim azaltma:Stres ve gerilim azaltma: Stres, gerilim veya Stres, gerilim veya heyecanın azaltılması ihtiyacının madde heyecanın azaltılması ihtiyacının madde kullanımını açıkladığı düşünülmektedir. Fazla kullanımını açıkladığı düşünülmektedir. Fazla duyum arayan (sensation seeking) kişilerin duyum arayan (sensation seeking) kişilerin diğerlerine göre daha fazla madde kullandıkları diğerlerine göre daha fazla madde kullandıkları bulunmuştur.bulunmuştur.

• Boşanmış anne baba, tek ebeveyn, aileden en az Boşanmış anne baba, tek ebeveyn, aileden en az birinin maddeyle ilgili sorunlarının olması eroin birinin maddeyle ilgili sorunlarının olması eroin kullanımı için risk faktörüdür. kullanımı için risk faktörüdür.

• Eroin davranışı sendromu özellikle adolesanlarda Eroin davranışı sendromu özellikle adolesanlarda belirgin davranış kalıbını tanımlar. Sıklıkla belirgin davranış kalıbını tanımlar. Sıklıkla anksiyete semptomlarının eşlik ettiği ve anksiyete semptomlarının eşlik ettiği ve ajitasyonun bulunduğu altta yatan depresyon; ajitasyonun bulunduğu altta yatan depresyon; başarısızlık korkusu; düşük kendine güven, başarısızlık korkusu; düşük kendine güven, ümitsizlik ve agresyon duygularını maskelemek ümitsizlik ve agresyon duygularını maskelemek için eroini bir anksiyete ilacı olarak kullanmak; için eroini bir anksiyete ilacı olarak kullanmak; dürtülerin hemen karşılanmasını isteme ve düşük dürtülerin hemen karşılanmasını isteme ve düşük frusturasyon (engellenme) toleransının eşlik frusturasyon (engellenme) toleransının eşlik ettiği sınırlı başetme stratejileri; hoş duygularla ettiği sınırlı başetme stratejileri; hoş duygularla madde kullanımı arasındaki ilişkinin farkına madde kullanımı arasındaki ilişkinin farkına varma; sosyal ve kişilerarası ilişkilerde bozukluk varma; sosyal ve kişilerarası ilişkilerde bozukluk gibi özellikler bu davranışsal sendromun gibi özellikler bu davranışsal sendromun özellikleridir. özellikleridir.

Opioidlerin etki mekanizmaları Opioidlerin etki mekanizmaları ve reseptörlerive reseptörleri• Bu güne kadar 4 tip reseptör kanıtlanmıştır. Bu güne kadar 4 tip reseptör kanıtlanmıştır.

Bunlar : mü (µ), kappa (k), sigma (s) ve delta Bunlar : mü (µ), kappa (k), sigma (s) ve delta (d) reseptörleridir. (d) reseptörleridir.

• Mü (m) reseptörleri :Mü (m) reseptörleri : Spesifik agonisti Spesifik agonisti morfindir. Morfinle uyarılır ve morfinin morfindir. Morfinle uyarılır ve morfinin oluşturduğu supraspinal analjeziden sorumludur. oluşturduğu supraspinal analjeziden sorumludur. Ayrıca solunum depresyonu, öfori ve fiziksel Ayrıca solunum depresyonu, öfori ve fiziksel bağımlılık oluşmasına katkıda bulunurlar.bağımlılık oluşmasına katkıda bulunurlar.

• Kappa (k) reseptörleri :Kappa (k) reseptörleri : Spesifik agonistleri Spesifik agonistleri ketosiklazosin ve türevleri ile nalorfin ve ketosiklazosin ve türevleri ile nalorfin ve pentazosindir. Spinal analjezi, miyosis ve pentazosindir. Spinal analjezi, miyosis ve sedasyondan sorumludur.sedasyondan sorumludur.

• Sigma (s) reseptörleri :Sigma (s) reseptörleri : Spesifik Spesifik agonisti; SKF 10.047 adı verilen opioiddir. agonisti; SKF 10.047 adı verilen opioiddir. Agonistleri disfori ve halüsinasyona neden Agonistleri disfori ve halüsinasyona neden olur. Ayrıca solunum ve vazomotor olur. Ayrıca solunum ve vazomotor merkezi stimüle eder.merkezi stimüle eder.

• Delta (d) reseptörleri :Delta (d) reseptörleri : Spesifik agonisti Spesifik agonisti ß-endorfin ve enkefalinlerdir. Görevi kesin ß-endorfin ve enkefalinlerdir. Görevi kesin olarak bilinmemektedir. Motor entegrasyon olarak bilinmemektedir. Motor entegrasyon ve idrar fonksiyonunda etkili olabilir.ve idrar fonksiyonunda etkili olabilir.

• Morfin bilinen tüm reseptörler üzerinde Morfin bilinen tüm reseptörler üzerinde agonist etki yapar. agonist etki yapar.

• Naloksan ise tüm reseptörleri bloke eder, Naloksan ise tüm reseptörleri bloke eder, naloksanın etkisi reseptörün türüne göre naloksanın etkisi reseptörün türüne göre farklı derecelerde olur. farklı derecelerde olur.

• Naloksanın antagonist etkisine en duyarlı Naloksanın antagonist etkisine en duyarlı reseptör m reseptörüdür.reseptör m reseptörüdür.

Opioid intoksikasyonu kriterleriOpioid intoksikasyonu kriterleri

• Opioid kullanımı sırasında ya da hemen sonra Opioid kullanımı sırasında ya da hemen sonra gelişen, klinik açıdan belirgin olarak uygunsuz gelişen, klinik açıdan belirgin olarak uygunsuz davranışsal ya da psikolojik değişiklikler. Myozis davranışsal ya da psikolojik değişiklikler. Myozis (ya da aşırı dozdan kaynaklanan anoksiye bağlı (ya da aşırı dozdan kaynaklanan anoksiye bağlı midriyazis) ve aşağıdaki bulgulardan en az midriyazis) ve aşağıdaki bulgulardan en az birinin bulunması:birinin bulunması:

1) sersemlik hissi ya da koma1) sersemlik hissi ya da koma 2) sözü ağızda gevelercesine konuşma 2) sözü ağızda gevelercesine konuşma 3) dikkat ya da bellek bozukluğu3) dikkat ya da bellek bozukluğu

Opioid yoksunluğuOpioid yoksunluğu

• Genel kural kısa etkili maddelerin kısa ve yoğun Genel kural kısa etkili maddelerin kısa ve yoğun yoksunluk oluşturduğu, uzun etkililerin daha yoksunluk oluşturduğu, uzun etkililerin daha uzun fakat hafif yoksunluk belirtileri oluşturduğu uzun fakat hafif yoksunluk belirtileri oluşturduğu şeklindedir. şeklindedir.

• Morfin ve eroinin bir iki haftalık sürekli Morfin ve eroinin bir iki haftalık sürekli kullanımını takiben son dozdan 6-8 saat sonra kullanımını takiben son dozdan 6-8 saat sonra yoksunluk başlar. 2.-3. günlerde maksimuma yoksunluk başlar. 2.-3. günlerde maksimuma erişir ve 7-10 günde geçer. Bazı belirtiler 6 ay erişir ve 7-10 günde geçer. Bazı belirtiler 6 ay veya daha fazla devam edebilir. veya daha fazla devam edebilir.

Opioid yoksunluğuOpioid yoksunluğu

• Meperidin yoksunluğu çok çabuk başlar Meperidin yoksunluğu çok çabuk başlar 8-12 saatte maksimum düzeye erişir ve 8-12 saatte maksimum düzeye erişir ve 4-5 günde biter. Methadon çekilmesi son 4-5 günde biter. Methadon çekilmesi son dozdan 1 ila 3 gün sonra başlar ve 10-14 dozdan 1 ila 3 gün sonra başlar ve 10-14 gün içinde sonlanır.gün içinde sonlanır.

Opioid yoksunluğu belirtileriOpioid yoksunluğu belirtileri

1. Huzursuzluk,1. Huzursuzluk, 2. Bulantı ya da kusma,2. Bulantı ya da kusma, 3. Kas ağrıları, 3. Kas ağrıları, 4. Lakrimasyon ya da rinore, 4. Lakrimasyon ya da rinore, 5. Myozis, pilo ereksiyon ya da terleme, 5. Myozis, pilo ereksiyon ya da terleme, 6. Diyare, 6. Diyare, 7. Esneme,7. Esneme, 8. Ateş,8. Ateş, 9. Uykusuzluk bulgularından en az üçünün 9. Uykusuzluk bulgularından en az üçünün

olmasıolması

• Uykusuzluk , bradikardi, ısı Uykusuzluk , bradikardi, ısı regülasyonunda bozulma ve arama aylar regülasyonunda bozulma ve arama aylar boyunca sürebilir. boyunca sürebilir.

• Huzursuzluk, irritabilite, depresyon, Huzursuzluk, irritabilite, depresyon, güçsüzlük opioid yoksunluğunda güçsüzlük opioid yoksunluğunda görülebilecek diğer durumlardır.görülebilecek diğer durumlardır.

• Opioidler ağızdan, burun yoluyla, damardan ve Opioidler ağızdan, burun yoluyla, damardan ve ya deri altına enjekte etmek yoluyla alınabilirler.ya deri altına enjekte etmek yoluyla alınabilirler.

• Sıcaklık hissi, ekstremitelerde ağırlık, ağız Sıcaklık hissi, ekstremitelerde ağırlık, ağız kuruluğu, yüzde özellikle burunda kaşıntı, yüzde kuruluğu, yüzde özellikle burunda kaşıntı, yüzde kızarma görülür. İlk öforizan etkisini sedasyon kızarma görülür. İlk öforizan etkisini sedasyon izler. Yeni kullanıcıda disfori (huzursuzluk), izler. Yeni kullanıcıda disfori (huzursuzluk), bulantı kusma görülebilir. Solunum depresyonu, bulantı kusma görülebilir. Solunum depresyonu, pupil kontraksiyonu,pupil kontraksiyonu, düz kas kasılması (üreter ve düz kas kasılması (üreter ve safra kanalları da dahil), konstipasyon, kan safra kanalları da dahil), konstipasyon, kan basıncı, kalp hızı ve vücut ısısında değişiklikler basıncı, kalp hızı ve vücut ısısında değişiklikler fizyolojik etkileridir.fizyolojik etkileridir.

Aşırı dozAşırı doz

• Koma, solunumun yavaşlaması, hipotermi, Koma, solunumun yavaşlaması, hipotermi, hipotansiyon ve bradikardi aşırı doz hipotansiyon ve bradikardi aşırı doz semptomlarıdır.semptomlarıdır.

• Koma, pinpoint pupil ve solunum Koma, pinpoint pupil ve solunum depresyonuyla gelen hastada opioid aşırı depresyonuyla gelen hastada opioid aşırı dozu ilk akla gelen şey olmalıdır. dozu ilk akla gelen şey olmalıdır.

TedaviTedavi

• Opioid aşırı dozunun tedavisinin acil, akut Opioid aşırı dozunun tedavisinin acil, akut ve subakut olmak üzere üç aşamada ve subakut olmak üzere üç aşamada yürütülmesi önerilmiştir.yürütülmesi önerilmiştir.

• Öncelikle acil tıbbi sorunlar ele alınmalıdır.Öncelikle acil tıbbi sorunlar ele alınmalıdır.

• 1. Solunum desteklenmelidir. 1. Solunum desteklenmelidir. • 2. Kalp fonksiyonları yakından izlenmeli 2. Kalp fonksiyonları yakından izlenmeli • 3. Hastayı yan çevirerek veya balonlu bir 3. Hastayı yan çevirerek veya balonlu bir

trakeal tüp kullanarak aspirasyona karşı trakeal tüp kullanarak aspirasyona karşı önlem alınmalıdır.önlem alınmalıdır.

• 4. Kan kaybı veya hipotansiyona karşı, 4. Kan kaybı veya hipotansiyona karşı, duruma göre plazma genişleticiler veya duruma göre plazma genişleticiler veya presör ilaçlar verilmelidir.presör ilaçlar verilmelidir.

• 5. Akciğer ödemi için solunumu inhibe 5. Akciğer ödemi için solunumu inhibe etmeyecek şekilde pozitif basınçlı oksijen etmeyecek şekilde pozitif basınçlı oksijen uygulanmalıdır.uygulanmalıdır.

• 6. Kardiak aritmiler düzeltilmelidir.6. Kardiak aritmiler düzeltilmelidir.

• 7. Narkotik antagonisti verilmelidir. 7. Narkotik antagonisti verilmelidir.

naloksannaloksan

• Naloksan (IV yolla 0.4 mg (1 ml) veya Naloksan (IV yolla 0.4 mg (1 ml) veya 0.01 mg/kg) dozda verilir ve hiçbir tepki 0.01 mg/kg) dozda verilir ve hiçbir tepki alınmazsa 3-10 dakikada bir tekrar alınmazsa 3-10 dakikada bir tekrar edilebilir. Naloksan'ın etkisi 2-3 saat sonra edilebilir. Naloksan'ın etkisi 2-3 saat sonra geçeceğinden, eroin kullanmış hastalar en geçeceğinden, eroin kullanmış hastalar en az 24 saat, az 24 saat, metadon kullanmış hastalar metadon kullanmış hastalar ise en az 72 saat izlenmelidir. ise en az 72 saat izlenmelidir.

naloksannaloksan

• Naloksan parenteral uygulandıktan 1-2 dk. Naloksan parenteral uygulandıktan 1-2 dk. sonra opioid agonistlerinin sedatif sonra opioid agonistlerinin sedatif etkilerini, solunum depresyonu ve kalp-etkilerini, solunum depresyonu ve kalp-damar sistemi yan etkilerini düzeltir.damar sistemi yan etkilerini düzeltir.

• bağımlılarda yoksunluk sendromu bağımlılarda yoksunluk sendromu geliştirebilir. geliştirebilir.

• Antagonist etkisine tolerans gelişmez.Antagonist etkisine tolerans gelişmez.

nalorfinnalorfin

• Parsiyel agonisttir.Parsiyel agonisttir.

• Naloksan yoksa, nalorfin tercih edilir. Bu Naloksan yoksa, nalorfin tercih edilir. Bu ilaç IV yolla 3-5 mg verilir (1cc = 5 mg) ve ilaç IV yolla 3-5 mg verilir (1cc = 5 mg) ve gerekirse tekrar edilebilir.gerekirse tekrar edilebilir.

• Aşırı doz tablolarında birden fazla ilaç Aşırı doz tablolarında birden fazla ilaç alınmış olabileceği dikkate alınmalıdır. Bu alınmış olabileceği dikkate alınmalıdır. Bu durumda diyaliz gibi bazı özel önlemlerin durumda diyaliz gibi bazı özel önlemlerin alınması gerekebilir.alınması gerekebilir.

naltreksannaltreksan• Antagonist bir ilaçtır. Bügün eroin ve diğer opioid Antagonist bir ilaçtır. Bügün eroin ve diğer opioid

bağımlılığında tedavi amacıyla kullanılmaktadır. bağımlılığında tedavi amacıyla kullanılmaktadır. • Oral alınır.Oral alınır.• Etkisi naloksandan iki kat fazla, etki süresi üç kat Etkisi naloksandan iki kat fazla, etki süresi üç kat

uzundur.uzundur.• Opioid yoksunluk sendromunu çok belirgin bir Opioid yoksunluk sendromunu çok belirgin bir

şekilde oluşturur.şekilde oluşturur.• Uyuşukluk, anksiete, karın krampları, bulantı ve Uyuşukluk, anksiete, karın krampları, bulantı ve

eklem ağrılarına neden olabilir.eklem ağrılarına neden olabilir.• Akut hepatit ve karaciğer yetmezliliğinde Akut hepatit ve karaciğer yetmezliliğinde

kontrendikedir.kontrendikedir.

Diğer opioid antagonistleriDiğer opioid antagonistleri

• Pentazosin: orta derecede agonist ve zayıf Pentazosin: orta derecede agonist ve zayıf antagonisttir.antagonisttir.

• Butorfanol: Pentazosinle benzer etkilere Butorfanol: Pentazosinle benzer etkilere sahiptir.sahiptir.

• Buprenorfin: parsiyel antagonisttir.Buprenorfin: parsiyel antagonisttir.

Sabrınız için teşekkürlerSabrınız için teşekkürler