DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DE LA DEPRESIÓN DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DE LA DEPRESIÓN EN EL PACIENTE MÉDICOEN EL PACIENTE MÉDICO

Jesús Ramos Brieva*Jesús Ramos Brieva*Amelia Cordero Villafáfila**Amelia Cordero Villafáfila**

*Servicio de Psiquiatría – Hospital Universitario “Ramón y Cajal” (Madrid)*Servicio de Psiquiatría – Hospital Universitario “Ramón y Cajal” (Madrid)**Servicio de Salud Mental de Alcobendas (Madrid)**Servicio de Salud Mental de Alcobendas (Madrid)

•La depresión es una enfermedad muy frecuente.

CONTENIDOCONTENIDO

•Con elevada prevalencia entre los pacientes médicos.

•La depresión incrementa el sufrimiento humano y las exploraciones... y el tiempo de estancia de los enfermos en los hospitales (aumento de costes).

•El diagnóstico de depresión debe hacerse precozmente.-Rechazo de síntomas irrelevantes.-Identificación de síntomas críticos.

•Pueden emplearse instrumentos diagnósticos de fácil apli-cación.

-Evitar autoaplicados.

-Evitar los que contienen sintomatología somática.-Emplear los de mayor sencillez.

•La depresión es una enfermedad muy frecuente.

Grupo de edad prevalencia población total sujetos deprimidos

(%) (en miles) (en miles)

<15 años (4) * 7.006 280

15-65 años (6) ** 26.420 1.585

>65 (13) *** 5.715 743

Total (7) 39.141 ‡ 2.608

‡ Realizado con datos del censo de 1994.

*Puig-Antich (1985); Fleming y Offord (1990); Cooper y Goodyer (1993)**Myers et al (1984); Regier et al (1993)***Ban (1978); Madianos et al (1992); Dewey et al (1993); Fernandez et al (1995) [alcanza al 50% si tienen problemas físicos según Ban (1978)]

(Extrapolación de la prevalencia de la depresión mayor [se excluyen distimias] realizada sobre la población general española.)

El fenómeno del Iceberg

psiquiatras: 2%psiquiatras: 2%

generalistas: 10%generalistas: 10%

sin diagnosticar: 88%sin diagnosticar: 88%

•La depresión es una enfermedad muy frecuente.

23% de prevalencia de depresión CIE-10 entre adultos de la población general.81% de las mismas son de intensidad ligera o moderada.

(Wacker et al., 1992)

•Con elevada prevalencia entre los pacientes médicos.

•En Atención primaria un 12% de enfermos padecen una depresión mayor y un 11% una distimia CIE-10. (Caballero et al., 1999)

•Prevalencia-día de pacientes médicos hospitalizados con síntomas depresivos: 19%. (Crespo et al., 2001)

•20% de pacientes médicos hospitalizados reúnen criterios diagnósticos de depresión al alta. (Barcones et al., 2003)

•33% de pacientes médicos hospitalizados reúnen criterios diagnósticos de depresión al alta si son mayores de 70 años. (Cordero Villafáfila et al., 2004)

•Depresión muy frecuente entre pacientes médicos. (Grau Martin, A et al., 2003)

•La depresión incrementa el sufrimiento humano y las explo-raciones... y el tiempo de estancia de los enfermos en los hospitales (aumento de costes).

•El 33% de las depresiones tratadas ambulatoriamente están de baja laboral durante un periodo de tiempo superior a las dos semanas (Tollefson et al., 1993).  

•El número de días encamados, atribuidos a la depresión, es significativamente mayor que los ocasionados por la hipertensión, la diabetes y la artritis (Wells et al., 1989).  

•Las depresiones menores, que son más prevalentes que las mayores, acumulan un 51% de días laborales perdidos más que estas últimas (Broadhead et al., 1990).  

•La depresión incrementa el sufrimiento humano y las explo-raciones... y el tiempo de estancia de los enfermos en los hospitales (aumento de costes).

•En EE UU se calcula que la depresión ocasiona entre 172 y 196 millones de días de trabajo perdidos al año (Dew et al., 1991; Greenberg et al., 1993)  

•En Inglaterra y Gales más de 155 millones de jornadas laborales perdidas (Kind y Sorensen, 1993).  

•Producen pérdidas de £ 3.000 millones al año o de $USA 16.300 a $USA 40.000 millones al año (1980 vs 1990) (Stoudemire et al., 1986; Kind y Sorensen, 1993; Greenberg et al., 1993).

•El 72%-75% son gastos indirectos (días laborales perdidos) y el resto gastos directos asociados al tratamiento (Stoudemire et al., 1986; Kind y Sorensen, 1993; Greenberg et al., 1993).

•La depresión incrementa el sufrimiento humano y las explo-raciones... y el tiempo de estancia de los enfermos en los hospitales (aumento de costes).

•Coste total de la depresión en España de € 745 millones al año. (Badía, 2002). 

•Costes directos 53%, pero de medicación sólo es el 16%, el resto lo asumen los medios diagnósticos empleados, el tiempo de consultas ambulatorias y las hospitalizaciones. (Badía, 2002). 

•Pacientes médicos internados deprimidos tienen peor pronóstico y mayor riesgo de muerte. •(Cole & Bellavance, 1997)

•Mayor uso de servicios médicos y reingresos en pacientes médicos deprimidos con independencia de su salud física. Lo que incrementa los costos en un 39% (p<0.001) •(Bula et al., 2002)

•El diagnóstico de depresión debe hacerse precozmente.

-Rechazo de síntomas irrelevantes.-Identificación de síntomas críticos.

•El diagnóstico de depresión debe hacerse precozmente.

-Rechazo de síntomas irrelevantes.

1.- La presencia de simple tristeza no justifica un diagnóstico.

La depresión no es una alteración afectiva o emocional.La depresión es una alteración del ánimo.

Emociones básicas: tristeza, alegría, ira, miedo (carácter reactivo, circunstancial y breve)

Emociones: intensas reacciones fugaces asociadas a síntomas vegetativos (alegría/tristeza).Sentimientos: emoción permanente con menor componente vegetativo (amor/odio).Ánimo: quantum energético que mantiene la actividad.

Ánimo: quantum energético no alegre/triste. quantum energético encendido/apagado; exaltado/adormecido; excitado/deprimido; eufórico/mortecino.

•El diagnóstico de depresión debe hacerse precozmente.

-Rechazo de síntomas irrelevantes.

2. La presencia de acontecimientos estresantes no impiden un diagnóstico.

Concepción endógeno/reactiva irrelevante para diagnóstico y tratamiento.

Reacción adaptativa (anx/depr) diagnóstico sobrerrepresentado entre pa-cientes médicos internados, lo que obstaculiza su diagnóstico y tratamiento.

(Stahl, 1993; Liebowitz, 1993)

Endógenas: también son desencadenadas.

Reactivas: mismos antecedentes familiares y respuestas a antidepresivos (+).

Primeras fases más desencadenadas y “ligeras” que siguientes.(Ramos Brieva y Cordero Villafáfila, 2005)

•El diagnóstico de depresión debe hacerse precozmente.

-Identificación de síntomas críticos.

•Los relacionados con hundimiento Los relacionados con hundimiento quantum energéticoquantum energético:

-Impulso (empuje y tono muscular).

-Placer (gusto por las cosas, capacidad de reaccionar...)

-Iniciativa (para hacer cosas, para pensarlas).

•Distinta cualidadDistinta cualidad.

•El diagnóstico de depresión debe hacerse precozmente.

-Identificación de síntomas críticos.Síntomas Más frecuentes

Bron y Lehman (1990)

Más discriminantesBron y Lehman (1990)

Más predictivosMaier et al (1986)

Agitación/inhibición

Distinta cualidad

Ánimo depresivo grave‡‡

Pérdida de interés

Indiferencia

No reactividad

Incapacidad para llorar

Pérdida de apetito/peso

Rumiaciones depresivas

Tendencias suicidas

Empeoramiento matutino

Pérdida de placer

Delirios depresivos

‡‡ aburrimiento, irritabilidad, insipidez, sombrío, delustración, embotamiento

•El diagnóstico de depresión debe hacerse precozmente.

-Identificación de síntomas críticos.Síntomas Más frecuentes

Bron y Lehman (1990)

Más discriminantesBron y Lehman (1990)

Más predictivosMaier et al (1986)

Agitación/inhibición

Distinta cualidad

Ánimo depresivo grave‡‡

Pérdida de interés

Indiferencia

No reactividad

Incapacidad para llorar

Pérdida de apetito/peso

Rumiaciones depresivas

Tendencias suicidas

Empeoramiento matutino

Pérdida de placer

Delirios depresivos

‡‡ aburrimiento, irritabilidad, insipidez, sombrío, delustración, embotamiento

*Refieren estos síntomas el número siguiente de pacientes (Katsching et al, 1986):Uno----------6%Dos---------32%Tres--------53% 95%Cuatro-----11%

•El diagnóstico de depresión debe hacerse precozmente.

-Identificación de síntomas críticos.

Dos o más de los siguientes*:(Ramos Brieva y Cordero Villafáfila, 1996; 2005)

Pérdida del interés por las cosas o

Pérdida de la capacidad para disfrutar

Pérdida capacidad reaccionar estímulos habitualmente placenteros

Insomnio tardío (> horas antes)

Distinta cualidad

•El diagnóstico de depresión debe hacerse precozmente.

-Identificación de síntomas críticos.

Pérdida del interés por las cosas un poco aburrido--------indiferencia total

Pérdida de la capacidad para disfrutar poco entusiasmo---------nada le gusta

Pérdida capacidad reaccionar estímulos

habitualmente placenteros no ríe chistes--------------no los cuenta

Insomnio tardío (> horas antes)

Distinta cualidad no se parece a perder un ser querido

•Pueden emplearse instrumentos diagnósticos de fácil aplicación.

-Evitar autoaplicados.-Evitar los que contienen sintomatología somática.-Emplear los de mayor sencillez.

•Pueden emplearse instrumentos diagnósticos de fácil aplicación.

-Evitar autoaplicados.

•Son cómodos de aplicar...

Pero:

•Dependen del nivel de lectura comprensiva.•Dependen de la capacidad de introspección.•Dependen de cómo interpreta cada ítem el paciente.•Contienen ítems socialmente indeseables (llanto, sexo, trabajo...)•Pacientes médicos desmotivados.

•Baja correlación con heteroaplicados en primeras etapas y alto al final del tratamiento (puntuaciones forzadas a la baja).(Prusoff et al., 1972; Biggs et al., 1978 ; Kearns et al., 1982)

Solución: Utilizar instrumentos heteroaplicados.

•Pueden emplearse instrumentos diagnósticos de fácil aplicación.

-Evitar los que contienen sintomatología somática.

Dan falsos positivos debido a síntomas somáticos ansiosodependientes.

Autoaplicadas: Zung (1965) [35% de la puntuación total]

Heteroaplicadas: Hamilton (1960) [29% de la puntuación total más 11% depende

del insomnio]

Montgomery-Åsberg (1979) [30% puntuación total]

Aportan datos de mejorías precoces erróneos, derivados de la mejoría ansiosa, no de la depresiva (Ramos Brieva, 2005)

•Pueden emplearse instrumentos diagnósticos de fácil aplicación.

-Emplear los de mayor sencillez.

Algunos autores proponen emplear instrumentos muy sencillos aplicables tanto en investigación como en la clínica. (Spearing et al., 1997)

Las Escalas Analógico Visuales (EAV) se han mostrado útiles para medir signos “volátiles” como el dolor (suprime simbolísmos lingüísticos).

(Aitken, 1969)

Correlacionan bien con las escalas al uso, aunque no tanto para evaluar la mejoría al final del tratamiento. (Zealley y Aitken, 1969; Aitken, 1974)

Correlacionan bien con otras EAV utilizadas por médicos y enfermeras.(Little y MacPhail, 1973; Aitken, 1974)

•Pueden emplearse instrumentos diagnósticos de fácil aplicación.

-Emplear los de mayor sencillez.

Bien Deprimido | | | | | | | | |

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Los pacientes prefieren líneas con subdivisiones numéricas porque les per-mite cuantificar mejor su estado. Correlacionan bien con las que no tienen números. (Eastwood et al., 1984)

•Pueden emplearse instrumentos diagnósticos de fácil aplicación.

-Emplear los de mayor sencillez.

Dos EAV que midan una “estado de ánimo” y otra “alerta” identifican al 92% de casos deprimidos. (Luria, 1979)

Otros autores han desarrollado un instrumento de tres EAV que midan “ánimo”, “ansiedad” y “energía” y lo proponen para evaluar a estos pacientes. (Eastwood et al., 1984)

Otro instrumento de dos ítems (“abatido y melancólico” y “sin valor”) clasifica correctamente al 78% de los pacientes deprimidos con un 4% de falsos positivos (Cully et al., 2005)

RESUMEN

La alta prevalencia de la DEPRESIÓN en pacientes médicos, incrementa el sufrimiento humano, ensombrece el pronóstico de los pacientes y

aumenta los costes sanitarios.Por eso resulta útil diagnosticar a estos pacientes de una forma breve,

rápida y eficaz.Para ello basta identificar unos pocos síntomas relevantes.

Quizás resulte de interés desarrollar procedimientos diagnósticos sencillos validados para ese tipo de población.

Cuanto más sencillos sean esos procedimientos serán utilizados con mayor frecuencia.

Y cuanto más fiables sean mejor aceptados serán por todos.

Nuestro grupo sigue en estos momentos esta línea de investigación.