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DERRAME PLEURALDERRAME PLEURAL
Dra. Dexys Márquez de HermosoDra. Dexys Márquez de HermosoProfesora Titular de LUZProfesora Titular de LUZ
Coordinadora de Semiología y patología Coordinadora de Semiología y patología médicamédica
Hospital ChiquinquiráHospital Chiquinquirá
Si clamas a la inteligencia, y alzas tu voz al entendimiento, si la buscas como a la
plata y la procuras como a tesoros escondidos, entonces entenderás el
temor del Señor, descubrirás el conocimiento de Dios.
Proverbios
DERRAME PLEURALDERRAME PLEURAL
El cuerpo produce líquido pleural en El cuerpo produce líquido pleural en pequeñas cantidades para lubricar pequeñas cantidades para lubricar
las superficies de la pleura.las superficies de la pleura.
DERRAME PLEURALDERRAME PLEURAL
DefiniciónDefinición
Es la acumulación de líquido pleural Es la acumulación de líquido pleural en exceso, mayor de 15 ml. en el en exceso, mayor de 15 ml. en el espacio pleural, por excesiva espacio pleural, por excesiva producción o defectuosa absorción.producción o defectuosa absorción.
CARACTERISTICAS DEL CARACTERISTICAS DEL LIQUIDO PLEURALLIQUIDO PLEURAL
Cantidad: .............................. 7-14 ml. Cantidad: .............................. 7-14 ml.
Proteínas: ............................. < 2gr./ml.Proteínas: ............................. < 2gr./ml.
Células predominantes: ....... Linfocitos.Células predominantes: ....... Linfocitos.
Ph. : ...................................... 7.35 – 7.45.Ph. : ...................................... 7.35 – 7.45.
Glucosa: ............................... 70 – 105 ml.Glucosa: ............................... 70 – 105 ml.
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
Aumento de la ProducciónAumento de la Producción
Aumento de la permeabilidadAumento de la permeabilidad
Aumento de la Pr. IntravascularAumento de la Pr. Intravascular
Disminución de la Pr. del E. Disminución de la Pr. del E. PleuralPleural
Disminución de la Pr. OncóticaDisminución de la Pr. Oncótica
Aumento del Líquido PeritonealAumento del Líquido Peritoneal
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
Aumento de la permeabilidadAumento de la permeabilidad
TBCTBC
NeoplasiasNeoplasias
NeumoníasNeumonías
TEPTEP
LESLES
EsclerodermiaEsclerodermia
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
Aumento de la Pr. IntravascularAumento de la Pr. Intravascular
ICCICC
S. de vena cava superiorS. de vena cava superior
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
Disminución de la Pr. del E. PleuralDisminución de la Pr. del E. Pleural
AtelectasiaAtelectasia
Colapso PulmonarColapso Pulmonar
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
Disminución de la Presión OncóticaDisminución de la Presión Oncótica
HipoalbuminemiaHipoalbuminemia
Síndrome NefróticoSíndrome Nefrótico
Cirrosis HepáticaCirrosis Hepática
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
Aumento del Líquido PeritonealAumento del Líquido Peritoneal
PancreatitisPancreatitis
Tumor de MeigsTumor de Meigs
CirrosisCirrosis
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
Disminución de la AbsorciónDisminución de la Absorción
Obstrucción del Drenaje Obstrucción del Drenaje LinfáticoLinfático
Elevación de la Pr. Venosa Elevación de la Pr. Venosa SistémicaSistémica
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
Obstrucción del Drenaje Obstrucción del Drenaje LinfáticoLinfático
NeoplasiasNeoplasias
FibrosisFibrosis
Recepción Ganglionar Recepción Ganglionar AmpliaAmplia
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
Elevación de la Pr. Venosa SistémicaElevación de la Pr. Venosa Sistémica
S. de Cava SuperiorS. de Cava Superior
Insuficiencia Ventricular DerechaInsuficiencia Ventricular Derecha
TIPOS DE DERRAME TIPOS DE DERRAME PLEURALPLEURAL
Derrames pleurales trasudativosDerrames pleurales trasudativos
Son provocados frecuentemente por presión Son provocados frecuentemente por presión anormal en el pulmón.anormal en el pulmón. Un trasudado es un filtrado de plasma que resulta Un trasudado es un filtrado de plasma que resulta del aumento de la presión hidrostática o de la del aumento de la presión hidrostática o de la alteración de la permeabilidad capilar.alteración de la permeabilidad capilar.
Los trasudados se asocian con insuficiencia Los trasudados se asocian con insuficiencia cardiaca congestiva, síndrome nefrótico, cirrosis y cardiaca congestiva, síndrome nefrótico, cirrosis y condiciones de sobrecarga de volumen. condiciones de sobrecarga de volumen.
TIPOS DE DERRAME TIPOS DE DERRAME PLEURALPLEURAL
Derrames pleurales exudativosDerrames pleurales exudativos
Se forman como resultado de una inflamación de Se forman como resultado de una inflamación de la pleura y a menudo son causados por la pleura y a menudo son causados por enfermedad pulmonar. enfermedad pulmonar.
El exudado es un líquido rico en proteínas El exudado es un líquido rico en proteínas resultante de una inflamación local o por una falla resultante de una inflamación local o por una falla en la eliminación de proteínas por los linfáticos o en la eliminación de proteínas por los linfáticos o ambos mecanismos. ambos mecanismos.
Los exudados se producen en infecciones Los exudados se producen en infecciones colagenopatías y neoplasias. colagenopatías y neoplasias.
DERRAMES PLEURALES DERRAMES PLEURALES EXUDATIVOSEXUDATIVOS
CausasCausas
Cáncer pulmonarCáncer pulmonarNeumoníaNeumonía
KlebsiellaKlebsiellaStaphylococcus aureus Staphylococcus aureus
TuberculosisTuberculosisOtras infecciones pulmonaresOtras infecciones pulmonaresReacción a fármacos (Nitrofurantoina) Reacción a fármacos (Nitrofurantoina) Asbestosis Asbestosis SarcoidosisSarcoidosis
TIPOS DE DERRAME TIPOS DE DERRAME PLEURALPLEURAL
Empiema: Empiema: Los neutrófilos tienen como Los neutrófilos tienen como factor quimiotáctico a la interleukina 8 factor quimiotáctico a la interleukina 8 (IL8) que se correlaciona con el (IL8) que se correlaciona con el número de neutrófilos por lo que la número de neutrófilos por lo que la IL8 está elevada en los empiemas. IL8 está elevada en los empiemas.
PiógenoPiógeno MicobacterianoMicobacteriano MicóticoMicótico
TIPOS DE DERRAME TIPOS DE DERRAME PLEURALPLEURAL
HemorragicoHemorragico
Bastan 5.000 -10.000/mm3 hematíes para dar una Bastan 5.000 -10.000/mm3 hematíes para dar una coloración rojiza al LP. coloración rojiza al LP.
El 15% de los trasudados y más del 40% de los exudados El 15% de los trasudados y más del 40% de los exudados tienen entre 5.000-100.000 hematíes/mm3 tienen entre 5.000-100.000 hematíes/mm3
Cuando el aspecto es claramente sanguíneo se asume que Cuando el aspecto es claramente sanguíneo se asume que hay más de 100.000 hematíes/mm3 por lo que hay que hay más de 100.000 hematíes/mm3 por lo que hay que determinar el Hematocrito (Hto.) del LP y si este es mayor determinar el Hematocrito (Hto.) del LP y si este es mayor del 50% del Hto. sanguíneo estamos ante un hemotórax.del 50% del Hto. sanguíneo estamos ante un hemotórax.
La presencia de sangre en el líquido pleural sugiere: La presencia de sangre en el líquido pleural sugiere: enfermedad maligna, traumatismo, embolismo pulmonar o enfermedad maligna, traumatismo, embolismo pulmonar o TBC TBC
TIPOS DE DERRAME TIPOS DE DERRAME PLEURALPLEURAL
LipídicoLipídicoQuilosoQuiloso: debido a rotura u obstrucción del : debido a rotura u obstrucción del
conducto toráxico, en el diagnóstico de conducto toráxico, en el diagnóstico de quilotórax, los triglicéridos están por quilotórax, los triglicéridos están por encima de 110 mg/dl o presencia de encima de 110 mg/dl o presencia de
quilomicrones. quilomicrones.
ColesterolColesterol: Suele ser mayor de 60 mg/dl en : Suele ser mayor de 60 mg/dl en los exudados y menor en los trasudados. Ej. los exudados y menor en los trasudados. Ej.
Tuberculosis, Artritis Reumatoide.Tuberculosis, Artritis Reumatoide.
RELACION CON RELACION CON CELULARIDADCELULARIDAD
El recuento de leucocitos tiene un El recuento de leucocitos tiene un uso diagnóstico limitado. uso diagnóstico limitado.
La mayoría de los trasudados tienen La mayoría de los trasudados tienen menos de 1.000 leucocitos/mm3 y menos de 1.000 leucocitos/mm3 y los exudados más de 1.000/mm3. los exudados más de 1.000/mm3.
RELACION CON RELACION CON CELULARIDADCELULARIDAD
Leucocitos: Cuando hay más de 10.000 Leucocitos: Cuando hay más de 10.000 puede pensarse en DP paraneumónico, puede pensarse en DP paraneumónico, enfermedades malignas, enfermedades malignas, tromboembolismo pulmonar, tromboembolismo pulmonar, tuberculosis, pancreatitis, en síndrome tuberculosis, pancreatitis, en síndrome post-infarto o en LES. post-infarto o en LES.
Si el número de leucocitos es mayor de Si el número de leucocitos es mayor de 50.000/mm3 hay que pensar en la 50.000/mm3 hay que pensar en la pancreatitis o en embolismo pulmonar. pancreatitis o en embolismo pulmonar.
RELACION CON RELACION CON CELULARIDADCELULARIDAD
Neutrófilos: Es el componente celular Neutrófilos: Es el componente celular de respuesta inflamatoria aguda e de respuesta inflamatoria aguda e indica inflamación aguda de la pleura. indica inflamación aguda de la pleura.
Los neutrófilos predominan en Los neutrófilos predominan en neumonías, pancreatitis, embolismo neumonías, pancreatitis, embolismo pulmonar, absceso subfrénico, pulmonar, absceso subfrénico, tuberculosis en estadios precoces, tuberculosis en estadios precoces, LES, DP asbestósico, DP maligno en LES, DP asbestósico, DP maligno en fase inicial. fase inicial.
LA CAUSA MÁS COMÚN LA CAUSA MÁS COMÚN DE DERRAME PLEURAL DE DERRAME PLEURAL
ES LA ES LA INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA
CARDÍACA CONGESTIVA. CARDÍACA CONGESTIVA.
DERRAME BILATERALDERRAME BILATERAL
Las enfermedades Las enfermedades secundarias al secundarias al pulmón causan pulmón causan derrames derrames bilaterales como bilaterales como en ICC e en ICC e Insuficiencia Renal Insuficiencia Renal CrónicaCrónica
DERRAMES PLEURALES DERRAMES PLEURALES UNILATERALESUNILATERALES
En general, las En general, las enfermedades enfermedades primarias del pulmón primarias del pulmón causan derrames causan derrames unilaterales como en unilaterales como en Pacientes con VIH, Pacientes con VIH, Tuberculosis, Tuberculosis, Neumonías, Neumonías, Neoplasias de Neoplasias de pulmón. pulmón.
DERRAME PLEURALDERRAME PLEURAL
SíntomasSíntomas Dificultad para respirar Dificultad para respirar Dolor Toráxico Dolor Toráxico Tos Tos Hipo Hipo Taquipnea Taquipnea
En ocasiones En ocasiones los grandes los grandes
derrames pueden derrames pueden ser asintomáticos.ser asintomáticos.
DOLOR PLEURITICODOLOR PLEURITICO
EL dolor pleurítico se EL dolor pleurítico se produce por la produce por la
inflamación de la pleura inflamación de la pleura parietal. parietal.
DOLOR PLEURITICODOLOR PLEURITICO
Generalmente UnilateralGeneralmente Unilateral Empeora con la inspiración profundaEmpeora con la inspiración profunda PunzantePunzante Con frecuencia permanenteCon frecuencia permanente Localizado en parte inferior del Localizado en parte inferior del
tóraxtórax Irradiado al abdomen y hombroIrradiado al abdomen y hombro
LA DISNEALA DISNEA
La disnea aparece cuando hay La disnea aparece cuando hay derrames grandes que comprimen el derrames grandes que comprimen el parénquima pulmonar subyacente, parénquima pulmonar subyacente, creando alteraciones en la relación creando alteraciones en la relación ventilación/perfusión. ventilación/perfusión.
LA DISNEALA DISNEA
La severidad La severidad
de la disnea depende de la disnea depende
de la cantidad de la cantidad
y la rapidez y la rapidez
del líquido acumulado. del líquido acumulado.
LA DISNEALA DISNEA
La disnea irá en progreso a La disnea irá en progreso a
medida que el medida que el
derrame pleural progresederrame pleural progrese
LA DISNEALA DISNEA
El acumulo de líquidos en El acumulo de líquidos en la cavidad pleural ocupa un la cavidad pleural ocupa un espacio físico, y el pulmón, espacio físico, y el pulmón,
aunque esté sano, no se aunque esté sano, no se expande adecuadamente, y expande adecuadamente, y esto es lo que causa disnea.esto es lo que causa disnea.
TOSTOS Generalmente existe tos no productiva Generalmente existe tos no productiva
secundaria a una inflamación pleural o secundaria a una inflamación pleural o irritación de la pleura. irritación de la pleura.
Tos productiva, la expectoración sugiere Tos productiva, la expectoración sugiere procesos infecciosos sobre agregados. procesos infecciosos sobre agregados.
La tos se debe aliviar no con antitusivios La tos se debe aliviar no con antitusivios sino drenando o tratando el derrame. sino drenando o tratando el derrame.
DERRAME PLEURALDERRAME PLEURAL
Examen físico Examen físico Respiración superficialRespiración superficialTaquipnea Taquipnea
Disminución del murmullo vesicular Disminución del murmullo vesicular Disminución Frémito vocalDisminución Frémito vocal
Disminución de la expansibilidad torácica Disminución de la expansibilidad torácica Matidez Matidez Frote pleural (Primeras fases)Frote pleural (Primeras fases)EgofoníaEgofoníaBroncofoníaBroncofonía
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
ClínicaClínica
RadiologíaRadiología
EcografíaEcografía
TomografíaTomografía
ToracocentesisToracocentesis
Biopsia de PleuralBiopsia de Pleural
ToracoscopiaToracoscopia
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
RadiologíaRadiología Densidad CardíacaDensidad Cardíaca Ausencia de Broncograma AéreoAusencia de Broncograma Aéreo Sombra con concavidad superior ( Línea de Sombra con concavidad superior ( Línea de
Damoiseau )Damoiseau ) Obliteración de ángulos costofrenicos Obliteración de ángulos costofrenicos
posteriores (75 ml.)posteriores (75 ml.) Obliteración de ángulos costofrenicos Obliteración de ángulos costofrenicos
laterales (175 ml.)laterales (175 ml.)
DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICORADIOLÓGICO
Cuando el derrame Cuando el derrame semeja una semeja una elevación del elevación del hemidiafragma hay hemidiafragma hay que hacer unos Rx. que hacer unos Rx. con rayos con rayos horizontaleshorizontales
DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICORADIOLÓGICO
En derrames En derrames masivos, el masivos, el mediastino debe mediastino debe desplazarse hacia desplazarse hacia el lado contrario, si el lado contrario, si no ocurre debe no ocurre debe sospecharse sospecharse malignidadmalignidad
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO RADIOLÓGICORADIOLÓGICO
El líquido puede El líquido puede localizarse en las localizarse en las cisuras dando la cisuras dando la imagen de masas, imagen de masas, conocidas como conocidas como tumores fantasma, tumores fantasma, cambian de forma y/o cambian de forma y/o desaparecen en desaparecen en radiografías sucesivas radiografías sucesivas
Ej. ( ICC)Ej. ( ICC)
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO RADIOLÓGICORADIOLÓGICO
Derrame pleural Derrame pleural derecho y derecho y
cardiomegalia cardiomegalia típico de ICCtípico de ICC
DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO ECOGRAFICOECOGRAFICO
Permite diferenciar si una imagen Permite diferenciar si una imagen radiológica es sólida o líquidaradiológica es sólida o líquida
Estima la cantidad del líquidoEstima la cantidad del líquido
Establece la presencia de loculaciones Establece la presencia de loculaciones (Paraneumónicos)(Paraneumónicos)
Guía para toracocentesisGuía para toracocentesis
DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO TOMOGRAFICOTOMOGRAFICO
Diferencia entre Empiema y Absceso Diferencia entre Empiema y Absceso PulmonarPulmonar
Alta sensibilidad en NeoplasiasAlta sensibilidad en Neoplasias
TORACOCENTESISTORACOCENTESIS
Indicado en la mayoría de los Indicado en la mayoría de los derrames excepto en derrames muy derrames excepto en derrames muy pequeños o en casos de diagnósticos muy pequeños o en casos de diagnósticos muy claros como en claros como en TEP e ICC.TEP e ICC.
Con el análisis del LP se llega al Con el análisis del LP se llega al diagnóstico en aproximadamente el 75%diagnóstico en aproximadamente el 75%de todos los derrames pleurales y es útil de todos los derrames pleurales y es útil para el manejo y el diagnóstico de otro para el manejo y el diagnóstico de otro 15-20 % 15-20 %
BIOPSIABIOPSIA
Está indicada en todo DP de etiología no Está indicada en todo DP de etiología no aclarada que cumpla criterios de exudado.aclarada que cumpla criterios de exudado.
Está contraindicada en los DP Está contraindicada en los DP paraneumónicos complicados, para evitar paraneumónicos complicados, para evitar el desarrollo de abscesos subcutáneos, en el desarrollo de abscesos subcutáneos, en el lugar de la biopsia.el lugar de la biopsia.
BIOPSIABIOPSIA
La mayor utilidad se obtiene en los La mayor utilidad se obtiene en los derrames pleurales tuberculosos y en derrames pleurales tuberculosos y en neoplasias.neoplasias.
Está contraindicada en Está contraindicada en anticoagulación y diátesis anticoagulación y diátesis hemorrágica.hemorrágica.
TORACOSCOPIATORACOSCOPIA
Cuando no se llega a la etiología del Cuando no se llega a la etiología del DP se hará toracoscopia, bien por la DP se hará toracoscopia, bien por la técnica clásica o por técnica clásica o por videotoracoscópia, permitiendo la videotoracoscópia, permitiendo la visualización directa de la pleura y la visualización directa de la pleura y la toma dirigida de biopsias pleurales. toma dirigida de biopsias pleurales.
TORACOSCOPIATORACOSCOPIA
Está indicada en todo DP de Está indicada en todo DP de etiología no aclarada si se sospecha etiología no aclarada si se sospecha patología neoplásica. patología neoplásica.
La utilidad oscila en torno al 90% en La utilidad oscila en torno al 90% en la patología tumoral no la patología tumoral no diagnosticada por los diagnosticada por los procedimientos antes citados. procedimientos antes citados.
TORACOTOMIATORACOTOMIA
La toracotomía abierta permite la La toracotomía abierta permite la visualización directa así como la visualización directa así como la toma de biopsias dirigidas a las toma de biopsias dirigidas a las zonas patológicas. zonas patológicas.
A pesar de la toracotomía hay una A pesar de la toracotomía hay una serie de derrames pleurales que serie de derrames pleurales que quedan sin diagnóstico. quedan sin diagnóstico.
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Drenaje terapéuticoDrenaje terapéutico AntibióticoterapiaAntibióticoterapia Pleurodesis químicaPleurodesis química PleurectomíaPleurectomía
GRACIASGRACIASDra. Dexys Márquez de HermosoDra. Dexys Márquez de Hermoso
Profesora Titular de LUZProfesora Titular de LUZ
Coordinadora de Semiología y patología Coordinadora de Semiología y patología médicamédica
Hospital ChiquinquiráHospital Chiquinquirá
Señor, sé que en ti están escondidos todos los tesoros de la
Sabiduría y del Conocimiento. Colosenses
Ayúdame a descubrir esos tesoros.
