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Dr. Francisco de J. Takao Kaneko Wada Depto. Reacción Hospitalaria para Desastres
Subdirección de Medicina Crítica Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición
Salavador Zubirán
FIEBRE CHIKUNGUNYA Manifestaciones clínicas y tratamiento
チクングニア
• Kimakonde lengua hablada por el pueblo makonde, grupo étnico del sureste de Tanzania.
• Epidemia 1952, posiblemente antes se catalogaba como dengue.
• “que se contornea o deforma” “el que camina inclinado”
Fiebre chikungunya. Concepto y epidemiología.
• Enfermedad vírica transmitida al humano por la picadura de mosquitos hembra infectados.
• Especies de mosquitos implicados: Aedes aegypti y Aedes albopictus, también pueden transmitir dengue.
• Virus chikungunya, es RNA del género alfavirus, familia Togaviridae.
• La enfermedad aparece entre 4 y 8 días después de la picadura de un mosquito infectado, aunque el intervalo puede oscilar entre 2 y 12 días.
• Otras formas transmisión
In utero, Intrapartum (49%)
Area de riesgo hasta el 2012
2004 Pandemia de virus de chikungunya del Este de Africa a
través del Océano hasta Italia, Francia, sureste de Asia.
Epidemiología en la Región de las Américas 2014
• 259, 723 casos de fiebre chikungunya en región de las Américas
• Confirmados 4,271 • Muertes 21. • 21 paises con casos
sospechosos. • Saint Martin (11.8 por 100,000
habitantes, Martinica 9.03, Guadalupe 8.95, Dominica 4.44, Rep. Dominica. 8 países casos importados
OPS semana 26/2014.
CANADA 8
EUA 1326
6
CA
• Por informaciones previas: se consideraba como una enfermedad “benigna”
• Se identificaron por primera vez formas severas, que necesitaba soporte vital
• 203 defunciones asociadas • Tasa de letalidad: 0.08%
(203/239,000): Se incrementa con la edad
• Los 44 casos materno-infantiles representaron 0.3 % del total de nacimientos (N=14,799).
Mortalidad de chikungunya en la isla Reunión Marzo 2005-abril 2006
Renault P. Am. J. Trop. Med. Hyg., 2007 (77):727,
Hospitalización en epidemia chikungunya Isla Reunión
878 hospitalización - 5% (44) materno-neonatal. - Pacientes graves (30% )
- 67 (8%) fallecieron. - 90 % comorbilidades, - 14% alcoholismo
Definiciones operacionales Fiebre Chikungunya
CASO SOSPECHOSO
• Fiebre y artritis de comienzo agudo o artralgias severas, con residencia o visitas de áreas con transmisión del virus Chikungunya durante las 2 semanas anteriores al inicio de los síntomas,
ó
que sea contacto de un caso confirmado o que se encuentre algún vínculo epidemiológico con áreas de transmisión.
Definiciones operacionales CASO CONFIRMADO.
Caso sospechoso, con RESULTADO POSITIVO a virus Chikungunya detectado mediante algunas de las siguientes pruebas:
• RNA viral mediante RT-PCR (primeros 5 días de fiebre). • Ac-IgM en muestras a partir del 6º. día del inicio de fiebre. • Ac-IgG en muestras de suero pareadas.
– Debe observarse aumento de al menos 4 veces en títulos de Ac para fiebre Chikungunya.
– Requiere 2 tomas con al menos UNA semana entre la 1/a y 2/a toma.
– Esta metodología esta sujeta a las necesidades epidemiológicas y no constituye la base de vigilancia epidemiológica basado en laboratorio.
Prodromo Infección por virus chikungunya
• Periodo de incubación 3-7 días (rango 1-12 días)
• 3-28 % con Ac CHIKV asintomáticos pero pueden contribuir a la diseminación de la enfermedad.
• Epidemia Islas Reunión 13% asintomáticos
Manifestaciones clínicas Fiebre Chikungunya
• Aparición súbita de fiebre >39oC.
• Generalmente acompañada de artralgias.
• Otros signos y síntomas frecuentes y transitorios: – Mialgias -Fatiga
– Cefalea -Conjuntivitis
– Náusea -Erupción cutánea.
• Fase aguda 3-10 días, pero en algunos casos ARTRALGIAS pueden durar varios meses, o incluso años.
Fiebre chikungunya Características clínicas
• Poliartritis simétrica frecuente en manos y pies.
• Muy incapacitante por flogosis y rigidez,
• Puede tenosinovitis
• Artritis recurrente, puede durar meses o años.
Fuente.- CDC
Fiebre chikungunya Características clínicas
• Aparece 2 a 5 días después de inicio fiebre.
• Rash maculopapular en tronco y extremidades, pero también manos y caras
• En niños lesiones vesiculobulosas son mas frecuentes
Fuente.- CDC
Manifestaciones clínicas Fiebre Chikungunya
• Del 3-25% puede pasar inadvertida o confundirse con dengue en zonas endémicas.
• Complicaciones graves en general no son frecuentes,pero en grupos de riesgo 30%.
• Contribuir a la muerte 4-8%.
Fiebre chikungunya Manifestaciones atípicas
• 0.3 % del total de casos esperados.
• Requieren de atención altamente especializada con un abordaje multidisciplinario.
• Generalmente con comorbilidad como DM, HTA, enfermedades cardiovasculares o, edad avanzada. RN
Fuente.- CDC
Fiebre chikungunya Manifestaciones atípicas
Sistema Manifestaciones
Neurológico Meningoencefalitis, Encefalopatía, Sx cerebelosoconvulsiones, Guillain Barré, parálisis, paresias, neuropatía
Cardiovascular Miocarditis, pericarditis, ICCV, arritmias .
Renal Nefritis, I.R.A.
Ocular Neuritis óptica, uveitis, retinitis, iridociclitis
Miscelaneos Hiperpigmentación, hipersensibilidad, ulceras, SIRA, hepatitis, endocrinopatias
Fuente.- CDC
Fiebre chikungunya Características de laboratorio
• No datos patognomónicos
• Leucopenia y linfopenia
• Trombocitopenia leve
• VSG y proteína C reactiva elevadas.
Diagnóstico diferencial
• DENGUE y otras infecciones arboviral, influenza
• Leptospira, malaria, ricketsia,
• Streptococo A, rubeola, sarampion, parvovirus,
• Artritis postinfeciosa, reactiva, enfermedades reumaticas
• Epidemiológicamente 4-13% infección asintomática vs >50% dengue
Tratamiento
• NO HAY TRATAMIENTO ESPECIFICO
• Manejo general de soporte y sintomático.
• En estudio.- Antivirales, anticuerpos monoclonales
• Vacunas antivirales en estudio y al momento parecen ser inmunogénicamente inocuas y bien toleradas pero aún falta por determinar efectividad.
Weaver SC Chikungunya virus and prospects for a vaccine.
Expert Rev Vaccines 2012;11:1087-101.
Medidas generales
• Evitar AINES en fase aguda,
• AINES y Glucocorticoides para artritis fase ceónica
• Fisioterapia
• Los enfermos deben de dormir protegidos vs piquetes de mosquito 1/a semana p evitar disminación
Diagnóstico
• SI diagnóstico clínico es oportuno en los primeros 6 días de inicio de fiebre debe solicitarse: – RT-PCR ( RNA viral)
• SI tiene más de 6 días de enfermedad solicitar Inmunoadsorción enzimática (ELISA) con Ac IgM e IgG contra el virus chikungunya. – IgM se registran entre 3 y 5 semanas después de inicio
fiebre y persisten unos 2 meses. – Requiere 2 tomas con al menos UNA semana entre la
1/a y 2/a toma.
Prevención y control
• Reducción del número de depósitos de agua naturales y artificiales que puedan servir de criadero de los mosquitos.
• Insecticidas por vaporización, para matar los moquitos en vuelo, o bien sobre las superficies de los depósitos o alrededor de éstos.
• Insecticidas para tratar el agua de los depósitos a fin de matar las larvas inmaduras
Protección durante los brotes
• Evitar cúmulo de agua.
• Medidas que reduzca al mínimo la exposición de la piel: – Pantalones largos y
camisas de manga larga
– Ropa con PERMETRINA
– Instalación de mosquiteros en las ventanas
• Repelentes a la piel o a la ropa. – DEET, IR3535 o icaridina
Center of Desease Control Susceptibilidad e Inmunidad
• Individuos NO infectados previamente por virus chikungunya son “inmunológicamente virgenes”
• Se cree que los ya expuestos desarrollan inmunidad prolongada que protege contra reinfección
Chikungunya Importancia capacidad de respuesta
• Se ha reportado que en 1 semana pueden acudir a consulta hasta 47,000 pacientes en una población de 760,000 habitantes
• Colapso los sistemas de salud,
Renault P. A major epidemic of chikungunya…2005 2006.
Am J Trop Med Hyg. 2007;77(4):727-731.
Epidemia de chikungunya en la isla Reunión Marzo 2005-abril 2006
• Población total: 785 mil habitantes • Primera vez con CHIK : 239,000 casos • Tasa de ataque: 30% • 45 mil casos en una sola semana (SE 6-2006) • 44 casos de transmisión materno-neonatal (se documenta por
primera vez) • Todos los grupos de edad • Ambos sexos • Aedes albopictus, principal vector • 808 casos importados a Francia, confirmados por laboratorio. • Colapso los sistemas de salud
Renault P. Am. J. Trop. Med. Hyg.,2007 ( 77): 727–731
• Requiere ejecución de acciones
organizadas en las fases de
PREPARACIÓN, RESPUESTA Y
RECUPERACIÓN, con el propósito de
mitigar los impactos negativos del evento
en la salud de la población.
Reconversión Hospitalaria INCMNSZ
• Ayudó a mitigar los efectos negativos de la epidemia de influenza
• Capacidad de expander atención de pacientes en estado crítico de 14 a 66 en menos de 24 horas.
• Triage, vigilancia epidemiológica.
• Implica activación de protocolos de alta de pacientes, cancelación cirugías programadas, expansión de UCI a otras áreas con infraestructura disponible, concentración de personal médico y de enfermería.
CASO CLÍNICO
• Hombre 38 años • Previamente sano
• Viaje a Aruba, El Salvador y Mérida, regresó al
Distrito Federal hace 2 semanas
• Acude por fiebre, malestar general, mialgias y artralgias en rodillas, manos y codos.
• Exploración física: NORMAL
CASO CLÍNICO
• Hombre 38 años • Previamente sano
• Viaje a Aruba, El Salvador y Mérida, regresó al
Distrito Federal hace 2 semanas
• Acude por fiebre, malestar general, mialgias y artralgias en rodillas, manos y codos.
• Exploración física: NORMAL
En Aruba y El Salvador se han reportado casos de Dengue y Chikungunya
• Lo primero que se sospecha por antecedentes es DENGUE
• PERO si viaje a Caribe o zona endémica de Chikungunya considerar en el diagnóstico diferencial.
• El paciente NO tiene signos de alarma y/o choque
EVALUACIÓN INICIAL
SIEMPRE SOSPECHAR DENGUE En paciente con antecedente de viaje (2 semanas previas) o residencia en zona endémica de dengue Con fiebre No mayor a 7 días y con por lo menos dos de los siguientes signos o síntomas: cefalea, dolor retroocular, exantema /eritema, mialgias, artralgias, diarrea, nausea, vómito.
Paciente con fiebre mialgias y artralgias
Evaluación inicial Evaluar datos de
alarma y/o choque dengue
NO
Tratamiento sintomático
Igual a Dengue
En caso de viaje a Caribe o zona endémica de
Chikungunya SIEMPRE tener en cuenta como diagnóstico Diferencial
• Se inicia tratamiento con paracetamol y se dan datos de alarma.
• Al cuarto día de evolución el paciente se encuentra afebril pero persiste con mialgias y artralgias sin predominio de horario.
CASO CLÍNICO
CLAVE PARA EL DIAGNÓSTICO: El dolor es mucho más intenso y localizado en
las articulaciones en Chinkungunya que en dengue
Clínica
• Período de incubación 2-12 días, por lo general 4 a 8 días.
• Se caracteriza por la aparición súbita de fiebre, generalmente acompañada de dolores articulares.
• Otros signos y síntomas frecuentes son: mialgias, dolores de cabeza, náuseas, cansancio. Los dolores articulares suelen ser muy debilitantes, pero generalmente desaparecen en pocos días.
Clínica
• La mayoría de los pacientes se recuperan completamente, pero en algunos casos los dolores articulares pueden durar varios meses, o incluso años.
• Se han descrito casos ocasionales con complicaciones oculares, neurológicas y cardiacas, y también con molestias gastrointestinales.
Tratamiento inicial
1.- Hidratación oral
– Adultos 2-3 litros por día de vida suero oral.
– Niños < 2 años: 50-100 ml cada ocasión
– Niños > 2 años:100-200 ml cada ocasión
* Confirmar diuresis al menos 4 veces al día
2.- Reposo
3.- Alimentación según tolerancia
4.- Sintomático
– Paracetamol
• Adultos 1000 mg c/6 horas
• Niños 10-15 mg/kg /dosis
– NO USAR ASPIRINA O AINES
– No antibióticos, corticoides, metamizol
5.- Evaluar diariamente hasta 72 horas después de cese de fiebre
– DATOS DE ALARMA
Persistencia de artralgias, astenia, malestar general
SI
SOSPECHAR CHIKUNGUNYA
Prueba Dengue NEGATIVA
Prueba confirmatoria Tx sintomático
Prueba Negativa Investigar OTRAS
causas de artralgias
Tratamiento
• No existe ningún tratamiento antiviral específico para tratar la fiebre chikungunya.
• No existe vacuna actualmente contra el virus chikungunya.