Caso clinico dr. mera

CASO CLÍNICO

Ana Jiménez

Eduardo Jácome

TUTOR: Dr. Vinicio mera

Pcte NN de 18 años femenina, mestiza,

Nacida en Ambato y residente en el barrio

San Juan calle Bellavista, Soltera, de

ocupación comerciante, secundaria

completa, católica, lateralidad diestra, grupo

sanguíneo desconoce.

Fecha de ingreso: 29 de octubre del 2013 a

las 12:40 pm

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

*CLÍNICOS: IVU a repetición

*QUIRÚRGICOS: No refiere

*TRAUMÁTICOS: No refiere

*ALERGIAS: No refiere

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES: No refiere

Telarquia y Pubarquia: 14 años

Menarquia: 14 años

Ciclos menstruales: Regulares cada 28 días, 5d + dismenorrea moderada solo el

primer día, color rojo rutilante y mojaba 3 toallas al día.

Gestas: 1 Partos: (-)

Cesáreas: (-) FUM: 15-02-13 no confiable

Hijos vivos: (-) Hijos muertos: (-)

IVSA : 17 años Parejas sexuales: 1

Pap Test: No se ha realizado

GESTA

ACTUAL

Embarazo no planificado.

Semanas de gestación:

36.2 , único,

diagnosticado por

Ecografía

Controles prenatales: 8

Ecos: 4

Dosis de la vacuna

antitetánica: 2

Medicación: Vitaminas,

Ac. Fólico, Hierro

Complicaciones:

Hipertensión Arterial

desde las 28 semanas.

HISTORIA SOCIAL

Paciente soltera vive con sus padres en casa propia,

con todos los servicios básicos, tiene buenas

relaciones intrafamiliares, no posee animales

intradomiciliarios, los ingresos económicos estables

aporta en el hogar.

FUENTE DE INFORMACIÓN

Directa colaboradora

MOTIVO DE CONSULTA: Dolor abdominal + Hidrorrea

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente transferida del Hospital Municipal por

presentar hace mas o menos hace 5 días presenta

desprendimiento del tapón mucoso que se acompaña

de dolor abdominal tipo contracción localizado en

hipogastrio que se irradia a región lumbar además

refiere hace mas o menos 24 horas salida de liquido

por la vagina transparente en abundante cantidad

por lo que acude a esta casa de salud

REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS:

Escotomas

Cefalea olocraneana pulsátil

EXAMEN FÍSICO:

SIGNOS VITALES

29/10/13

01/11/2013

Presión

arterial

Frecuencia

respiratoria

Frecuenci

a cardiaca

Temperatur

a

Axilar

Peso Talla IMC

110/70

mmHg

20 rpm 80 lpm 36,7°C 62

Kg

1,54 m 26,14

kg/m .

Presión

arterial

Frecuencia

respiratoria

Frecuenci

a cardiaca

Temperatur

a

Axilar

Peso Talla IMC

120/80

mmHg

24 rpm 80 lpm 36,6°C 60

Kg

1,54 m 25,29

kg/m2.

Apariencia general: Paciente vigil, febril, álgica, biotiponormal, de estatura normal, orientada en tiempo, espacio ypersona.

Axilas–mamas: Medianas, simétricas, hipersecretantes, nospalpan nódulos sin alteración aparente.

Abdomen: A la Inspección: Abdomen gestante de 36.2 por Eco,sin estrías, cuya coloración concuerda con el resto del cuerpo.

Palpación: gestante, feto único, cefálico dorso derecho, suavedepresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda,Movimientos fetales: positivos, Actividad uterina 2 x 10 x 40′.

Fondo uterino: 31 cm

Percusión: Sonoridad del abdomen en su conjunto normal.Auscultación: FCF 155 lpm, ruidos hidroaéreos aumentados,

Ingle– periné: genitales de nulípara

Tacto vaginal: cérvix anterior, dilatación: 1.5 cm, Borrado: 90% segundo plano de hodge, se observa salida de liquidoamniótico.

Activos Pasivos

Dolor abdominal 18 años

Desprendimiento del tapón mucoso Comerciante

Cefalea

Escotomas

Actividad uterina

Dilatación: 1.5 cm; Borrado: 90%

Membranas rotas

Hidrorrea

Hipertensión

gestacional

Preclampsia Preclampsia

Severa incluye

HELLP

Eclampsia Plaquetopenia

TA:

> 140 mm Hg

sistólica

> 90 mm Hg

diastólica

> 140 mm Hg

sistólica

> 90 mm Hg

diastólica

> 160 mm Hg

sistólica

> 110 mm Hg

diastólica

> 140/90 mm

Hg

Dolor

abdominal

Emb. > 20

semanas

> 20 semanas > 20 semanas > 20 semanas Nausea

Proteinuria en

24h < 300 mg

Proteinuria en

24h > 300 mg

Proteinuria en

24h > 3g

Proteinuria en

24h > 300 mg

Vomito

Tirilla reactiva

negativa

Tirilla reactiva

positiva / ++

Tirilla reactiva

positiva

++/+++

Tirilla reactiva

positiva + /++/

+++

Constipación

Cefalea,

tinitus,

acufenos

Convulsiones

tónico clónicas

Dolor en

epigastrio o

hipocondrio

derecho

REPORTE DE TRANSFERENCIA

Diagnostico provisional:

Embarazo de 36 semanas ecográficamente + hipertensión inducida en el embarazo + labor de parto pretermino

Hallazgos:

Perfil biofísico: 9/10

Emo:

Proteínas: Trazas

Biometría Hemática: Glóbulos Blancos: 11.250; Monocitos: 2.8 %; Eosinófilos: 0.4 %; Neutrófilos: 7.360 uL; Plaquetas: 148.000

Eco reporta:

Peso: 2840, FCF: 153 lpm, Movimientos fetales son activos, Placenta fúngica con grado de madurez tipo III

Evolución: paciente responde favorablemente a útero inhibición

Tratamiento final para alta:

DXA 5% 1000cc

Nifedipina 10 mg VO c/6h

*Biometría hemática

*Química sanguínea

*Uroanálisis

*Tiempos de coagulación

*Grupo y Factor

*VDRL

*VIH

*PCR

*Pruebas de función hepática: TGO,TGP

*HDL

*Solución Salina 0.9% 80cc + 2amp de sulfato de

magnesio IV en 20 minutos

*Ampicilina 2gr IV STAT

Ingreso al Centro-Obstetrico

EMO:

* Tirilla: ++

* SBACK: ++

* Densidad: 1015 PH: 6

* Proteína: 100 mg/dl

* Piocitos por campo: 1-3

* Eritrocitos por campo: 15-18

* Células: 10-15

* Bacterias: +

* Hemoglobina: +

Amarillo ligeramente turbio

Cristalografía: positiva

Grupo y Factor: O Rh +

Biometría hemática:

Glóbulos blancos: 13.000

Granulocitos: 78.8 uL

Linfocitos: 16.5 %

Segmentados: 80%

Eosinófilos: 3%

Hemoglobina: 11.9 g/dL

Hematocrito: 38.3 %

HMCHC: 31.0 g/dL

Plaquetas: 154.000 u/L

TP: 12 seg.

TTP: 46 seg.

QUÍMICA SANGUÍNEA:

Glucosa: 144 mg/dL

Creatinina: 0.9 mg/dL

AST: 30 U/L

ALT: 13 U/L

PCR: 8.1 mg/dL

29/10/13 13:44

S: paciente refiere dolor abdominal + cefalea

0: TA: 120/90 FR: 20 T°: 37°

Paciente alerta, orientada en tiempo espacio y

persona.

Abdomen gestante, feto unico vivo, cefalico

longitudinal izquierdo FCF: 140x´MF + AU

2/10/30΄΄

MFE: reactivo

*Feto único cefálico dorso derecho FCF: 150x΄

*Placenta fungica posterior grado II – III

*ILA: 8

*DBP: 89 mm

*CA: 30.8 mm

*LF: 70 mm

*37.0 semanas

S: Paciente refiere cefalea leve + dolor abdominal tipo

contracción

O: TA: 120/90 FC: 76x΄ FR: 20 ROTS: 2/5

Paciente alerta, orientada en tiempo espacio y persona.

Abdomen gestante, AU: 2-3/10/35΄΄, Cérvix anterior blando,

D: 3cm, B: 70%, membranas abombadas al TV se rompen

membranas sale LA meconial pesado

A: Emb. Clínicamente 36-37 semanas + LP + SFA + Preclampsia

+ RPM

P: Cesárea STAT se informa a familiares y se explica riego

beneficio procediendo aceptar procedimiento

PCR: 11.9 mg/dL



Granulocitos: 8.7 uL

Linfocitos: 15 %

Segmentados: 81%

Eosinófilos: 2%

Monocitos: 2%


Hematocrito: 36.3 %

MCH: 26.7 pg

HMCHC: 30.0 g/dL


TP: 12 seg.

TTP: 46 seg.

29/10/13 20:22

Dg posquirúrgico: Emb. 36.2 x ECO + LP + SFA + Preclampsia + RMP

*RN: 38.5 por Capurro

*Cirugía: cesárea

*Anestesia: raquídea

Hallazgos

*Útero gestante

*Liquido amniótico meconial moderado

*RN vivo masculino P: 2850 g T 49 cm PC: 53.5 cm; 38.5 Capurro; APGAR: 7/9

*Placenta fúngica posterior

*Anexos macroscópicamente normales

*Material blanco completo

*Diuresis clara 100 cc

*Sangrado 300 cc

*Complicaciones: no

Dg: parto distócico por SFA + Preclampsia + RPM

S: paciente refiere dolor en herida quirúrgica

O: paciente lucida consciente afebril

TA: 110/70 FC: 82x΄ FR: 20 x ΄

Abdomen suave depresible a la palpación superficial y profunda FU: 0+1

RIG: se evidencian loquios hemáticos en poca cantidad.

MI: simétricos, no edemas

A: paciente estable

P: Indicaciones

Indicaciones:

1. Dieta general

2. CSV + Curva termica

3. CSG + FU

4. SS 0.9% 1000cc + oxitocian 10 UI +

5. Promet 100 mg IV c/ h

6. Dx / A 100 cc + 2g Sulfato de magesio pasar

7. Nifedipino 10 mg VO si: TAS: > 160 mm Hg, TAD: > 110 mm Hg

8. Control de signos de vasoespasmo

9. Control posibles convulsiones

10. Control de diuresis horaria

11. I/E

12. Control de sonda Folley

13. Control de ruidos

14. Cuarto obscuro

15. BH

16. Proteinas en 24 h

17. Novedades

18. Ampicilina 1g IV c/8h x 7 dias

BIOMETRÍA HEMÁTICA


Granulocitos: 81.6 %

Linfocitos: 13.7 %

Segmentados: 81 %

Eosinófilos: 2%

Monocitos: 2%


Hematocrito: 32.1 %

HMCHC: 31.1 g/dL


Dg: Parto distósico + RN masculino

+ Preclampsia

S: Paciente refiere cefalea leve

O: vigil, consciente y afebril

Abdomen suave depresible

ligeramente doloroso en

hipogastrio, FU 0

RIG: nos evidencia sangrado

MI: no edemas

A: paciente estable

P: Indicaciones

Indicaciones:

1. Dieta blanda

2. CSV

3. CSG + AFU

4. Control de signos de vasoespamo

5. Control de posibles convulsiones

6. Control ROTS

7. Cefalexina 500 mg VO c/6h

8. Alta dependiendo de resultados de biometría hemática



Granulocitos: 73.5 %

Linfocitos: 21 %

Segmentados: 75%

Eosinófilos: 2%

Monocitos: 2%


Hematocrito: 33.3 %

HMCHC: 30.3 g/dL


S: paciente no refiere molestias

O: TA: 110/70; FC: 80x΄ FR: 18 x΄

Vigil consciente orientada

Abdomen suave depresible

ligeramente doloroso en

hipogastrio, FU 0

RIG: nos evidencia sangrado

MI: no edemas

A: paciente estable

P: Indicaciones

Indicaciones:

1. Alta de ginecología

2. Paracetamol 500 mg VO

c/8h

3. Hierro + Ac. Fólico 1 tb VO

QD

4. Pase a lactancia

5. Control en consulta

externa en 8 días

6. Cefalexina 500 mg VO c/6h

*Parto distócico

*Síndrome de Hellp

*Preclampsia

Extracción del producto a través de una incisión quirúrgica en

la pared anterior del abdomen y útero cuando el parto vaginal

plantea riesgos para la madre o el producto que exceden a los

de esta intervención.

Causas Maternas

1. Tumores benignos o

malignos del canal de

parto.

2. Cirugía uterina previa,

plastia vaginal.

3. Patología que comprometa

el bienestar materno o fetal:

desprendimiento de retina,

insuficiencia cardiaca o

respiratoria.

4. Psicosis, retardo mental,

alteraciones de la conciencia.

Causas Fetales

1. Compromiso del bienestar

fetal.

2. Distocias de presentación.

3. Embarazo múltiple con

distocia de presentación o

patología obstétrica.

4. Malformaciones fetales o

Gemelos siameses que supongan

distocia.

5. Macrostomia fetal (>4000 gr).

Causas Materno Fetales

1. Antecedentes obstétricos

desfavorables: óbito fetal,

mortinato, muerte neonatal

precoz, uso de fórceps.

2. Riesgo de transmisión

vertical: Infección por HIV – HPV

/ Condilomatosis - herpes

genital activo.

3. Preeclampsia grave,

eclampsia o Síndrome de HELLP

que no ceden al tratamiento.

Causas Obstétricas

1. Cesárea iterativa (si no aplica

parto vaginal postcesárea).

2. Distocias dinámicas del trabajo

de parto.

3. Desproporción cefalopélvica.

4. Desprendimiento prematuro de

placenta grado II.

5. Placenta previa oclusiva total o

parcial.

6. Prolapso de cordón umbilical.

7. Rotura uterina previa.

TA sistólica ≥160 mm Hg.

TA diastólica: ≥110 mm Hg en embarazo >20 semanas.

Proteinuria >3g en 24 horas o Proteinuria en tirilla reactiva ++ / +++.

Presencia de uno de los siguientes signos, síntomas y exámenes de laboratorio:

Vasomotores: cefalea, tinitus, acúfenos, dolor en epigastrio e hipocondrio derecho.

Hemólisis.

Plaquetas <100000 mm3.

Disfunción hepática con aumento de transaminasas.

Oliguria menor 500 ml en 24 horas.

Edema agudo de pulmón.

Insuficiencia renal aguda.

Variante de la Preeclampsia severa (PA diastólica >90 mm Hg

en embarazo >20 semanas + Proteinuria en 24 h > a 300 mg /

tirilla positiva).

Criterios diagnósticos: Hemólisis (H), elevación de enzimas

hepáticas (EL) y disminución de plaquetas (LP).

COMPLETO*: los tres criterios diagnósticos.

INCOMPLETO*: uno o dos de los criterios diagnósticos.

Síndrome de Hellp CLASE I

Plaquetas: < 50 000 plaquetas/mm3

LDH: >600 UI/L.

TGO, TGP o ambas: >70 UI/L.

Síndrome de Hellp CLASE II

Plaquetas: > 50.000 y < 100.000 plaquetas/ mm3

LDH: >600 UI/L.


Síndrome de Hellp CLASE III

Plaquetas: >100.000 y <150.000 plaquetas/ mm3

LDH: >600 UI/L.


Education

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