Cáncer de ColonLeslie PascuaCirugía II

CA de ColonRepresenta la tercera causa mas frecuente de

cáncer y muerte entre los varones y mujeres.

El riesgo de desarrollar cáncer colorrectal invasivo aumenta con la edad.

El cáncer de colon y recto adopta formas hereditarias, esporádicas o familiares.

Se ha implicado diversos polimorfismos genéticos y modificadores génicos en las distintas variantes del cáncer de colon y recto.

Riesgo familiarEl riesgo de cáncer de colon y recto

aumenta de 2 a 4 veces entre los miembros de familia con:

◦Familiar en 1ºgrado con cáncer de colon.

◦Familiar <50 años con cáncer de colon.

◦Familiar con pólipos adenomatosos.

EtiopatogeniaFactores dietéticos.Alcoholismo.Tabaquismo.Químicos.Enfermedad

inflamatoria crónica del intestino.

Antecedentes familiares.

Poliposis.

Anatomía patológica

Microscópicamente:◦Adenocarcinomas mucinosos.◦Adenocarcinomas escamosos.

Macroscópicamente:◦Anulares.◦Vegetantes.◦Estenosantes.◦Ulcerados.

Secuencia adenoma - carcinomaEs el proceso por el que aparecen la

mayoría de los carcinomas de colon y recto. Derivan de la progresión de pólipos benignos.

◦ Cuanto mayor el pólipo, mayor el riesgo de cáncer.

◦ La extirpación de los pólipos reduce la incidencia del cáncer.

◦ Los pacientes con PAF acaban presentando cáncer de colon y recto.

◦ Detección de pólipos benignos: 50 años.

Progresión Pólipo/cáncer/metástasis1. Las células epiteliales del colon comienzan

a proliferar de una forma desordenada.2. Consecuencia de esta proliferación

descontrolada, las células se acumulan en la superficie de la luz intestinal en forma de pólipo.

3. Las células se extienden por la capa muscular de la mucosa hasta convertirse en el carcinoma invasivo.

4. La metástasis respeta la secuencia ordenada de invasión.

Pólipos de colon y rectoEs una masa que se proyecta hacia la

luz del intestino, por encima de la superficie del epitelio.

Clasificación macroscópica: Pedunculados Sésiles

Clasificación histológica: Adenomas tubulares Adenomas vellosos Adenomas tubulovellosos

Tratamiento de póliposEl tratamiento del pólipo adenomatoso o

velloso consiste en su extirpación, generalmente con el colonoscopio.

La presencia de cualquier lesión polipoide supone una indicación para la colonoscopia completa y la polipeptomía.

Clasificación de Haggit Grado 0: el carcinoma no

invade la túnica muscular de la mucosa (in situ).

Grado 1: invade la submucosa pero se limita a la cabeza del pólipo.

Grado 2: invade el plano del cuello del pólipo.

Grado 3: invade cualquier porción del tallo.

Grado 4: invade la submucosa de la pared intestinal por debajo del tallo del pólipo.

Pólipos hiperplásicosSon los mas frecuentes

del colon, generalmente tienen un tamaño reducido y se componen de células que presentan alteraciones en su maduración e hiperplasia.

Son de aspecto aserrado, naturaleza benigna y no tienen capacidad neoplásica.

Síndromes cancerosos hereditarios:Sd de Peutz- JeghersEs un síndrome autosómico dominante que

se caracteriza por la combinación de pólipos hamartomatosos del tracto intestinal con hiperpigmentación de la mucosa vestibular de la boca, labios y dedos.

Riesgo del 2 al 10% de cáncer del tubo digestivo, desde el estomago hasta el recto.

Aumenta el riesgo de neoplasias malignas extraintestinales.

Los pólipos pueden causar hemorragias u obstrucción intestinal.

Síndromes cancerosos hereditarios:Poliposis juvenil familiarSon tumores benignos compuestos

por dilataciones císticas de las estructuras glandulares.

Esta asociado a la aparición de malformaciones congénitas.

Suele descubrirse por una hemorragia digestiva, obstrucción o hipoalbuminemia asociadas con una perdida de proteínas por el intestino.

Síndromes cancerosos hereditarios:Poliposis adenomatosa familiarEs un síndrome autosómico dominante,

prototípico de la poliposis hereditaria.

Consiste en la presencia de múltiples pólipos en el colon y la aparición de pólipos gástricos, duodenales y periampulares así como manifestaciones EI.

Existe una hipertrofia congénita del epitelio pigmentado de la retina en un 75% de los casos.

Síndromes cancerosos hereditarios:Sd de Gardner y Sd de TurcotEstos síndromes pertenecen al

trastorno general de la PAF.

El Sd de Gardner consiste en pólipos del colon, quistes de inclusión epidérmica y osteomas.

El Sd de Turcot consiste en la presencia de pólipos de colon y tumores cerebrales.

Tratamiento medico para la poliposisSulindacCelecoxib

Inducen una regresión de los pólipos adenomatosos en algunos pacientes.

Se deben hacer rectoscopias semestrales para verificar la presencia de nuevos pólipos.

Tratamiento medico para los tumores desmoides abdominales

SulindacTamoxifenoRadioterapiaQuimioterapia

Cáncer hereditario de colon y recto sin poliposisEs el síndrome canceroso hereditario

mas frecuente.El cáncer se inicia a una edad

temprana (44 años).70% se localizan en colon derecho y

predomina el adenocarcinoma mucinoso.

Se han descrito dos tipos de síndromes: Lynch I y Lynch II.

DiagnosticoCHCRSPLa piedra angular para el diagnostico

son los antecedentes familiares pormenorizados.

El diagnostico se establece mediante los criterios clínicos de Amsterdam o de Bethesda.

Debe sospecharse cuando una persona menor de 50 años presenta cáncer de colon y recto y otro cáncer relacionado sin poliposis.

Criterios clínicos de Amsterdam1. Tres familiares con cáncer de colon.2. Una de las personas afectadas es

pariente en primer grado.3. Afectación de dos generaciones

sucesivas.4. Uno de los casos diagnosticado antes

de los 50 años.5. Exclusión de la PAF.6. Puede existir asociación con otro tipo

de cáncer.

Cáncer esporádico de colon

Es una forma frecuente de cáncer de colon y no se asocia a antecedentes familiares.

Los signos y síntomas dependen de la localización del tumor en el colon y del grado de constricción de la luz causado por el cáncer.

Son mas frecuentes en el lado derecho del colon.

Clínica según la localización del cáncerColon derecho: Hematoquecia, melena,

fatiga asociada a anemia, dolor abdominal.Colon izquierdo: cambios en el ritmo

intestinal y estreñimiento progresivo.Sigma: dolor, fiebre y síntomas de

obstrucción.Recto: proctorragia, tenesmo, diarrea

mucosanguinolenta.

Generales: anorexia, astenia, perdida de peso, anemia.

Tratamiento quirúrgicoEl objetivo quirúrgico frente al

adenocarcinoma de colon es la extirpación del cáncer primario con bordes adecuados, una linfadenectomía regional y el restablecimiento de la continuidad del tubo digestivo mediante anastomosis.

1. Hemicolectomía derecha.2. Hemicolectomía izquierda.3. Sigmoidectomía.4. Colectomía abdominal.

Colectomía abdominalEsta indicada para los pacientes con:

◦ Tumores primarios múltiples.◦ CHCRSP

Este procedimiento produce un aumento en la frecuencia de las deposiciones y las personas mayores pueden experimentar una diarrea crónica importante.

Éxito quirúrgico

Depende de varios factores, entre ellos:

La extirpación completa de todo el tumor.

Propiedades biológicas del cáncer.

El estadio de la enfermedad.

Estadificación del cáncerEl estadio del tumor se evalúa

indicando el grado de penetración del tumor en la pared intestinal (T), afectación de los ganglios linfáticos (N) y la presencia o ausencia de metástasis a distancia (M).

Clasificación TNMClasificación de DukesClasificación elaborada por la AJCC

Tumor primario (T)

• TX: No se puede evaluar.

• T0: Ningún signo de tumor primario.

• T1: El tumor invade la submucosa .

• T2: El tumor invade la capa mm propia.

• T3: El tumor penetra en la subserosa.

• T4: Invade otros órganos o estructuras.

Ganglios Linfáticos (N)

• NX: No se pueden evaluar.

• N0: No hay metástasis a ganglios.

• N1: Metástasis en 1 a 3 ganglios.

• N2: Metástasis en 4 o mas ganglios.

Metástasis

• MX: No se puede evaluar.

• M0: No hay metástasis.

• M1: Metástasis a distancia.

Clasificación de Dukes Estadio A: limitado a la

mucosa y submucosa. Estadio B1: restringido

a la muscular de la mucosa.

Estadio B2: atraviesa la muscular y penetra en la serosa.

Estadio C1: B1 + afectación ganglionar

Estadio C2: B2 + afectación ganglionar.

Estadio D : infiltración a órganos vecinos y metástasis a distancia

Clasificación de AJCCEstadio I: T1 o T2, N0, M0.

(90%)Estadio IIA: T3, N0, M0. (85%)Estadio IIB: T4, N0, M0. (72%)Estadio IIIA: T1 o T2, N1, M0.

(50%)Estadio IIIB: T3 o T4, N1, M0.Estadio IIIC: Cualquier T, N2,

M0.Estadio IV: Cualquier T y N, M1.

(5%)

Seguimiento postoperatorio85% de los pacientes tienen recidivas

durante los 2 años posteriores.Se deben hacer colonoscopias

periódicas.Se recomienda un ciclo de

quimioterapia adyuvante con 5 FU/Leucovorina.

Medición de las concentraciones de CEA cada 3 meses.

Uso de fármacos como el Bevacizumab y Cetuximab.