Zaburzenia Zaburzenia seksualne w seksualne w
okresie okresie menopauzy i menopauzy i andropauzyandropauzy
Katedra Zdrowia Kobiety Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Prof. SUM dr hab. Prof. SUM dr hab. n. med. Violetta n. med. Violetta
SkrzypulecSkrzypulec
Pozycja kobiety w społeczeństwie
„Historia seksu” 1997
„Trzeba było dwunastu pokoleń zanim średniowieczna Europa oswoiła się z myślą, że kobiety
zasługują na szacunek”.
„Trzy generacje dojrzewała w epoce wiktoriańskiej idea, że
powinny im przysługiwać prawa obywatelskie”.
Jan van Eyck
Pozycja kobiety w społeczeństwie
„Historia seksu” 1997
„W XX wieku wyzwolona kobieta
ogłosiła deklarację swej niepodległości seksualnej.
Było to (...) najbardziej rewolucyjne wyzwanie rzucone
nawykom i postawom kształtowanym przez 5 000 lat”.
Tamara Lempicka
Maria Skłodowska-CurieMaria Skłodowska-Curie
1867-19341867-1934
Nagroda Nobla (chemia)
Pierwsza kobieta profesor na Sorbonie
Indira Ghandi (1917-1984)
Premier Indii (trzy kadencje) Walka z ubóstwem i ekstremizm religijnym
Wisława Szymborsk
a (ur.1923)
Poetka i eseistka
Nagroda Nobla (literatura)
Każda, nawet dojrzała kobieta ma prawo czuć się spełniona, być aktywna, być szczęśliwa ...
Anthony HopkinsAnthony Hopkins
ur. 1937ur. 1937
Sławny aktor
„Milczenie owiec”
Czesław MiłoszCzesław Miłosz
1911-20041911-2004
Nagroda Nobla – z dziedziny literatury
Roman PolańskiRoman Polański
ur. 1933ur. 1933
Oskar dla najlepszego reżysera
„Pianista” Złota Palma
2005 2050
Średnia długość 68,4 76,7
życia Kobiety po 60 r.ż. 5,7% 11,6%
WHO 2005
Dane demograficzne -
kobiety
2005 2050
Średnia długość 64,2 72
życia Kobiety po 60 r.ż. 4,6% 9,7%
WHO 2005
Dane demograficzne -
mężczyźni
ok. 43 lat ok. 49 lat ok. 55 lat ok. 70 lat
Menopauza
Premenopauza Postmenopauza
-6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5
S e n i u m
Postępująca niewydolnośćciałka żółtego
Niedobór progesteronu zewzględnym hiperestrogenizmem
Postępujące zwiększenie wydzielania gonadotropin; zanik cyklicznego wydzielania LH
Brak ciałka żółtego
Brak progesteronu, stopniowy spadek stężenia estrogenów
Wybitny wzrost stężenia gonadotropin. Zwiększenie obwodowej konwersji androstendionu do estronu
Niedoczynność estrogenna jajników
Bardzo niskie wartości estrogenów
Stopniowy spadek stężenia gonadotropin
K l i m a k t e r i u m
Klimakterium i seniumKlimakterium i senium
Profil hormonalny kobiety po
menopauzie FSH LH Estradiol Progesteron DHAE, DHEAS Testosteron
OBJAWY WYPADOWE
objawy naczynioruchowe – uderzenia gorąca, nocne pocenie objawy somatyczne – zawroty i bóle głowy, drętwienie objawy psychiczne – drażliwość, depresja objawy zanikowe i dysfunkcje seksualne
Zdrowie seksualne
Połączenie fizycznych, emocjonalnych, intelektualnych
i społecznych aspektów danej osoby, poprzez pozytywne wzmacnianie
zachowań, które rozwijają osobowość, porozumienie i miłość.
World Health Organization
Epidemiologia zaburzeń seksualnych
kobiet
39
94
50
10088
62
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Zab
urz
enie
sek
sual
ne
(%)
libido pożądania dyspareuniazab. orgazmu satysfakcji akt. sex
Am J Obstet Gynecol 1999
49
40 39
0
10
20
30
40
50
Czę
sto
ść w
spó
łżyc
ia
Premenopauza
Częstość współżycia w okresie Częstość współżycia w okresie menopauzymenopauzy
PostmenopauzaPerimenopauza
Menopause 2000
Cykl jajnikowy
Tygodniowa aktywność seksualna
Aktywność seksualna kobiet w okresie klimakterium
Hormones and Behavior (2001)
T
Prawidłowa reakcja seksualna
Stymulacja seksualna
NOS
NO cGMP5GMP
GTP CG
Zwiotczenie SMC naczyń
Łechtaczka- przepływu
Women’s Health Monitor 2002
T PE PET
Testosteron – działanie
ośrodkowe
układ dopaminergiczny
układ serotoninergiczny
TESTOSTERON
Fertility and Sterility 2002
Testosteron - działanie
obwodowe
obecność receptorów androgenowych w pochwie (RA)
wpływ na aktywność NOS
wpływ na aktywność arginazyFertility and Sterility 2002
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
fmo
l/m
g b
iałk
a
Proksymalna część
Dystalna część
Ekspresja receptora Ekspresja receptora androgenowego (RA) w androgenowego (RA) w
tkankach pochwytkankach pochwy
Fertility and Sterility 2002
Kontrola Owarektomia Owarektomia+ E 2
Owarektomia+ T
Owarektomia+ ET
NOS – lokalizacja w tkankach pochwy
proksymalna i dystalna część pochwy - inna
ekspresja NOS
leczenie T, -dihydroT, DHEA,
5-androstendiol – NOS
(proksymalna część)
leczenie E2 - NOS (proksymalna część)
Fertility and Sterility 2002
Regulacja aktywności arginazy
Fertility and Sterility 2002
Estrogeny – arginazy (proksymalna część pochwy)
Androgeny – arginazy (proksymalna część pochwy)
Testosteron a funkcjonowanie seksualne
T – relaksacja SMC pochwy (układ nieadrenergiczno- niecholinergiczny i VIP)
E2 – potęgowanie działania T
Prawidłowa odpowiedź seksualna
Fertility and Sterility 2002
Zespół niedoboru androgenów u kobiet (Androgen Deficiency
Syndrome) pożądania seksualnego
czucia w okolicy łechtaczki i brodawek sutkowych
problemy z osiągnięciem orgazmu
zcieńczenie i utrata owłosienia łonowego
witalności, samopoczucia
napięcia mięśniowego
J Obstet Gynecol Can 2001
Zmiany fizjologii
seksualnej po 40 r.ż. przekrwienia piersi i skóry w czasie
podniecenia
napięcia układu mięśniowego
nabrzmienia łechtaczki i zdolności podnoszenia warg sromowych
Menopause 2000
Zmiany fizjologii
seksualnej po 40 r.ż.
wymiaru podłużnego i poprzecznego pochwy
opóźnienie lubricatio
czucia w strefach erogennych
skrócenie fazy orgazmu
trzon i szyjka macicy kurczą się Menopause 2000
świat wspomnień
romansowe lektury
nowy związek – nowe potrzeby
idealizacja obecnego związku
Kryzys egzystencjalny
ucieczka w pracoholizm
przygnębienie - depresja
zespół „wdowy”
zespół „Łazarza”
zespół paranoicznej zazdrości
Menopause 2000
Depresja inwolucyjna
w okresie klimakterium świadomość końca okresu młodości
obniżony nastrój
spowolnienie procesów intelektualnych
niepokój psychiczny i motoryczny
zaburzenia wegetatywne i somatyczne
Zaburzenia seksualne w okresie okołomenopauzalnym
- etiopatogeneza estrogenu, testosteronu
nietrzymanie moczu
zapalenie dolnych odc. dróg moczowych
zapalenie narządów miednicy, STD
zespoły bólowe miednicy
Menopause 2001
Profil hormonalny – zaburzenia seksualne
P
NO
E T
Zaburzenia odpowiedzi seksualnej
GABA
Motywacji seksualnej
DA, NA, oxytocyny lubricatio
VIP
Women’s Health Monitor 2002
urazy głowy, padaczka
choroba Parkinsona, SM
przebyte operacje (sympatektomia, zaotrzewnowe usunięcie węzłów chłonnych)
choroby ogólnoustrojowe (tarczyca, cukrzyca, otyłość, choroby serca)
Obstet Gynaecol 2002
Zaburzenia seksualne - etiopatogeneza
Zaburzenia seksualne - histerektomia
Nadpochwowa histerektomia – zachowanie funkcji seksualnych???
przekrwienia i obrzmienia pochwy
skrócenie pochwy
wewnętrzne blizny
ogólnego zastoju krwi
brak skurczu macicy w czasie stymulacji
Obstet Gynaecol 2000
Zaburzenia seksualne - etiopatogeneza
nadużywanie alkoholu – ( testosteronu) impotencja
hiperlipidemia – impotencja naczyniopochodna
styl życia (ruch, sen, relaks, praca)
relacje partnerskie
czynniki natury psychologicznejObstet Gynaecol 2001
Zaburzenia seksualne - leki
p/depresyjne
p/psychotyczne
BZD (Diazapam)
barbiturany
hipotensyjne (diuretyki)
p/histaminoweAm J Obstet Gynaecol 2002
Zaburzenia seksualne
kobiet (DSM - IV)
zaburzenia pożądania seksualnego
zaburzenia podniecenia seksualnego
zaburzenia orgazmu
zaburzenia seksualne związane z bólem
American Psychiatric Association. International Consensus 2000
Zaburzenia pożądania seksualnego
OBNIŻONY POPĘD PŁCIOWY
30 – 50 %brak aktywności brak fantazji seksualnych
AWERSJA SEKSUALNA
niechęć i unikanie kontaktu
płciowego z partnerem fobie – awersja na nasienie
Journal of Urology 2000
Zaburzenia w fazie
podniecenia
częściowy lub całkowity brak fizycznych objawów podniecenia
hipoestrogenizm - przesięku, nawilżenia i rozpulchnienia górnej połowy pochwy
Journal of Urology 2000
Zaburzenia orgazmu
10 % przez całe życie
50 % przejściowe lub sytuacyjne problemy
urazy, zabiegi operacyjne miednicy, kręgosłupa
leki p/depresyjne, p/psychotyczne
Journal of Urology 2000
Dyspareunia
10-15% - młode, aktywne seksualnie kobiety
39% - kobiety po menopauzie
The Management of the Menopause 2003
Dyspareunia - podział
Typ I - powierzchowna
Typ II - środkowopochwowa
Typ III - głęboka
American Urological Association. International Consensus 2000
A – utrwalona
B – sytuacyjna
C – organiczna, nieznana psychogenna, mieszana
Dyspareunia - Typ I i II etiopatogeneza
stężenia hormonów płciowych
zapalenie pochwy i sromu
dystrofia sromu
jatrogenna
traumatyczna
neurologiczna
naczyniowa-mięśniowa
American Urological Association. International Consensus 2000
Dyspareunia – Typ III
etiopatogeneza
endometrioza
stany zapalne narządów miednicy (PID)
żylaki w obrębie miednicy mniejszej
American Urological Association. International Consensus 2000
Objawy suchości pochwy a menopauza
E2 w surowicy < 50 pg/ml
koncentracji E2 w pochwieObstet Gynecol. 2000
Zapalenie i dystrofia sromu
HIPOESTROGENIZM
pH
pH>5 pH>7pH>6,5
Gardnerella vaginalis
Candida spp. E. Coli
Enterococcus faecalis
Journal of Infectious Diseases 2003
Ocena zaburzeń seksualnych -
wywiad wywiad medyczny
- choroby, operacje, leki
- wywiad ginekologiczny
wywiad psychologiczny
- wykorzystywanie seksualne
- depresja, lęk
The Management of the Menopause 2003
Sexual Function Inventory for Women (SFIW)
Sexual Function Scale (SFS)
Index of Sexual Satisfaction (ISS)
Female Sex Functioning Index (FSFI)
Body Satisfaction Scale (BSS)
Impact of Female Sexual Dysfunction
Życie intymne - skale
diagnostyczne
Archives of Sexual Behavior 2004
Ocena zaburzeń seksualnych – badanie
ginekologiczne badanie dwuręczne
tkliwość szyjki przy poruszaniu
bolesność mięśnia dźwigacza odbytu (część boczno-tylna)
badanie okolicy gruczołu Bartholina, cewki, pęcherza, odbytu
The Management of the Menopause 2003
Ocena zaburzeń seksualnych – badanie
ginekologiczne zanikowe zap. pochwy
zaczerwienienie w szczycie pochwy, upławy
stan zapalny sromu i przedsionka
wypadanie narządu rodnego
blizny, zwężenia, zrosty
The Management of the Menopause 2003
Badania dodatkowe
badanie piersi, mammografia USG dopochwowe cytologia, posiew (kanał szyjki) badania hormonalne
(E, P, FSH, LH, PRL, TSH i ewentualnie T)
morfologia, OB Hb A1C
toksyny (Pb, Hg) analiza moczu
The Management of the Menopause 2003
J Obstet Gynecol Can 2001
Leczenie hormonalne zaburzeń seksualnych
HTZ (estrogenowo-progestagenowa)
Drogi podania:
doustna
przezskórna
dopochwowa
HTZ z wstawką androgenną
Terapia testosteronem
metylotestosteron (Metandren) 1,25-2,5 mg/d
E + P +T (Tibolon)doustnie
E + T (Climacteron)
Testosteron (Delatestryl)
domięśniowo 0,5 ml co 4-6 tyg.
Testosteron (sc. 300 g/d) + ETZ
J Obstet Gynecol Can 2001
J Obstet Gynecol Can 2001
Terapia testosteronem –
działania niepożądane hirsutyzm
zmiana głosu
przerost łechtaczki
zaburzenia gospodarki lipidowej
hepatotoksyczność ??? (metylotestosteron)
J Obstet Gynecol Can 2001
Monitorowanie pacjentek leczonych
androgenami badanie wydolności wątroby lipidogram (3-6 miesięcy terapii)
NORMA
Kontynuacja leczenia
ZABURZENIE
Odstawić T !!!
Obstet Gynecol 2000
Leczenie niehormonalne zaburzeń seksualnych
Leki p/depresyjne (małe d.) – spadek libido
SSRI – zaburzenia orgazmu
utrzymywanie regularnej aktywności seksualnej
metody treningowe (masturbacyjne, partnerskie)
psychoterapia indywidualna, partnerska, grupowa
International Journal of Obstetrics & Gynaecology 2003
Sildenafil – alternatywa dla
kobiet?
brak poprawy w zaburzeniach seksualnych (ośrodkowe randomizowane badania)
Viagra (50 mg) w połączeniu z SSRI – poprawa w osiąganiu orgazmu
J Obstet Gynecol Can 2001
kobiety z atrofią pochwy – miejscowo E
obniżenie libido (obustronna oopherectomia) – E + T
nie wskazane jest stosowanie samych androgenów - tylko w połączeniu z ETZ
Standardy w leczeniu zaburzeń seksualnych
J Obstet Gynecol Can 2001
Nie zaleca się rutynowego oznaczania stężenia hormonów (gł. androgenów w surowicy) u kobiet z zab. psycho-seksualnymi
Nie zaleca się stosowania Sildenafilu, z wyjątkiem spadku libido (łącznie z SSRI)
Standardy w leczeniu zaburzeń seksualnych
ANDROPAUZA - ANDROPAUZA - FAKTYFAKTY
Werner – 1939 rok
„męska menopauza”
ADAM/PADAM
„zespół psychoendokrynologiczny”
Epidemiologia andropauzy
12
49
2819
0102030405060708090
100
> 50 rż > 60 rż > 70 rż > 80 rż
Wiek mężczyzn
Za
bu
rze
nie
se
ks
ua
lne
(%
)
Andropauza 2002
Testosteron DHEA, DHEAS Hormon wzrostu Melatonina
Profil hormonalny
zespołu PADAM
Urology 2003
TESTOSTEROTESTOSTERON - normyN - normy
Całkowity: >11 nmol/L (3 ng/ml)
Wolny: >0,225 nmol/L
Biodostępny: 2,0-2,5 nmol/L
T (ng/ml) / LH (IU/L) 1
Urology 2003
Objawy zespołu Objawy zespołu PADAMPADAM
Objawy somatyczne:↓ masy mięśniowej o 25%
↑ masy tk. tłuszczowej (10-15 kg)
osteoporoza
Objawy psychiczne:↓ funkcji poznawczych
zaburzenia snu, depresja
niepokój
Objawy seksualneUrology 2003
Zaburzenia Zaburzenia reakcji reakcji
seksualnych w seksualnych w PADAMPADAM
zaburzenia erekcji (słabsza erekcja, niepełny
wzwód) niewrażliwość na bodźce seksualneskrócenie czasu trwania orgazmu mniejsza objętość ejakulatumniejsza siła wytrysku (czasem wyciek nasienia)zanik wzwodu zaraz po ejakulacji („wypadanie członka z pochwy”)osłabienie potrzeby wytrysku
Urology 2003
Ocena zaburzeń seksualnych
PADAM wywiad medyczny
- schorzenia ogólnoustrojowe, operacje, leki
- wywiad psychologiczny
Skale diagnostyczne
- Kwestionariusz Morleya
- Test Samooceny
- Skala HeinemannaUrology 2003
Badanie przedmiotowe i andrologiczne
ocena budowy ciała, kondycji fizycznej
tętno na kończynach dolnych
ocena występowania żylaków powrózka nasiennego, przepuklin
ocena reakcji neurologicznych
(odruch opuszkowo - jamisty, czucie w okolicy
okołoodbytniczej, napięcie mięśnia zwieracza odbytu)
Urology 2003
Ocena zaburzeń seksualnych PADAM - badanie andrologiczne
Badanie narządów płciowych:
prawidłowość anatomiczna członka
kształt, wielkości, konsystencji jąder
ocena gruczołu krokowego
Urology 2003
Badania dodatkowe
Badania hormonalne (FSH, LH, testosteron, T/LH, DHEA, DHEA-S, GH lub IGF-1, SHBG, PRL) Swoisty antygen sterczowy (PSA) Badania dopplerowskie przepływu krwi w prąciu Arteriografia, kawernozografia Pełne monitorowanie nocnych wzwodów
Urology 2003
Leczenie objawów zespołu PADAM
Testosteron
Drogi podania:
doustna domięśniowa (długo- i krótkodziałające)
przezskórna (plastry i żele na ok. worka mosznowego)
DHEA (25 – 50 mg na dobę )
SARM - modulatory receptorów androgennych
Urology 2003
Terapia testosteronem2,5 lub 5 mg na dobę
początkowo po 3 miesiącach, następnie - co 6 mies.
Monitorowanie:
badanie per rectumPSAHematokrytprofil lipidowy
Urology 2003
Terapia testosteronem –
przeciwwskazania rak gruczołu krokowego
łagodny przerost gruczołu krokowego
nowotwór sutka
choroby układu sercowo-naczyniowego i oddechowego
obturacyjne choroby płuc, nadwaga
(wystąpienie bezdechu sennego, ginekomastia)
Urology 2003
Leczenie zaburzeń erekcji
w PADAMMetody farmakologiczne:
Apomorfina
Selektywne inhibitory fosfodiesterazy 5 – (PDE 5-I)
Leki uspokajające i przeciwdepresyjne
Testosteron
Bromokryptyna
Urology 2003
stymulacja receptorów dopaminergicznych w podwzgórzu, śródmózgowiu i rdzeniu kręgowym
podjęzykowo – 2 mg, 3 mg
czas działania od 20 min do 2 godz.
przeciwwskazania – świeży zawał, niewydolność mięśnia sercowego, hipotonia
niska skuteczność, dużo DN, rzadko stosowananiska skuteczność, dużo DN, rzadko stosowana
Apomorfina - agonista receptorów
dopaminergicznych
Urology 2003
Inhibitory PDE 5
Generacja I Generacja II Generacja
Nazwa
Postać
Czas działania
Sildenafil (Viagra)
Vardenafil(Levitra)
Tadalafil (Cialis)
10 mg, 20 mg5, 10, 20 mg25, 50, 100 mg
24 godz.4 godz. 4-5 godz.
Urology 2003
Komórka endotelium
Relaksacja mięsni
gładkich i wzwód
NO
Komórka mięśniowa
Nerw jamisty
Pobudzenie płciowe
K +
Ca2+
cGMP
GTP PDE5PDE5
5'GMP
Spadek Ca2+
Tadalafil
Inhibitory PDE 5 – mechanizm działania
L-ArgininaO2
cGMP - kinaza białkowa
CG
Inhibitory PDE 5 - przeciwwskazania
przyjmowanie azotanów w każdej postaci przebyty zawał mięśnia serca (< 90dni) niestabilna choroba wieńcowa napady bólu dławicowego podczas aktywności seksualnej niewydolność krążenia (II wg NYHA) niewyrównane zaburzenia rytmu serca, niewyrównane nadciśnienie tętnicze niedociśnienie tętnicze (< 90/50 mmHg) przebyty udar mózgu (< 6 miesięcy)
Leczenie niefarmakologiczne
Metody fizyczne prostaglandynowe iniekcje do ciał jamistych
(PGE1 – Alprostadil)
Metody chirurgiczne
Psychoterapia
metody treningowe
psychoterapia indywidualna
partnerska, grupowa
metody treningoweUrology 2003
„Kiedy kobieta jest stara?
Kiedy czuje się staro...”
Lew-Starowicz, 2003