Vigilância Ativa em Câncer de Próstata
Hamilton de Campos Zampolli M.D. Ph.D. Doutor em Ciências pela FM USP
Chefe da Divisão de Urologia – Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho São Paulo - SP
Zampolli H.C.
Câncer de Próstata
Alta prevalência + Comportamento Heterogêneo
•Necrópsias: 60-70% de idosos que morrem por outras causas tem CaP histológico (1)
•Prevalência de Gleason > 7 : 10 a 15% (1).
(1) Zlotta AR, Egawa S, Pushkar D, et al. Prevalence of prostate cancer on autopsy: cross-sectional study on
unscreened Caucasian and Asian men. J Natl Cancer Inst 2013 Jul;105(14):1050-8
(2) Klotz L. Active surveillance for prostate cancer: trials and tribulations. World J Urol 2008Sep;26(5):437-42.
CaP será diagnosticado em 15-20% dos homens
apenas 3% morrerão de CaP
Estadio Clínico T1c: 40-50% de casos novos (2)
Rastreamento com PSA INCIDÊNCIA CaP
Tumores pequenos, localizados, bem diferenciados (3)
•Parte destes homens não se beneficiariam de tratamentos definitivos (4),
•Mortalidade CaP localizado
T1/T2 - Gleason > 7 - SEM TRATAMENTO: 7 % em 15 anos (5)
(3)Roobol MJ, Kranse R, Bangma CH, et al; ERSPC Rotterdam Study Group Screening for prostate cancer: results of the Rotterdam section of the European
randomized study of screening for prostate cancer. Eur Urol 2013 Oct;64(4):530-9.
(4)Hayes JH, Ollendorf DA, Pearson SD, et al. Observation versus initial treatment for men with localized, low-risk prostate cancer: a cost-effectiveness analysis.
Ann Intern Med 2013 Jun;158(12):853-60.
(5) Albertsen, P.C. Observational studies and the natural history of screen-detected prostate cancer. Curr Opin Urol, 2015. 25: 232.
DIFERENCIAR TUMORES INDOLENTES X AGRESSIVOS
• SOBRETRATAMENTO DE DOENÇA INDOLENTE
• TRATAMENTO SUB-ÓTIMO DE DOENÇAS AGRESSIVAS
2 estratégias: Vigilância Ativa e Conduta Expectante
45% com CaP detectados por rastreamento seriam
canditados à tratamentos conservadores (6).
(6) Godtman RA, Holmberg E, Khatami A, et al. Outcome following active surveillance of men with screen-detected prostate cancer. Results from the Göteborg
randomised population-based prostate cancer screening trial. Eur Urol 2013 Jan;63(1):101-7
Vigilância Ativa x Conduta Expectante
Albertsen, P.C. Observational studies and the natural history of screen-detected prostate cancer. Curr Opin Urol, 2015. 25: 232.
EAU Guidelines 2015
Vigilância Ativa - OBJETIVOS
• MOMENTO IDEAL para o TRATAMENTO DEFINITIVO
• MONITORAMENTO
• Tratamento definitivo:
Presença de variáveis pré-definidas indicativas de doença com maior potencial de agressividade
META: Tratamento curativo no momento ideal
Vigilância Ativa
1- EVIDÊNCIAS ?
2- QUEM SERIAM OS CANDIDATOS ?
3- COMO DEVEM SER MONITORADOS ?
4- QUAL O MOMENTO DE INDICAR TRATAMENTO RADICAL?
5- O QUE FALTA ?
Vigilância Ativa - EVIDÊNCIAS
Parâmetros clínicos e anátomo patológicos pré operatórios
Rastreamento - EC T1c
Prostatectomia radical
Comparação achados AP final
16% insignificantes
PSA ; Densidade de PSA ; AP da biópsia
10% mínimos
Vigilância Ativa – CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Vigilância Ativa - EVIDÊNCIAS
Vigilância Ativa - EVIDÊNCIAS
Dados combinados das 7 series (2015) 15 anos
4000 pacientes
Sobrevida Global : 93%
Sobrevida Câncer Específica: 99,7%
1/3 Reclassificados : Tratamento definitivo
Laurence Klotz, Danny Vesprini, Perakaa Sethukavalan, Vibhuti Jethava, Liying Zhang, Suneil Jain, Toshihiro Yamamoto, Alexandre
Mamedov, and Andrew Loblaw. Long-Term Follow-Up of a Large Active Surveillance Cohort of Patients With Prostate Cancer ; J Clin Oncol.
2015 Jan 20;33(3):272-7. doi: 10.1200/JCO.2014.55.1192. Epub 2014 Dec 15.
N: 993 idade mediana 67,8 anos
Em 16 anos de follow up:
94,3% Sobrevida câncer especifica
85% Sobrevida Global
55% seguem em Vigilância
2,8% metástases (28 pacientes - 26: Gleason > 7)
1,5% mortalidade por Cap = Tratamento radical inicial
•
Risk classification subgroups: D’Amico; NCCN Low, intermediate, and high-risk groups
Primary Gleason pattern; percentage of positive biopsy cores, and number of intermediate-risk factors (NCCN): independent predictors of outcome for localized PCa
Stratifying intermediate-risk PCa into favorable and unfavorable categories
Definition of favorable versus unfavorable intermediate-risk prostate cancer
a single NCCN IRF, Gleason ≤3 + 4 = 7, and <50% of biopsy cores containing cancer.
Stage T2b or T2c, Gleason score of 7, OR (PSA) of 10–20
Metástases
a
distância
Sobrevida
livre
recorrência
bioquímica
Sobrevida
Câncer
Específica
Recorrência
Local
Vigilância Ativa – CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
• CLINICAMENTE CONFINADO – cT1 – cT2a/b
• GLEASON < 7
• PSA < 10-15 ng/mL
•BAIXO VOLUME - Até 2 ou 3/12 fragmentos +; Até 50% + no fragmento
•Densidade de PSA < 0,15 ng/ml (5)
• BAIXO OU MUITO BAIXO RISCO
• CASOS SELECIONADOS RISCO INTERMEDIÁRIO (NCCNxEAU)
• RNM multiparamétrica: (6) padronização: score PIRADS (7)
(5)M.H. Umbehr, E.A. Platz, S.B. Peskoe, et al. Serum prostate-specific antigen (PSA) concentration is positively associated with rate of disease
reclassification on subsequent active surveillance prostate biopsy in men with low PSA density. BJU Int. 2014;113:561-567
(6)Schoots, I.G., et al. Magnetic resonance imaging in active surveillance of prostate cancer: a systematic review. Eur Urol, 2015. 67: 627..
(7) Roethke MC1, Kuru TH, Schultze S, et al. Evaluation of the ESUR PI-RADS scoring system for multiparametric MRI of the prostate with targeted MR/TRUS
fusion-guided biopsy at 3.0 Tesla. Eur Radiol 2014 Feb;24(2):344-52.
Vigilância Ativa
EXCLUSÃO :
Carcinoma ductal predominante;
Diferenciação sarcomatóide,
Carcinoma de pequenas células;
Extensão extra-prostática ou invasão linfovascular na biópsia
Favorable vs Unfavorable Intermediate-Risk Prostate Cancer: A Review of the New Classification
System and Its Impact on Treatment Recommendations
Review Article [1] | March 15, 2016 | Oncology Journal [2], Prostate Cancer [3]
By Nicholas A. Serrano, MD [4] and Mitchell S. Anscher, MD, FACR, FACRO, FASTRO [5]
Vigilância Ativa – COMO MONITORAR
• TOQUE RETAL
• PSA
• RNM*
• BIÓPSIAS ****
Risco de encontrar Grau 4 subestimado na biópsia inicial (8;9;10;11)
Biópsias repetidas: podem comprometer preservação neuro-
vascular (12) ; complicações infecciosas
Vigilância Ativa - Monitoramento
Solicitação do paciente – Ansiedade (5 -18%),
Tratamento radical pode piorar QoL
Velocidade de PSA > 0,75 ng/ml/ano ??
PSA doubling time (PSADT) with < 2 e < 4 anos
Progressão de Gleason para > 7 em biópsias sistemáticas ou maior
número de cilindros envolvidos
Vigilância Ativa – QUANDO INDICAR TRATAMENTO RADICAL
(13) Wilt TJ, Brawer MK, Jones KM, et al. Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer.
N Engl J Med 2012 Jul;367(3):203-13.
Objective
To compare adverse pathologic
outcomes in men with favorable-risk
prostate cancer who underwent
delayed prostatectomy after
surveillance (DPAS) to those who
elected immediate prostatectomy (IRP).
Vigilância Ativa - DÚVIDAS
Ausência de estudos randomizados controlados.
• Estudo radomizado fase III - UK ProtecT trial (ClinicalTrials.gov identifier: NCT02044172): Vigilância ativa X tratamento local radical.
• Estudo multicêntrico EUA: Vigilância ativa X Tratamento imediato (aberto em 2006 – Resultados para 2025)
(14)Johansson JE, Andrén O, Andersson SO, et al. Natural history of early, localized prostate cancer. JAMA 2004 Jun;291(22):2713-19.
Vigilância Ativa
RECOMENDAÇÕES PARA VIGILÂNCIA ATIVA - EAU NE GR
DISCUTIR CIRURGIA E RXT COMO OPÇÕES DE TRATAMENTO IMEDIATO OFERECER COMO OPÇÃO: CaP com baixo risco de progressão: > 10 anos expectativa de vida; EC T1/T2a,b; PSA ≤ 10; Gleason ≤ 6; Densidade de PSA<,15 ng/ml ≤ 2 cilindros + (em 12 fragmentos) ≤ 50% por cilindro
4 2A
A A
Seguimento: Toque; PSA; Biópsias - Periodicidade ??; RNM 2A A
Progressão na biópsia: tratamento Radical 2A A
EAU GUIDELINES 2015
Vigilância Ativa
Qol: melhor que em tratamento radical (15;16;17)
APENAS PARA PACIENTES COM CaP BAIXO RISCO: SELEÇÃO CRITERIOSA
FALTAM MONITORES/MARCADORES DE MAIOR ACURÁCIA PARA DEFINIR AGRESSIVIDADE.
Vigilância Ativa - Marcadores biológicos
PCA3
transmembrane protease, serine 2 - ETS-related gene (TMPRSS2-ERG) fusion
proPSA
[-2]pro-PSA (p2PSA)
Prostate Health Index
phi = [-2]pro-PSA / PSA livre * sqrt total PSA
Vigilância Ativa
Vigilância Ativa
Vigilância Ativa
NCCN GUIDELINE 2016 : TESTES MOLECULARES
• ONCOTYPE DX PROSTATE
• DECIPHER
• ProMark
• PROLARIS
Oncotype DX prostate Assinatura genética – 17 genes Genomic prostate score
Vigilância Ativa
OBRIGADO
Hamilton de Campos Zampolli
Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho
São Paulo – SP